胸腰段后凸畸形

1、胸腰段后凸畸形陳仲強(qiáng) 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科 100083 胸腰段后凸畸形的病因主要有先天性脊柱畸形、胸腰段脊柱骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、 sche uermanns 病、老年性脊柱后凸、脊柱結(jié)核椎體破壞、椎體腫瘤等。 胸腰段后凸畸形常出現(xiàn)局部不穩(wěn)定，脊柱支撐功能喪失，從而引發(fā)腰痛。后凸的椎體、 骨折時(shí)突入椎管的骨塊、局部纖維瘢痕甚至肥厚的韌帶可對(duì)脊髓產(chǎn)生直接壓迫，同時(shí)后凸畸 形狀態(tài)下脊髓受到的牽張，以及局部不穩(wěn)定引起的動(dòng)態(tài)刺激均可導(dǎo)致脊髓損害。 此外，后凸畸形尚可繼發(fā)腰椎過度前凸，椎體前移等病理變化，并可引發(fā)下腰痛。研究 發(fā)現(xiàn)胸腰段后凸畸形可引發(fā)腰椎各節(jié)段前凸增大，畸形組與正常對(duì)照組分別為 65.6

2、 和 33.7 ，其中上腰椎前凸更為顯著；椎體滑移的例次亦顯著多于正常對(duì)照組；患者中一半出現(xiàn)下 腰痛。 winter rb. 等報(bào)道，在先天性后凸下方的代償性前凸區(qū)域經(jīng)常發(fā)生下腰痛。 因此，掌握不同病因所致畸形的特點(diǎn)，以及正確的診治原則，對(duì)胸腰段后凸畸形的治療 至關(guān)重要。 一、 先天性脊柱后凸 1 、分類 包括型 - 椎體形成缺陷（半椎體）、型 - 椎體分隔不全，以及型 - 椎體形成缺陷合 并分隔不全。型多見于胸椎及胸腰段，型多見于胸腰段。 2 、自然病程 型患者自然發(fā)展過程險(xiǎn)惡，絕大部分將持續(xù)進(jìn)展，據(jù) robert b winter 報(bào)道，約 95% 。 在發(fā)育緩慢期（ 3 10 歲），畸形

3、進(jìn)展不易發(fā)覺，而在青春期進(jìn)展迅速，亦是截癱的好發(fā)時(shí) 期。 3 、治療 目前，尚無成功的非手術(shù)治療方法，牽引的危險(xiǎn)性較大，現(xiàn)已棄用。因此，先天性脊柱 后凸需手術(shù)治療。手術(shù)方案有兩種：單純后路融合術(shù)及前后路聯(lián)合融合術(shù)。后路融合術(shù)適應(yīng) 癥：一是早期（ 5 歲以下）發(fā)現(xiàn)的 i 型畸形，仰臥側(cè)位片畸形小于 50 者；二是 5 歲以下型 畸形無需矯形，僅為阻止其進(jìn)展者。對(duì)于型患者，術(shù)后需矯形石膏而非支具外固定。前后 路聯(lián)合融合術(shù)，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矯形內(nèi)固定，若年幼不適于 內(nèi)固定，可行矯形石膏外固定。如存在脊髓壓迫，前路松解時(shí)需充分減壓。 二、強(qiáng)直性脊柱炎 1 、手術(shù)適應(yīng)癥 強(qiáng)直性

4、脊柱炎是一種慢性炎癥性疾病，與 hla-b27 有關(guān)。此病診斷并不困難。大部分患 者不需外科治療。手術(shù)適應(yīng)癥是相對(duì)的，有些脊柱屈曲固定畸形的患者需手術(shù)矯形，目的主 要是解決不能向前直視的問題。國外有學(xué)者認(rèn)為胸、腰后凸大于 70 ，整個(gè)脊柱后凸大于 55 ，腰椎后凸大于 15 ，需要手術(shù)矯形。于畸形的主要平面行截骨可顯著矯正畸形，但對(duì)脊 柱本身而言，即使胸椎或頸椎有過度的后凸，仍首選腰椎矯正，一般情況均能充分矯正畸形 。 2 、手術(shù)方法 后路截骨分單節(jié)段截骨和多節(jié)段截骨。單節(jié)段截骨建議采用經(jīng)椎弓根閉合截骨術(shù)，并于 截骨水平上下 2-3 個(gè)節(jié)段行椎弓根固定。后路閉合截骨矯形，在矯正后凸的同時(shí)使脊柱

5、短縮 ，避免神經(jīng)的牽拉損傷，特別是對(duì)于嚴(yán)重大動(dòng)脈硬化、腹部瘢痕或不能耐受前路手術(shù)者，可 減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。閉合截骨矯形截骨面的接觸面較大，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性。單節(jié)段截骨適于 大多數(shù)患者，但其缺點(diǎn)是矯正角度相對(duì)有限。若單節(jié)段截骨矯正的角度不足，可增加截骨節(jié) 段。 多節(jié)段截骨矯形可產(chǎn)生較圓滑的前凸，這比單節(jié)段截骨優(yōu)越，并更接近生理狀態(tài)，而且 術(shù)中神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)小。此法是后路經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨，通常需截骨 5 個(gè)節(jié)段。故其創(chuàng)傷較單節(jié)段 大；如節(jié)段松解不夠，截骨矯形的作用常常只發(fā)生在 1-2 個(gè)節(jié)段。 3 、術(shù)前注意事項(xiàng) 對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎術(shù)前患者，應(yīng)充分評(píng)估其全身狀況，特別是胸廓擴(kuò)張受限程度及肺功 能。此類患者常

6、合并骨質(zhì)疏松，了解骨密度能對(duì)手術(shù)內(nèi)固定的可行性提供參考。另外，對(duì)于 同時(shí)合并有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮者，要先矯正髖關(guān)節(jié)，以免脊柱后凸改善后使髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮進(jìn) 一步加重。 三、 scheuermanns 病 1 、 病因 此病即青少年脊柱圓背畸形。其發(fā)病原因尚不確定，男性多見，有家族性發(fā)病傾向。一 般認(rèn)為與椎體的環(huán)行骨骺壞死有關(guān)。但有研究發(fā)現(xiàn)此骨骺與脊柱生長無關(guān)，不影響椎體的垂 直生長，而且有患者在骨骺未出現(xiàn)前發(fā)?。?10 歲內(nèi)）。有學(xué)者認(rèn)為與后凸椎體間的椎間盤向 前突出有關(guān)，還有學(xué)者認(rèn)為此病與姿勢(shì)不良有關(guān)。 2 、診斷 本病的主要診斷依據(jù)為， 青少年在胸椎中至少有 3 個(gè)相鄰椎體有楔形變。 soren

7、sen 的放 射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸椎中至少有 3 個(gè)相鄰椎體有 5 或 5 以上的楔形變，常伴有椎間隙變窄和 s chmorl 結(jié)節(jié)。 90% 的患者有椎體前后徑增大。此病最常見的后凸位于胸椎，后凸頂點(diǎn)在中胸 段。尚有胸、腰椎后凸，頂點(diǎn)位于胸腰段?；颊叱霈F(xiàn)后凸畸形的同時(shí)，可出現(xiàn)背痛，一般在 停止生長后疼痛消失。若后凸加重并繼發(fā)腰椎前凸加大，亦可出現(xiàn)下腰痛。本病與姿勢(shì)性后 凸畸形較易鑒別。前者在影像學(xué)上無椎體的楔形變，脊柱過伸位側(cè)位片無結(jié)構(gòu)性后凸畸形。 3 、自然病程 本病確切的自然病程目前尚不清楚。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)青少年患者生長期不經(jīng)治療可發(fā)展為進(jìn) 行性結(jié)構(gòu)性后凸。如果骨骼成熟后最終后凸小于 75 ，除

8、背痛外不會(huì)有長期不適，且背痛常 較輕，一般不會(huì)致殘。未治療者中極少數(shù)繼發(fā)嚴(yán)重畸形，甚至出現(xiàn)神經(jīng)損害。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)成 人畸形嚴(yán)重者，未經(jīng)治療的后凸可呈進(jìn)行性加重。 4 、治療 脊柱后凸進(jìn)展緩慢（小于 50 ）的青少年僅需定期拍片檢查，直至骨骼發(fā)育成熟。單獨(dú) 姿勢(shì)鍛煉對(duì)本病無長期矯正作用，但與支具治療結(jié)合可使脊柱柔韌，矯正腰椎過度前凸，增 強(qiáng)脊柱的伸肌。對(duì)于腰椎 scheuermanns 病者應(yīng)避免提重物，經(jīng)鍛煉癥狀可在 3 6 個(gè)月內(nèi)緩 解，無需其他治療。 支具治療。在骨骼發(fā)育成熟前進(jìn)行支具治療，幾乎都可以得到滿意的效果。對(duì)后凸頂點(diǎn) 在中胸椎者效果最好。支具治療中應(yīng)輔以姿勢(shì)練習(xí)，支具治療至少應(yīng)堅(jiān)持

9、至骨骼成熟后 2 年 。雖然支具早期療效明顯，但隨治療進(jìn)行，會(huì)有 15% 30% 的療效會(huì)喪失。 手術(shù)治療。只有在青少年支具治療無法控制后凸加重時(shí)才考慮手術(shù)。包括非常僵硬的大 于 80 的后凸畸形而骨骼尚未發(fā)育成熟；成人后凸大于 75 并造成持久功能障礙性疼痛，經(jīng) 至少 6 個(gè)月保守治療無效者；要求外形美觀者。手術(shù)方式分單純后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。國 外經(jīng)驗(yàn)為，當(dāng)骨骼未成熟，前柱仍可生長，且過伸側(cè)位片上后凸可矯正至小于 50 ，可行后 路手術(shù)。以緩解疼痛為主要目的的老年患者，可行單純后路手術(shù)。為了長期療效，國外大多 數(shù)學(xué)者提倡前后路聯(lián)合手術(shù)。前路松解，椎間植骨，后路切除關(guān)節(jié)突，矯形、內(nèi)固定。對(duì)于

10、 胸腰段后凸型患者，固定節(jié)段的選擇為后凸兩端終末椎上下個(gè) 1-2 個(gè)椎體。術(shù)后并發(fā)癥主要 為固定的交界處出現(xiàn)后凸，與固定的節(jié)段不足有關(guān)。 四、創(chuàng)傷性胸腰段后凸畸形 隨著近年來交通事故的增加，胸腰段骨折病例明顯增多。創(chuàng)傷所致后凸畸形已成為臨床 常見的病因。胸腰段穩(wěn)定型的新鮮骨折可保守治療，不穩(wěn)定型可根據(jù)情況選擇前路、后路、 前后路聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行矯形穩(wěn)定。臨床上較難處理的是陳舊骨折所致的后凸畸形。我科對(duì) 62 例 陳舊胸腰椎骨折總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，胸腰段骨折引起后凸畸形的原因主要是臨床對(duì)脊柱創(chuàng)傷早期治 療不當(dāng)，如不穩(wěn)定骨折未手術(shù)治療、術(shù)式選擇錯(cuò)誤、固定節(jié)段不夠或錯(cuò)誤、內(nèi)固定器械選擇 錯(cuò)誤及內(nèi)固定失敗等。因此

11、，掌握胸腰段骨折正確的治療原則，并合理運(yùn)用手術(shù)技術(shù)和手術(shù) 器械，對(duì)治療至關(guān)重要，可有效的避免日后出現(xiàn)胸腰段后凸畸形。對(duì)陳舊胸腰段后凸畸形是 否選擇手術(shù)，選擇何種手術(shù)方式，后凸畸形是否需要矯正等問題均是臨床上常面臨的問題。 國外學(xué)者對(duì) 48 例創(chuàng)傷性后凸畸形回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 94% 患者有疼痛等神經(jīng)癥狀， 46% 后凸 畸形有進(jìn)展， 36% 存在不穩(wěn)定并與疼痛及神經(jīng)癥狀密切相關(guān)， 27% 神經(jīng)損害加重，手術(shù)矯正畸 形 26% ， 98% 患者術(shù)后疼痛消失或顯著緩解。 截骨矯形的適應(yīng)證為陳舊骨折伴有僵硬性角狀后凸畸形，需要矯正的后凸畸形角度尚沒 有明確界定，多數(shù)認(rèn)為大于 20 的后凸畸形應(yīng)該矯正。

12、 手術(shù)術(shù)式主要包括單純后方截骨矯形、前后路松解截骨矯形內(nèi)固定以及單純前路松解矯 形。（ 1 ）單純后方截骨的優(yōu)點(diǎn)：一個(gè)手術(shù)入路；截骨面閉合，穩(wěn)定，有利融合。缺點(diǎn)：脊 髓周圍操作多，再次手術(shù)瘢痕的影響大、增加損傷風(fēng)險(xiǎn)；截骨程度受到一定限制（脊髓短縮 、堆積）。（ 2 ）前后路聯(lián)合截骨的優(yōu)點(diǎn)：脊柱松解滿意，而且簡單；可顯著矯正不同程度 的后凸畸形；有效松弛脊髓，但不會(huì)出現(xiàn)明顯的堆積、皺折；減少脊髓周圍的手術(shù)操作，相 對(duì)安全。缺點(diǎn)：如前后同時(shí)固定，需 2-3 個(gè)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間可能延長；如僅后方固定，局部 穩(wěn)定性稍差，植骨融合可能受到影響；治療費(fèi)用增加。 關(guān)于椎體截骨術(shù)可矯正的后凸畸形， heinig

13、 認(rèn)為在 t12 ，適合矯正短節(jié)段 40 50 的 后凸畸形， gertzbein 等則認(rèn)為截骨矯形應(yīng)限制在 30 40 ，否則脊髓過度短縮、扭曲、 堆積。 wu ss 認(rèn)為后方截骨矯形最大可矯正 60 。 kawahara 認(rèn)為后方閉合、前方張開截骨最 大可矯正 61 ，超過 40 50 后凸畸形也適合此方法。 我們總結(jié)分析了截骨矯形術(shù)治療 28 例陳舊胸腰椎骨折繼發(fā)后凸畸形的效果。后凸畸形 co bb 角平均 42.4 （ 20 82 ），均有神經(jīng)損害，其中 21 例曾進(jìn)行過單純椎板減壓手術(shù)或附 加各種器械的固定。手術(shù)方法有三種：前方椎體間隙松解植骨 + 后方經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨矯形固定 1 3

14、例；后方經(jīng)椎間隙截骨、切除突入椎管內(nèi)的骨塊及椎間盤，使用器械閉合截骨面 12 例；前 方松解、椎體間撐開、植骨、固定 3 例。全部患者后凸畸形矯正率平均為 88.2% （ 37.4 42 .4 ）。我們認(rèn)為： 20 的角狀后凸畸形應(yīng)截骨矯正；前后方聯(lián)合截骨適合多種畸形的矯 正，特別是后凸 40 ；后路截骨矯形固定適用于角度較小（小于 40 ）的后凸畸形，單純 后凸畸形 40 的可采用經(jīng)椎弓根椎體截骨，后凸畸形 40 合并椎管內(nèi)突出物的可采用經(jīng) 關(guān)節(jié)突椎體間隙截骨。 通過相關(guān)病例總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)截骨矯形可以恢復(fù)脊柱生理曲度，有效減小腰椎過度前凸 及椎體滑移傾向，并能有效緩解腰痛，獲得穩(wěn)固的遠(yuǎn)期療效

15、。 截骨術(shù)可以解除脊髓的直接壓迫切除突入椎管內(nèi)的致壓物，解除脊髓的間接壓迫短 縮脊柱，松弛脊髓，穩(wěn)定脊柱消除局部動(dòng)態(tài)刺激損害。因此，對(duì)于合并脊髓不全損傷的病 例即使病史較長，手術(shù)治療仍然可能獲得一定療效。 近幾年來，我們對(duì)脊柱截骨方式做了改進(jìn)，（ 1 ）對(duì)超過 90 的嚴(yán)重脊柱后凸畸形，采 用脊柱節(jié)段切除，后方經(jīng)椎弓根螺釘器械矯形固定、經(jīng)后方或前方支撐植骨固定；（ 2 ）對(duì) 5 0 -90 的后凸畸形，采用經(jīng)后方截骨、經(jīng)后方撐開前緣并放置椎間融合器墊高、閉合后方 截骨面，矯正后凸畸形。兩種方法均獲得很好的矯正效果；同時(shí)避免了脊髓過度短縮的問題 。初步經(jīng)驗(yàn)表明只要正確掌握技術(shù)要領(lǐng)，該方法矯正率高、固定節(jié)段相對(duì)短、比較安全，可 以作為矯正脊柱后凸畸形的有效方法推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1. 陳仲強(qiáng)，等。中華外科雜志， 2000 ， 38 ： 824-26 2.winter r