原創(chuàng)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的探討

1、【中圖分類號(hào)】r473.71【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】16723783(2011)08008602 中國(guó)論文網(wǎng) 【摘要】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失。再次妊娠或口服雌激素避孕藥時(shí)常會(huì)復(fù)發(fā)。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病率0.8%-12%有明顯地域和種族差異，以智利和瑞典發(fā)病率最高。 【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽汁淤積 瘙癢 黃疸 血清膽酸 1 病因 肝內(nèi)膽汁淤積癥（icp）的病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)可能與高女性激素（雌激素）水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。 1

2、、1 雌激素與icp:妊娠期胎盤合成雌激素，致使孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅度提高，而且實(shí)驗(yàn)室研究提示雌激素可使nakatp酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜流動(dòng)行降低，使膽汁流出受阻；同時(shí)，雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述綜合作用導(dǎo)致icp的發(fā)生。流行病學(xué)資料提示，icp多發(fā)生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠icp發(fā)病率是單胎妊娠的5-6倍；icp僅發(fā)生在孕期，產(chǎn)后迅速消失；應(yīng)用避孕藥的婦女發(fā)生膽汁淤積的表現(xiàn)與icp的臨床癥狀相似等，都支持上述觀點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)一步證明icp孕婦血中雌激素與正常妊娠一樣平行增加，而且雌孕激素的合成是正常的，這說(shuō)

3、明雌激素不是icp致病的唯一因素，可能是雌激素代謝異常及妊娠期肝臟對(duì)生理性增高的雌激素敏感性過高引起。 1、2 遺傳與環(huán)境因素:遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母親或姐妹中有icp病史的婦女中，icp發(fā)生率明顯增加，符合孟德爾優(yōu)勢(shì)遺傳規(guī)律。而流行病學(xué)研究提示，冬季高于夏季，并且有明顯的種族和地域的差異，包括瑞典、智利等高發(fā)病率國(guó)家。從而表明icp的發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素有一定的關(guān)系。? 2 病理變化 2、1 肝臟:肝臟結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)，可見膽汁淤積及膽栓形成。電鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2、2 胎盤:滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間

4、隙縮小，絨毛膜板及羊膜有膽鹽沉積。? 3 臨床表現(xiàn) icp孕婦因母體脂溶性維生素k吸收減少，肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。由于母血中膽汁酸含量過高引起子宮平滑肌收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎盤病理改變使胎盤功能低下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率明顯升高；此外，還可引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。icp孕婦的典型癥狀和體征有： 3、1 瘙癢:皮膚瘙癢為首發(fā)癥狀，約80患者30周以后出現(xiàn)，個(gè)別出現(xiàn)較早。一般始于手掌、腳掌，逐漸延及小腿、大腿、上肢、胸前及腹部，甚至發(fā)展到顏面瘙癢，表現(xiàn)程度不一，日間輕，夜間加重，甚至全身瘙癢，無(wú)法入睡，分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)

5、日內(nèi)瘙癢癥狀消失。 3、2 黃疸 :20-50患者在瘙癢發(fā)生后數(shù)日或數(shù)周內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸，部分病例與瘙癢同時(shí)發(fā)生。黃疸程度一般較輕，或僅有鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩數(shù)日后消失。icp孕婦有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后關(guān)系密切，有黃疸者的新生兒窒息和圍生兒死亡率顯著增加。 3、3 其他癥狀和體征 :瘙癢嚴(yán)重時(shí)可失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見抓痕。少部分患者可伴有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。臨床可無(wú)急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)軟，可有輕微壓痛。? 4 診斷 4、1 臨床表現(xiàn) 孕晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸等不適， 4、2 實(shí)驗(yàn)室檢查 4、2、1 血清膽酸測(cè)定:icp患者血清膽酸較正

6、?？稍黾?0-100倍，并可持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5-8周可恢復(fù)正常。因血清膽酸升高是icp最特異的指征，并且與預(yù)后關(guān)系密切，其水平越高，則病情越重。因此，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。 4、2、2 肝功能測(cè)定: 多數(shù)患者門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ast）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt）表現(xiàn)為輕至中度升高，高于正常值2-10倍。icp患者的alt較ast更為敏感。合并黃疸者，血清膽紅素輕、中度升高，一般不超過85.5umol/l，其中50以上為直接膽紅素。 4、3 無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)（nst）檢查及胎兒生物物理評(píng)分法:將基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)icp胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。? 5 治

7、療措施 積極對(duì)癥處理，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，改善妊娠結(jié)局。 5、1 一般護(hù)理:保持病室安靜、舒適，溫濕度適宜，床鋪整潔。指導(dǎo)孕婦選擇寬松，舒適、透氣性及吸水性良好的純棉內(nèi)衣褲襪，并保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免搔抓加重瘙癢和皮膚損傷，可壓、拍局部以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過熱的水洗浴，勿使用肥皂擦洗。有計(jì)劃安排好護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)孕婦睡眠的影響。如因瘙癢嚴(yán)重而影響睡眠時(shí)，可給予抗組織胺類或鎮(zhèn)靜、安眠類藥物，并觀察其療效。同時(shí)指導(dǎo)孕婦飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物及蛋白含量高的食物，多食水果和蔬菜，補(bǔ)充各種維生素及微量元素。 5、2 加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 5、2、1 增加產(chǎn)前檢查的次數(shù)，

8、定期測(cè)定孕婦血中膽酸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，動(dòng)態(tài)地了解病情變化。因icp孕婦常并發(fā)突然胎死宮內(nèi)，目前主張?jiān)?4w后每周行nst檢查，并將基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)icp胎兒宮內(nèi)窘迫的指標(biāo)。結(jié)合胎動(dòng)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分法，用以早期發(fā)現(xiàn)隱性胎兒宮內(nèi)窘迫。 5、2、2 對(duì)于在32周內(nèi)發(fā)病的icp患者，伴有黃疸，妊娠高血壓疾病或雙胎妊娠或既往有死胎、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者，應(yīng)立即住院監(jiān)護(hù)，每日吸氧2次，每次30-60分鐘。適當(dāng)增加休息時(shí)間，取左側(cè)臥位，改善胎盤循環(huán)。同時(shí)給予高滲葡萄糖，維生素和能量合劑，既達(dá)到保肝作用又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性，從而改善妊娠結(jié)局。 5、2、3 出現(xiàn)黃疸的孕婦，胎齡達(dá)36

9、周；無(wú)黃疸而妊娠足月或胎兒肺成熟者；胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠，降低圍生兒病死率。因陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，以剖宮產(chǎn)為宜，以減少母兒并發(fā)癥。于分娩前補(bǔ)充維生素k1，防止產(chǎn)后出血。 5、2、4 在分娩期和產(chǎn)后，由于icp產(chǎn)婦維生素k的吸收量較少，所以應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程；胎兒娩出后積極給孕婦注射止血藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。 5、3藥物治療:藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍生兒預(yù)后，減輕膽汁淤積。臨床上常用藥物有： 5、3、1 腺苷蛋氨酸：治療icp的首選藥物。該藥可通過甲基化對(duì)雌激素代謝物起滅活作用，刺激膜磷脂生成，調(diào)節(jié)nakatp酶的活性，增加膜通透性，防止雌激素升高所引起的膽汁淤積

10、，可保護(hù)雌激素敏感者的肝臟，臨床中可改善icp的癥狀，延緩病情進(jìn)一步的發(fā)展。用量為每日5002000mg,靜滴，連用2周后改為口服。 5、3、2 熊去氧膽酸：該藥可抑制腸道對(duì)疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境從而延長(zhǎng)胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均有明顯改善。用量15mg/kgd分3次口服，共20日，間隔2周。再用20日 5、3、3 地塞米松： 該藥可誘導(dǎo)酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生減輕膽汁淤積；能促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失，用量每日12mg連用1周，在后3日內(nèi)應(yīng)逐漸減量至停藥，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生。 5、3、4 苯巴比妥：該藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素p450從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀；可增加新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此臨產(chǎn)前不宜應(yīng)用。用量每次0.03g，每日3次，連用2-3周。 5、4 心理支持:孕婦常應(yīng)瘙癢影響休息而心情煩躁，擔(dān)心胎兒及新生兒預(yù)后而焦慮。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心傾聽孕婦的敘述和提問，評(píng)估瘙癢程度及睡眠質(zhì)量，詳細(xì)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)提供其所需的信息，幫助孕婦及家