創(chuàng)傷早期評估和處理

1、創(chuàng)傷早期評估和處理創(chuàng)傷患者的早期評估包括 初次評估 與 二次評估一、初次評估是指采取A、B、C、D、E法則的評估。依次對氣 道（A）、呼吸（E）、循環(huán)（C ）、殘疾（D）、環(huán)境控 制（E）進(jìn) 行的快速評估，在這過程中如發(fā)現(xiàn)危及生命的情 況應(yīng)立即復(fù)蘇，復(fù)蘇與評估同時進(jìn)行。1、氣道通暢與頸椎保護(hù)（A irway maintenance with cervical spine protection ） 對創(chuàng)傷患者的初步評估首 先應(yīng)評估氣道是否安全。創(chuàng)傷早期氣道梗阻的原因一般包括 誤吸、吸入外來異物、以及頜面部與氣管軟骨骨折。如果病人 能夠進(jìn)行語言交流，那氣道不可能立即有危險，但在后續(xù)的評 估過程中仍

2、需反復(fù)關(guān)注氣道是否持續(xù)通暢。此外，患者因顱腦 外傷等原因造成意識水平改變而致格拉斯哥昏迷評分（GCS） 8時也通常認(rèn)為氣道是不安全的。如評估發(fā)現(xiàn)氣道不安全， 般開始時可以暫時采用仰頭提須法或雙手托頜法開放氣道, 然后進(jìn)行氣管插管等確定性氣道開放措施在氣道評估與處理時，應(yīng)盡可能的保護(hù)頸椎，應(yīng)避免頭 頸部過伸、過屈或夸張的左右轉(zhuǎn)動等頸椎過度運動，應(yīng)時刻 警惕創(chuàng)傷后頸椎損傷的可能性。鈍性多系統(tǒng)創(chuàng)傷尤其是伴有 意識改變或鎖骨以上平面損傷時更應(yīng)警惕頸椎損傷的可能 性，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有陽性發(fā)現(xiàn)也不能排除存在頸椎損 傷。因此在傷后，應(yīng)常規(guī)對患者頸椎實施頸托保護(hù)。而頸 椎損傷確定性評估，如頸椎X線或頸椎CT

3、檢查可以在直 接或潛在危及生命的因素被解除后進(jìn)行。如果頸椎損傷明確 診斷前因操作需要暫時移除頸托(如氣管插管等)，那在整 個操作過程中應(yīng)手法保護(hù)穩(wěn)定患者頸椎。在評估的最初階段就必須識別氣道的不安全因素并及時維持氣道通暢，同樣也要努力識別潛在的、有可能惡化 的氣道問題。因此在整個治療過程中頻繁地反復(fù)檢查氣道 必須而且尤為重要的。2、呼吸：通氣與氧合(Breathing : vent訂ation and oxygenation )呼吸道通暢并不能保證患者獲得足夠的 通氣，還需要有足夠的氣體交換能力才能實現(xiàn)充足的氧合和 最大化的排出二氧化碳。因此需要對肺、胸壁以及膈肌的功 能進(jìn)行快速的檢查和評估。此

4、時需要使用脈搏氧飽和度儀動 態(tài)監(jiān)測血 紅蛋白氧飽和度，當(dāng)存在通氣和氧合問題時，應(yīng)對患者頸胸 部進(jìn)行體格檢查：充分暴露患者的頸部和胸部，評估頸靜脈 擴(kuò)張性、氣管位置、以及胸壁活動；聽診雙肺呼吸音情況； 視診和觸診檢查可發(fā)現(xiàn)引起通氣不足的胸壁損傷情況；胸部 叩診也可發(fā)現(xiàn)異常，但嘈雜的環(huán)境可影響叩診的準(zhǔn)確性，因 此叩診結(jié)果并不可信。初次評估時應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)張力性氣胸、連枷胸伴肺挫 傷、大量血胸及開放性氣胸等這些可嚴(yán)重影響通氣功能的危 險情況，并立即采取相應(yīng)的處理措施。一些輕度的氣胸或血 胸、單純肋骨骨折、單純的肺挫傷等對通氣功能影響相對較 小的情況，可以在二次評估時得以明確。3、循環(huán)：控制出血(Circ

5、ulation withhemorrhage control )血容量不足、心輸出量下降及大量出血均可造成休 克。對于創(chuàng)傷患者來說，早期出現(xiàn)休克的首要原因為失血性 休克，所以一旦排除張力性氣胸或心包填塞，休克原因必須 首先考慮為出血引起的低血容量，發(fā)現(xiàn)并制止出血是評估與 處理的關(guān)鍵。此時，有必要對患者的血流動力學(xué)進(jìn)行快速而 準(zhǔn)確的評估。臨床上，應(yīng)在數(shù)秒內(nèi)通過意識水平、皮膚色澤、脈 搏、血壓等指標(biāo)判斷休克狀態(tài)。如大量失血，循環(huán)血量減 少，大腦灌注可能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致意識水平的改變。皮膚顏 色的改變，如面色灰暗、皮膚蒼白也可作為低血容量的信 號。股動脈或頸動脈脈搏出現(xiàn)細(xì)脈且脈速也是低血容量的典 型表

6、現(xiàn)，但脈率正常不代表血容量正常，而脈搏不規(guī)則提示 可能存在心功能不全，出現(xiàn)脈搏消失如并非因局部因素引起 則需 要立即啟動復(fù)蘇以恢復(fù)有效血容量和心輸出量。血壓正 常不 代表沒有休克，脈搏一般先于血壓出現(xiàn)變化。4、殘疾：神經(jīng)功能評估（Di sab訂ity ）ABC評估結(jié)束后則是對神經(jīng)功能做快速的評估，可根據(jù)患者的意識水平、瞳孔大小與反應(yīng)、神經(jīng)定位、脊髓損 傷平面進(jìn)行綜合判斷。GCS評分是判斷意識水平快速簡便的 方法，必須熟練掌握。意識水平下降提示顱內(nèi)氧合或灌注下降，或者可能是由 顱內(nèi)損傷直接導(dǎo)致的。因此當(dāng)患者意識出現(xiàn)改變時，首先應(yīng) 立即對患者的氧合、通氣、灌注狀態(tài)進(jìn)行重復(fù)評估，并排除 低血糖、飲酒

7、、麻醉劑等其他引起意識改變的因素。然而， 一旦排除這些因素，應(yīng)考慮患者意識改變是由于腦組織直接 受到損傷導(dǎo)致的原發(fā)性腦損傷所引起，進(jìn)而在二次評估中明 確病因。此時提供充足的氧合與灌注以避免二次腦損傷是初 步評估階段復(fù)蘇的主要措施之一。5、暴露與環(huán)境控制（Exposure andenvironmental control )評估時原則上需將患者完全暴露，需除去患者衣物 并給予翻身以便于做完整的檢查與評估。評估過程中及完成 后 都需要注意保護(hù)患者體溫，預(yù)防低體溫的發(fā)生?？梢圆扇?加溫靜脈輸液、提高室溫、加蓋被服、甚至主動升溫等措 施。在這過程中不能將醫(yī)務(wù)人員對于環(huán)境溫度的舒適度作為 衡量患者體溫保

8、護(hù)需求的標(biāo)準(zhǔn)。二、初次評估階段的復(fù)蘇在初次評估階段, 及時有效的復(fù)蘇及處理致命性損傷是最大化提高患者存活率 的關(guān)鍵。復(fù)蘇也是遵循ABC的順序并與評估同時進(jìn)行。1. 氣道當(dāng)存在潛在的氣道損傷時，就要予以氣道保護(hù)。 最初的臨時干預(yù)同采用仰頭提頻法或雙手托頜法。如果患者 無意識且無嘔吐反射，可以暫時建立口咽氣道。當(dāng)懷疑患者 失去維持安全氣道能力的任何情況，如機(jī)械性因素、通氣問 題或意識障礙等，均需及時進(jìn)行氣管插管。如果存在插管禁 忌或不能完成插管時應(yīng)采取手術(shù)方式建立人工氣道。2. 呼吸：通氣、氧合所有患者均應(yīng)給氧治療，若沒有插管可經(jīng)面罩給 氧以實現(xiàn)最佳的氧合狀態(tài)。此時需要使用經(jīng)皮脈搏氧飽和度 儀動態(tài)

9、監(jiān)測血氧飽和度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸、連枷胸 伴肺挫傷、大量血胸、及開放性氣胸等這些危險情況時，應(yīng)及時采取有效措施，如發(fā)現(xiàn)或懷疑張力性氣胸時的及時胸腔 減壓措施。3. 循環(huán)：控制出血糾正失血性休克最關(guān)鍵的措施是控制出血，而判 斷出血部位是控制出血的首要任務(wù)。出血可分為顯性出血和 隱性出血。顯性出血在初步評估過程中就需要進(jìn)行控制，快速的體 表顯性出血可直接壓迫傷口止血，如肢體大量出血時可采用 止血帶，但僅當(dāng)在宜接壓迫止血無效時才使用，因為止血帶 止血可能會造成遠(yuǎn)端肢體的缺血性損傷。隱性的內(nèi)在出血主要來源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔 以及長骨，這些部位的出血可以通過體格檢查以及影像學(xué)評 估（如胸片

10、、骨盆片、FAST超聲）進(jìn)行識別，也可通過胃 管和導(dǎo)尿管幫助判斷。處理方式可包括胸腔減壓、骨盆包 扎、夾板固定、介入栓塞、手術(shù)止血等。雖然充分的容量復(fù)蘇并不能取代確定性的止血，但 規(guī)范的液體復(fù)蘇也同樣重要，至少需要開放兩路大孔徑靜脈 通路進(jìn)行輸液，首選上肢外周靜脈通路。其他途徑靜脈通路的開放與否則取決于醫(yī)師靜脈穿刺的水平。靜脈穿刺后應(yīng)該 抽血做血型鑒定、交叉配血試驗、血液學(xué)檢查（包括育齡期婦女的妊娠試驗）,同時還應(yīng)獲得動脈血氣分析和乳酸水平以評估有無休克及其嚴(yán)重程度。容量復(fù)蘇通常使用晶體液,早期成人初始采用2L的等滲晶體液進(jìn)行復(fù)蘇。如果對晶 體液復(fù)蘇無反應(yīng)則應(yīng)進(jìn)行輸血。在整個復(fù)蘇過程中要關(guān)注預(yù)

11、 防低體溫的發(fā)生。1、初步評估與復(fù)蘇階段的輔助檢查1-心由臨護(hù)對于所有的創(chuàng)傷患者都是很重要的。 心臟節(jié)律異常如不能解釋的心動過速、心房顫動、室性早搏 以及ST段改變均可提示鈍性心肌損傷。無脈性電活動可提 示為心臟填塞，張力性氣胸，深度低體溫。當(dāng)出現(xiàn)心動過 緩、差異性傳導(dǎo)及早搏時應(yīng)懷疑存在缺氧和低灌注的可能。2. 留置導(dǎo)尿管和胃管：留置導(dǎo)尿管以便收集尿液標(biāo) 本做尿常規(guī)分析，同時尿量是評估患者容量狀態(tài)及反映腎臟注的敏感指標(biāo)。當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)尿道口出血、會陰瘀斑、前列腺觸診不清時應(yīng)懷疑有尿道損傷，此時應(yīng)禁忌經(jīng)尿道直接插 導(dǎo) 尿管，而需行逆行性尿道造影檢查確認(rèn)尿道的完整。如插 導(dǎo) 尿管困難時（尿道狹窄或前列

12、腺肥大）應(yīng)避免盲目硬插， 應(yīng)盡早請泌尿科醫(yī)師會診。胃管有助于降低胃的擴(kuò)張，有助 于 減少誤吸風(fēng)險，也有助于創(chuàng)傷后上消化道出血的評估。但 粘稠的胃內(nèi)容物不容易經(jīng)胃管流出，而且插胃管過程中也可 引發(fā)嘔吐，故胃腸減壓不能完全避免誤吸可能。如確診或懷 疑 篩骨板骨折，胃管應(yīng)經(jīng)口腔插入，防止誤插入顱內(nèi)（此時 任何鼻咽插管都是具有一定的危險性）。3. 胸片和骨盆片：可以提供有助于鈍性傷患者休克原 因的信息。胸片可以顯示需要立即處理的潛在致命性損傷； 骨 盆片可以顯示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可 能性。這些檢查應(yīng)在整合有X光機(jī)的復(fù)蘇單元或者使用移式 X光機(jī)在床邊完成，不應(yīng)中斷復(fù)蘇過程。4. FAS

13、T超聲：可快速發(fā)現(xiàn)胸腹腔和心包積血，但 這取決于醫(yī)師的技能水平及其臨床經(jīng)驗。然而，一旦發(fā)現(xiàn)上 述 部位的積血則可能就提示了休克原因的線索。二、二次評估二次評估包括通過向患者、患者家屬或院前救治者詢問 了解患者的病史及受傷機(jī)制。對患者既往病史進(jìn)行回顧以及 通過仔細(xì)查體和輔助檢查發(fā)現(xiàn)全身各個主要系統(tǒng)的尚未被發(fā) 現(xiàn)的損傷，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的檢查確診和處理。 1.病史采集創(chuàng)傷患者的病史詢問可以通過AMPLE法則采集： 過敏史(Allergies)、 當(dāng)前所服用的藥物(M edications)、 過去疾病史/妊娠史(Past訂lness/Pregnancy) 最后進(jìn)食時間(Last meal)與

14、受傷有關(guān)的事故/環(huán)境(Events/Environment related to the injury)。2. 各部位和系統(tǒng)詳細(xì)的體格檢查及相應(yīng)處理頭與頜面部的評估與處理視診、觸診檢查整個頭面部有無撕裂傷、挫傷、骨折、熱損傷；重新評估瞳孔；重新評估意識水平和GCS評分；評估有無眼出血、穿透性 損傷、視敏度變化、晶狀體脫位、隱形眼鏡；檢查顱神經(jīng)功 能；檢查耳、鼻有無漏液(腦脊液漏)；檢查口腔有無出 血、腦脊液漏、軟組織撕裂、牙齒松動。處理重點：保持通暢氣道，保證充足的通氣與氧合;控制出血；避免腦二次損傷；摘除隱形眼鏡。(2)頸部與頸椎的評估與處理視診檢查頸部有無頓性與穿透性損傷、氣管移位、使用輔

15、助呼吸肌呼吸；觸診有無壓痛、畸形、腫脹、皮下氣腫、氣 管移位、脈搏不均勻；聽診頸動脈有無雜音。處理重點：保持頸部中線位置固定，保護(hù)頸椎。(3) 胸部的評估與處理視診檢查前、狽1、后胸有無鈍性與穿透性損傷，有無使用輔助 呼吸肌呼吸，檢查兩側(cè)呼吸動度；觸診胸壁檢查有無鈍性與穿透性 損傷、皮下氣腫、壓痛、捻發(fā)音；叩診檢查有無 過清音或濁音。聽 診兩側(cè)前、后胸壁呼吸音及心音；處理重點：必要時行針刺胸腔減壓或閉式胸腔引流；正確處置 開放性胸部傷口；必要時行心包穿刺術(shù)或送手術(shù)室進(jìn)行 手術(shù)。(4) 腹部的評估與處理視診腹部有無鈍性與穿透性損傷，有無內(nèi)出血；觸診檢查有無 壓痛、肌緊張、明確的反跳痛、妊娠子宮。

16、叩診有無移 動性濁音； 聽診有無腸鳴音；處理重點：必要時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)探查。(5) 會陰部與陰道的評估評估會陰部有無挫傷、血腫、撕 裂、尿道出血；對可疑 直腸損傷者，評估有無直腸出血、肛門括約 肌張力、腸壁完整性、直腸有無骨折碎片、前列腺解剖學(xué)位置；對 可疑陰道損傷者，評估陰道內(nèi)有無出血、陰道撕裂。處理重點：需行肛門指檢及陰道檢查。(6)肌肉骨骼系統(tǒng)的評估與處理視診上下肢有無鈍性與穿透性損傷，包括挫傷、撕裂、畸形；觸診上下肢有無壓痛、骨擦感、 活動異常、肢體感覺；觸診所有外周脈搏，檢查脈搏有無消失、是 否左右均等；評估有無骨盆骨折及相關(guān)的出血；視診、觸診胸腰椎 有無鈍性與穿透性損傷，包括挫傷

17、、撕裂、壓痛、畸形、神經(jīng)體 征。處理要點：對肢體骨折和損傷進(jìn)行夾板固定或重新調(diào)整夾板；維 持胸腰椎制動；懷疑或確認(rèn)骨盆骨折采用骨盆帶或骨 盆外固定支架 對骨盆進(jìn)行暫時性固定，以降低骨盆容量并控 制出血；破傷風(fēng)預(yù)防 注射；關(guān)注骨筋膜室綜合癥的可能；肢體需行完整的神經(jīng)血管檢 查。(7)神經(jīng)系統(tǒng)的評估與處理重新評估瞳孔與意識水平；確定GCS評分；評估上下肢運動與感覺功能；觀察神經(jīng)定位體征。處理要點：保證充足的通氣與氧合；維持患者充分制動。3. 二次評估階段的輔助檢查評估可出現(xiàn)的異評估項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查項目常情況意識水平頭部損傷嚴(yán)重性GCS評分8分：重度腦損傷；9-12分：中度腦損傷；13-15

18、分：輕CT掃描瞳孔腦損傷類型眼部損傷大小、形 狀、反應(yīng)性占位效應(yīng)、彌 漫性腦損傷、 眼損傷CT掃描頭部頭皮損傷頭顱損傷撕裂、顱骨骨折、觸診凹陷頭皮撕裂、凹陷性顱骨骨折、顱骨骨折CT掃描評估 項目可出現(xiàn)的異常情況評估項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查頜面部頜面 軟組織損軟組織損傷、CT掃描、傷、骨損傷、畸形、咬合 面部骨折X線神經(jīng)損傷、牙齒/口腔損不正、捻發(fā)”傷頸部咽喉損傷、頸椎損傷、視診、診、咽喉畸形、皮下氣腫、血腫、血管損傷、聽診雜音、頸闊肌食道損傷、穿透傷、頸椎神經(jīng)功能障疼痛、壓痛胸部胸壁損傷、皮下氣腫、視診、診、擦傷、畸形、矛盾運動/胸壁氣胸/血胸、聽診壓痛、捻發(fā)音、支氣管損呼吸音減弱、傷、肺挫傷、心音低鈍、縱胸主動脈破膈爆裂聲頸椎X線或CT掃描、血管造影、雙功能多普勒超聲檢查、食管鏡、咽喉鏡胸片、CT掃描、血管造影、支氣管鏡檢查、經(jīng)食道超聲檢查、胸腔引流、心包穿評估可出現(xiàn)的異 項目 常情況評估項目臨床可能發(fā)現(xiàn)輔助檢查裂腹壁疼痛/壓痛、診斷性器官灌洗腹部 腹部損傷、腹視診、觸 內(nèi)損傷、腹膜診、聽診、腹膜刺激征、內(nèi)臟/超聲、CT掃后損傷穿透傷路損傷、腹膜外器官描、開腹手術(shù)、對比增強(qiáng)X線/造影骨盆泌尿生殖道損觸診恥骨泌尿生殖道損傷骨盆X線、泌傷、骨盆骨折聯(lián)合增（血尿）、骨盆骨尿生殖系增強(qiáng)掃寬、骨盆扌田、尿