口腔知識根尖周炎

1、第十一章根尖周病第一節(jié)概述一、概念【根尖周炎】（periapical periodontitis ）發(fā)生于根尖周部牙骨質(zhì)、牙周膜、牙槽骨的炎癥性疾 病，多繼發(fā)于牙髓疾病。（細(xì)菌經(jīng)根尖孔擴(kuò)散至牙槽骨、牙骨質(zhì)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頜骨骨髓炎）（可有根尖周發(fā)展為骨膜下、黏膜下病變，最終形成痿道）二、病因和發(fā)病機(jī)制：細(xì)菌、物理、化學(xué)、免疫性等致炎因素，感染為最主要的原因（厭氧 菌）,途徑包括：1經(jīng)感染的根管；2. 通過牙周組織和臨近的根尖周感染擴(kuò)展蔓延；3血源性感染。第二節(jié)急性根尖周炎：常見為慢性根尖周炎的急性發(fā)作、臨床表現(xiàn)：漿液性到化膿性，范圍小到大，病情輕到重炎癥反應(yīng)疼痛表現(xiàn)早期血管擴(kuò)張、漿液滲出、組 織

2、水腫輕微，咬緊可緩解發(fā)展持續(xù)性鈍痛、咀嚼痛患牙浮出感、早接觸加重滲出增加，水腫加重加重，不隨溫度變化， 可準(zhǔn)確定位，自發(fā)性、 持續(xù)性、搏動(dòng)性膿腫穿破 牙槽骨膿液聚積于致密的骨膜下咼峰，極度痛苦患牙松動(dòng)浮起，全身反 應(yīng)（發(fā)熱，白細(xì)胞增多， 淋巴結(jié)腫大、疼痛）穿破骨膜黏膜下、皮下膿腫（最終 可形成痿道）立即緩解黏膜皮膚紅腫，捫之有 波動(dòng)感蜂窩織炎皮下中性粒細(xì)胞彌漫浸潤加劇彌漫性紅腫、張口受限1. 患牙表現(xiàn)：深齲或變色，失去光澤，對叩診極度敏感。2. X線：根尖周間隙變寬，根尖周硬骨板不清晰不明顯（若為慢性炎癥急性發(fā)作則可見牙槽 骨、牙骨質(zhì)破壞的投射區(qū)）。二、病理變化1. 急性漿液性根尖周炎：血管擴(kuò)

3、張、漿液滲出、組織水腫，少量中性粒細(xì)胞游出血管。2. 膿腫形成：血管持續(xù)充血，大量中性粒細(xì)胞游出血管，聚集在牙周膜中形成膿腫（膿腫周 圍可見慢性炎細(xì)胞）；中性粒細(xì)胞可在吞噬細(xì)菌同時(shí)釋放溶酶體酶使牙周膜壞死形成大膿腫。3. 急性化膿性根尖周炎，又稱急性牙槽膿腫（ acute alveolar abscesS）:炎癥繼續(xù)發(fā)展，蔓延 到牙槽骨形成局限性牙槽突骨髓炎。4. 結(jié)局：膿腫從組織結(jié)構(gòu)薄弱處突破引流，常見途徑有：（1 ）通過骨髓腔到達(dá)外骨板，穿破骨密質(zhì)到達(dá)骨膜下形成骨膜下膿腫，最后穿破黏膜、皮膚排膿，突破口常位于唇頰側(cè)牙齦；（2）通過根尖孔、管粗大的牙的齲洞排出；（3） 經(jīng)深牙周袋（嚴(yán)重牙周炎

4、患者）。第三節(jié) 慢性根尖周炎：以增生為主，破壞與修復(fù)反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行一、根尖周肉芽腫【根尖周肉芽腫】（periapical granuloma ）根尖周牙周膜受根管內(nèi)病原體慢性刺激，表現(xiàn)出的以增生為主的慢性炎癥，肉芽組織形成，根尖周正常組織結(jié)構(gòu)破壞，肉芽組織取代正常根尖周組織。（一）臨床表現(xiàn)1患牙：多有較深齲壞，牙冠變色失去光澤；2患者：多無自覺癥狀，常表現(xiàn)為咀嚼乏力不適，偶有疼痛；3. X線：病變輕者可見根尖周牙周間隙變寬，較重者可見根尖區(qū)界限清楚的的圓形透射影。（二）病理變化1早期：血管擴(kuò)張，組織水腫，毛細(xì)血管成纖維細(xì)胞增生，慢性炎細(xì)胞浸潤，病變范圍小， 局限于牙周膜內(nèi)；2發(fā)展：炎癥范圍擴(kuò)大，

5、根尖周正常組織結(jié)構(gòu)破壞，代之以炎性肉芽組織（其纖維組織增生 可限制炎癥向周圍擴(kuò)展，為機(jī)體的一種防御反應(yīng)）。3炎性肉芽組織結(jié)構(gòu)：（1 ）正常結(jié)構(gòu)：成纖維細(xì)胞、新生毛細(xì)血管、T淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞（產(chǎn) IgG、IgE ）、巨噬細(xì)胞；（2）特殊結(jié)構(gòu)：灶性分布的泡沫細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶裂隙（周圍可有巨細(xì)胞反應(yīng)）；偶可見增生呈網(wǎng)狀的上皮團(tuán)或上皮條索，其來源可為：Malassez上皮剩余；經(jīng)痿道口長入的口腔黏膜上皮或皮膚；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。（三）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸1炎癥反應(yīng)變化：增多、激活減少、暫停抵抗力增強(qiáng)病原刺激弱肉芽組織纖維成分、抑制性 T淋巴細(xì)胞炎細(xì)胞浸潤、輔助性T淋巴細(xì)胞骨質(zhì)修復(fù)；成骨細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞

6、骨質(zhì)吸收抵抗力增弱 病原刺激強(qiáng)肉芽組織炎細(xì)胞浸潤、輔助性T淋巴細(xì)胞骨質(zhì)吸收、破壞；破骨細(xì)胞2病變轉(zhuǎn)歸：（1 ）根尖周肉芽腫體積增大，中央營養(yǎng)不足可發(fā)生壞死，形成膿腫，可向急性轉(zhuǎn)化為急性 牙槽膿腫（B淋巴細(xì)胞浸潤為主），亦可經(jīng)引流遷延為慢性根尖周膿腫（T淋巴細(xì)胞為主）；（2）可轉(zhuǎn)變?yōu)楦庵苣夷[，鏡下特點(diǎn)為由纖維囊壁和上皮襯里，內(nèi)涵液體（不是膿液） 增上上皮團(tuán)中央壞死液化，滲透壓增高吸引周圍的組織液形成囊腫； 增生上皮被覆膿腔，炎癥緩解后形成囊腫； 增上的上皮包裹的肉芽組織發(fā)生退變或壞死形成囊腫。（3）【致密性骨炎】（condensing osteitis）對于抵抗力強(qiáng)的患者，輕微低毒刺激下，炎癥

7、緩解，肉芽組織中的纖維成分增多，病變范圍小，可發(fā)生牙槽骨的重新沉積；新生的牙槽骨骨小梁粗密，骨密度大，髓腔小且其中纖維組織增生、散在慢性炎細(xì)胞浸潤（X線下可見局灶性阻射影，與正常骨界限不清）二、慢性根尖周膿腫【慢性根尖周膿腫】（chronic periapical abscess）又稱慢性牙槽膿腫 （chronic alveolar abscess）, 多由急性牙槽膿腫自行穿破引流或治療不徹底遷延而來，部分可由根尖肉芽腫發(fā)展而來。（一）臨床表現(xiàn)1. 患牙：有輕叩痛，伴有齲壞，牙冠變色，死髓；多有疼痛史和反復(fù)腫脹史。2. 患者：多無自覺癥狀，可有咀嚼不適和咀嚼痛；多有牙髓炎病史。3. 黏膜：患牙相對應(yīng)的齦黏膜或皮膚上可見紅色肉芽狀瘺口，有膿液流出。（二）病理變化1. 根尖周牙周膜內(nèi)膿腫形成：中央為膿液（壞死液化組織和膿細(xì)胞），周圍為炎性肉芽組織（中性粒、漿、淋巴、巨噬、新生毛細(xì)血管） ，外部包繞纖維