姚宏司長(zhǎng)講稿—醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前課件

1、姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前1 醫(yī)療保障體系的建設(shè) 和當(dāng)前的任務(wù) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前2 提綱提綱 o 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展 o 醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與任務(wù) o 當(dāng)前工作中幾個(gè)問題探討 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前3 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 改革與發(fā)展 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前4 醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個(gè)階段醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個(gè)階段 o計(jì)劃體制時(shí)期：公費(fèi)、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療 o建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的醫(yī)保體系 n 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和改革（1994、1998） n 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)（2003） n 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（2007） n

2、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度探索與發(fā)展（2003、2005） n 多層次醫(yī)療保障體系探索 n 全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)法（2011） o統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度，全民醫(yī)療保障新階段 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前5 多層次醫(yī)療保障體系框架多層次醫(yī)療保障體系框架 職工 基本 醫(yī)療 保險(xiǎn) 城鎮(zhèn) 居民 基本 醫(yī)療 保險(xiǎn) 新型 農(nóng)村 合作 醫(yī)療 城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系 公務(wù)員 補(bǔ)助 商業(yè) 保險(xiǎn) 企業(yè)補(bǔ)充 保險(xiǎn) 特殊 人群 基 本 醫(yī) 療 保 障 體 系 多層次醫(yī)療保障體系 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前6 醫(yī)療保險(xiǎn)改革的原則醫(yī)療保險(xiǎn)改革的原則 o 制度設(shè)計(jì) n 廣覆蓋（全） n ?；荆ǖ退剑?n 多層次

3、n 可持續(xù) o 制度推進(jìn) n 制度從無到有 n 覆蓋從小到大 n 水平從低到高 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前7 全民醫(yī)保新階段全民醫(yī)保新階段 任務(wù)：以人為本任務(wù)：以人為本 注重公平注重公平 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前8 三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介 p 職工醫(yī)保職工醫(yī)保 覆蓋人員： 職工 (企事業(yè)單位 靈活就業(yè) 農(nóng)民工等） 資金來源： 企業(yè)（7.4%）和個(gè)人繳費(fèi)（2%） 待 遇： 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶 住院待遇 起付線 共付比例 最高支付限額 門診待遇 個(gè)人帳戶 門診大病 補(bǔ)充保障： 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助企業(yè)或（和）個(gè)人繳費(fèi) 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5%以內(nèi)稅前列支 公

4、務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前9 三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介 p 居民醫(yī)保居民醫(yī)保 覆蓋人員：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口 資金來源：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼（普補(bǔ)和特補(bǔ)） 待 遇：住院、門診大病和門診統(tǒng)籌（不設(shè)個(gè)人帳戶 ） 補(bǔ)充保障： 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) p 新農(nóng)合新農(nóng)合 覆蓋人員：農(nóng)村人口 資金來源：家庭繳費(fèi)、集體扶持和政府資助 待遇和補(bǔ)充保障 選擇參保靈活就業(yè)人員，農(nóng)民工 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前10 三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介 o 統(tǒng)籌層次統(tǒng)籌層次 宜市則市，宜縣則縣 市級(jí)統(tǒng)籌、省級(jí)統(tǒng)籌 o 醫(yī)療服務(wù)管理醫(yī)療服務(wù)管理 三個(gè)目錄 兩定

5、 一個(gè)結(jié)算辦法 支付制度改革醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管 o 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)參保登記 個(gè)人權(quán)益記錄 待遇支付 直接結(jié)算社?？?o 經(jīng)辦隊(duì)伍經(jīng)辦隊(duì)伍經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 服務(wù)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前11 基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋 2012年 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前12 居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財(cái)政補(bǔ)助 各級(jí)政府加大對(duì)醫(yī)保投入力度 逐步提高保障水平逐步提高保障水平 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前13 逐步提高保障水平逐步提高保障水平 p住院支付比例住院支付比例 職工醫(yī)保：2011年政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例77 居民醫(yī)保: 2011年底政策范圍內(nèi)基金支付

6、比例70% p封頂線封頂線 職工醫(yī)保：1998年職工年平均工資（7479元）的倍 2011年職工年平均工資（42452元）的6倍 居民醫(yī)保: 2011年人均可支配收入（21810元）的6倍 p門診待遇門診待遇普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前14 醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與任務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)與任務(wù) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前15 社會(huì)保險(xiǎn)的管理職能和任務(wù)社會(huì)保險(xiǎn)的管理職能和任務(wù) 法人 自然人 政策 記錄 組織 參保 醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 籌集 資金 基金 管理 購(gòu)買 服務(wù) 銀行 職職 能能 形成 基金 社會(huì)經(jīng) 濟(jì)發(fā)展 承受 能力 個(gè)人 政府 統(tǒng)籌 層次 使用 范圍 調(diào)劑 基金安

7、全 保值增值 任任 務(wù)務(wù) 宏觀調(diào)控促進(jìn)發(fā)展 化解風(fēng)險(xiǎn)維護(hù)穩(wěn)定 企業(yè) 組織 參保 醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 籌集 資金 基金 管理 購(gòu)買 服務(wù) 銀行 職職 能能 形成 基金 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前16 各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) o覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn)的分類社會(huì)保險(xiǎn)的分類: :全民保險(xiǎn)和雇主責(zé)任保險(xiǎn) o公平性公平性 o社會(huì)化服務(wù)中購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求社會(huì)化服務(wù)中購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求 通過向醫(yī)療服務(wù)體系購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參 保人的社會(huì)化服務(wù) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前17 適應(yīng)醫(yī)療

8、保險(xiǎn)覆蓋全民的要求適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的要求 o制度安排 o全民參保登記制度 n自愿參保和強(qiáng)制登記 n行政責(zé)任 n管理服務(wù)建設(shè)（長(zhǎng)春案例） o掃清死角，深化改革 面向單位面向單位面向個(gè)人面向個(gè)人 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前18 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性 o繳費(fèi)的公平性（身體健康狀況不作為基礎(chǔ)） o待遇的公平性（機(jī)會(huì)公平） o不同疾病公平和非歧視性 o公平性和基金使用效益 o公平性和多層次需求的解決方案 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前19 醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù) 參保人員參保人員 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 醫(yī)醫(yī) 院院 參保繳

9、費(fèi)參保繳費(fèi) 就就 醫(yī)醫(yī) 審核醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量審核醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量, 按協(xié)議付費(fèi)按協(xié)議付費(fèi) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前20 醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買 參保人服務(wù)：參保人服務(wù)： 化解風(fēng)險(xiǎn) 直接結(jié)算 定點(diǎn)服務(wù) 轉(zhuǎn)診服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)管理：醫(yī)療服務(wù)管理： 協(xié)議管理 標(biāo)準(zhǔn)管理 質(zhì)量管理 支付制度 支付制度：支付制度： 自付政策 支付標(biāo)準(zhǔn) 支付方式 相應(yīng)監(jiān)管 （行政） 醫(yī)保基金醫(yī)?；?（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)） 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前21 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的特點(diǎn) 購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的特殊要求 代表參保人購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)：打破醫(yī)療信息不對(duì)稱 和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的關(guān)系（定點(diǎn)和

10、談判） 醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算管理結(jié)算管理改革重點(diǎn)和支點(diǎn) 機(jī)制機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和談判機(jī)制（風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和談判機(jī)制（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)） 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前22 什么是什么是“基本醫(yī)療基本醫(yī)療” o “?；尽笔巧鐣?huì)保險(xiǎn)的基本原則 o “基本醫(yī)療”以收定支，“可湯下面” 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前23 新形勢(shì)、新任務(wù)新形勢(shì)、新任務(wù) 幾個(gè)重點(diǎn)問題幾個(gè)重點(diǎn)問題 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前24 醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù) p 社會(huì)轉(zhuǎn)型期，利益群體多元化（公平性） p 經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，城鎮(zhèn)化、就業(yè)方式多樣化（流動(dòng)性） p 醫(yī)療費(fèi)用上漲：老齡化加速、醫(yī)

11、療技術(shù)進(jìn)步、保障度提高 （可持續(xù)性） p 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)（提高質(zhì)量；基礎(chǔ)作用） 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前25 醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)和新任務(wù) p 制度更加健全制度更加健全 應(yīng)保盡保，公平銜接，多層次保障體系完善協(xié)調(diào) p 保障更加有力保障更加有力 與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，待遇平衡和調(diào)節(jié)機(jī)制 p 服務(wù)更加完善服務(wù)更加完善 參保方便，結(jié)算便捷，轉(zhuǎn)移順暢 p 資源利用更加有效資源利用更加有效 監(jiān)管，付費(fèi)機(jī)制，衛(wèi)生資源配置，利益調(diào)節(jié) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前26 關(guān)于醫(yī)保關(guān)于醫(yī)?！疤岣哔|(zhì)量提高質(zhì)量” o醫(yī)改醫(yī)改“十二五十二五”規(guī)劃：三個(gè)轉(zhuǎn)變規(guī)劃：

12、三個(gè)轉(zhuǎn)變 o 基本醫(yī)保由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量 o 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革由創(chuàng)新機(jī)制轉(zhuǎn)向鞏固完善 o 公立醫(yī)院改革由局部試點(diǎn)轉(zhuǎn)向全面推進(jìn) o醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量：醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量： n政策統(tǒng)籌：公平性；流動(dòng)性；可持續(xù)性 n管理醫(yī)療服務(wù)的管理；適應(yīng)醫(yī)改要求 n服務(wù)全民登記和便捷服務(wù) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前27 關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系 o問題的提出：公平性；浪費(fèi)；適應(yīng)流動(dòng)性 o各地的探索：6個(gè)省級(jí)行政區(qū)，40多個(gè)大中城市，160多個(gè)縣 o形成的共識(shí)： n統(tǒng)一管理，勢(shì)在必行 n中央決策，統(tǒng)籌安排 n制度整合，居民先行 n一制多檔，自由選擇 o 誰(shuí)來管？怎么整合 姚宏司

13、長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前28 門診統(tǒng)籌門診統(tǒng)籌 o 必要性：各項(xiàng)改革交匯點(diǎn) o 主要思路： n ?；荆杭最愃幤?；一般診療費(fèi)；基層必須適宜技術(shù) n 強(qiáng)基層：依托社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診 n 建機(jī)制：改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)管理辦法按人頭付費(fèi) 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前29 關(guān)于市級(jí)統(tǒng)籌關(guān)于市級(jí)統(tǒng)籌 o 為什么：大數(shù)法則；公平待遇；提高服務(wù)水平 o 市級(jí)統(tǒng)籌的核心任務(wù)： n基金預(yù)算：市級(jí)收支預(yù)算管理制度 n風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑：基金可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑 n待遇公平：統(tǒng)一待遇水平 n直接結(jié)算：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算 n分級(jí)管理：明確市、區(qū)（縣）分級(jí)管理責(zé)任 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)前30 關(guān)于支付制度改革關(guān)于支付制度改革 o醫(yī)療保險(xiǎn)核心任務(wù)和難點(diǎn) o黨中央、國(guó)務(wù)院的要求 中發(fā)20096號(hào)：強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，完 善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、 總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的約束機(jī)制。 o積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革（人社部發(fā)201122號(hào)） o人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保 險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見（人社部發(fā)201270號(hào)） 姚宏司長(zhǎng)講稿醫(yī)療保障體系的建設(shè)與當(dāng)