住院病人病情評(píng)估表

1、Xxx醫(yī)院 住院病人病情評(píng)估表 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 般 資 料 姓名性別年齡職業(yè)民族 初步診斷入院時(shí)間 入院方式：步行輪椅平車背入第次入院 病史米集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師 進(jìn)修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基 本 情 況 評(píng) 估 病情簡(jiǎn)介： 過敏藥物或食物：無有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個(gè)人特殊嗜好：無 有： 家庭遺傳及傳染病史：無有： 大小便：正常 異常： 意識(shí)狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它 自主能力：正常全癱截癱偏癱其它 體格檢杳：TPRBP體重 陽(yáng)性體征：無 有： 重要輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無有： 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 心腦血管：無 有：

2、呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其它：無 有： 其 /、 它 不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項(xiàng)： 診療計(jì)劃： 評(píng)估等級(jí)：一般病重病危處置結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級(jí)：特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 收集資料時(shí)間：提供資料者簽名 評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名 科室: 病 情 變 化 時(shí) 評(píng) 估 Xxx醫(yī)院 住院病人再評(píng)估表 床號(hào)： 姓名： 性別 年齡： 住院號(hào)： 由普通病例轉(zhuǎn)變成危重病例：否 是 原因： 患者目前情況： 意識(shí)狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 體格檢杳：T P R BP 體重 陽(yáng)性體征：無 有：

3、重要的輔助檢查： 無 有： 特殊的陰性體征： 無 有： 原因 觀察病情：及時(shí) 危急值處理：及時(shí) 調(diào)整治療方案：正確 上級(jí)醫(yī)師查看病人：及時(shí) 執(zhí)行醫(yī)囑：及時(shí)不及時(shí)原因 輸血：及時(shí)不及時(shí)原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 不及時(shí) 不正確 不及時(shí) 原因 理由_ 原因 不及時(shí) 不及時(shí) 不及時(shí)原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳沒有溝通無法溝通其它 對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否 原因 會(huì)診：否 是會(huì)診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)院 評(píng)估等級(jí): 護(hù)理等級(jí): 一般病重病危 特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 評(píng)估醫(yī)師簽名 評(píng)估時(shí)間 出院時(shí)患者情況: 意識(shí)狀態(tài) 自主能力 體格檢查 陽(yáng)性體征 清楚 正常 T 無 主治醫(yī)師簽名 科主任簽名 嗜睡 全癱 R 有： 煩躁 截癱 BP 昏迷 偏癱 其它 其它 _ 體重 特殊的陰性體征：無 有： 出院時(shí)療效判斷：痊愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院 死亡 其它 出院后的隨