糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范

1、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床診療規(guī)范中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)一、定義：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）指在排除其他原因的情況下， 糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。二、DPN既述：漸進(jìn)、隱匿的過(guò)程；病理改變與癥狀嚴(yán)重程度不一致；三、DPC危害：增加足部受傷的危險(xiǎn)、影響患者生活質(zhì)量（感覺(jué)異常或痛性神經(jīng)病變）。四、DPN發(fā)病率：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在 1991年1月一2000年12月對(duì)2 4,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占 60.3%，1型44.9%，2 型61.8%； DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周?chē)窠?jīng) 病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)；神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90

2、%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀；在吸煙、年齡超過(guò) 40歲以及血糖控制差的患者中神 經(jīng)病變的患病率更高。五、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的分型：遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變：是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn) 類(lèi)型；局灶性單神經(jīng)病變：或稱(chēng)為單神經(jīng)病變，可累及單顱 神經(jīng)和脊神經(jīng)；非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多灶性單神經(jīng)病變（或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變）；多發(fā)神經(jīng)根病變：最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根 病變、主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一 系列癥狀，自主神經(jīng)病變：糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥、可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖 等系

3、統(tǒng)；急性感覺(jué)性神經(jīng)病變：少見(jiàn)。六、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制：DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要為代謝紊亂 所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF缺乏等；自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也 可能有關(guān)；七、糖尿病周?chē)窠?jīng)病的診斷：病史：糖尿病類(lèi)型及病程、 糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、 既往病史等1、遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢：主要 癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺(jué)異常，通常呈手套或襪套 樣分布，多從下肢開(kāi)始，對(duì)稱(chēng)發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴(lài)性。癥狀夜 間加劇。體格檢查：足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較 低；痛溫覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退或缺失， 踝反射正?；?/p>

4、僅輕度減弱， 運(yùn)動(dòng)功能基本完好。2、局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神 經(jīng)以及第川、和叫顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā) 生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。3、非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙 為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月 后自愈。4、多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見(jiàn)于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌 肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。5、自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓， 暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗

5、死，心臟驟?；蜮?死。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部 不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排 尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月 經(jīng)紊亂等。其他自主神經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表 現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，容易繼發(fā) 感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易 在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正 常感知等。八、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、明確的糖尿病病史；2、在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；3、臨床癥狀和體征與 DPN的表現(xiàn)相符；4、以下5項(xiàng)檢查中如果有 2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為 DP

6、N:a、溫度覺(jué)異常；b、尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；c、振動(dòng)覺(jué)異常；d、踝反射消失；e、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢f、排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）：排除診斷：VitB 12缺乏癥、甲減、酒精中毒、尿毒癥、 慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變（CIDP）、腫瘤壓迫、炎癥。九、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的預(yù)防控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。加強(qiáng)足部護(hù)理。定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)：全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至 少每年篩查一次 DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底 病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。十、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的治療:1、對(duì)因

7、治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要 的手段。2、 血糖控制、神經(jīng)修復(fù)：如甲鉆胺、抗氧化應(yīng)激：如a-硫 辛酸、改善微循環(huán)：如前列腺素 E2、改善代謝紊亂：如醛 糖還原酶抑制劑、其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。3、對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療：4、治療順序：甲鉆胺和a -硫辛酸-傳統(tǒng)抗驚厥藥-新一代抗驚厥藥-度洛西汀-三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物-阿片類(lèi)止痛藥等。5、對(duì)癥治療a、甲鉆胺和a -硫辛酸：可以作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥。b、傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平c、新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁d、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）:最常用阿米替林、丙米嗪 和選 擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SS

8、RIs）西肽普蘭等e、阿片類(lèi)止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等f(wàn)、局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對(duì)比較局限的情況硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕。辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放。局部應(yīng)用5%的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。1 2 .二、1 .2 .1 )2)3)5)6)2.1 )2)辦公室衛(wèi)生管理制度主要內(nèi)容與適用范圍本制度規(guī)定了辦公室衛(wèi)生管理的工作內(nèi)容和要求及檢查與考核。此管理制度適用于本公司所有辦公室衛(wèi)生的管理定義公共區(qū)域：包括辦公室走道、會(huì)議室、衛(wèi)生間，每天由行政文員進(jìn)行清掃；個(gè)人區(qū)域：包括個(gè)人辦公桌及辦公區(qū)域由各部門(mén)工作人員每天自行清掃。1.公共區(qū)域環(huán)

9、境衛(wèi)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：保持公共區(qū)域及個(gè)人區(qū)域地面干凈清潔、無(wú)污物、污水、浮土，無(wú)死角。保持門(mén)窗干凈、無(wú)塵土、玻璃清潔、透明一 _ _保持墻壁清潔，表面無(wú)灰塵、污跡。4 )保持掛件、畫(huà)框及其他裝飾品表面干凈整潔。保持衛(wèi)生間、洗手池內(nèi)無(wú)污垢，經(jīng)常保持清潔，毛巾放在固定(或隱蔽)的地方。保持衛(wèi)生工具用后及時(shí)清潔整理，保持清潔、擺放整齊。7)垃圾簍擺放緊靠衛(wèi)生間并及時(shí)清理，無(wú)溢滿(mǎn)現(xiàn)象。辦公用品的衛(wèi)生管理應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：辦公桌面：辦公桌面只能擺放必需物品，其它物品應(yīng)放在個(gè)人抽屜，暫不需要的物品就擺回柜子里，不用的物品要及時(shí)清理掉。辦公文件、票據(jù)：辦公文件、票據(jù)等應(yīng)分類(lèi)放進(jìn)文件夾、文件盒中，并整齊的擺放至

10、辦公桌左上角上。3)辦公小用品如筆、尺、橡皮檫、訂書(shū)機(jī)、啟丁器等，應(yīng)放在辦公桌檢查及考核 每天由領(lǐng)導(dǎo)檢查公共區(qū)域的環(huán)境，如有發(fā)現(xiàn)不符合以上要求，罰10元/次。一側(cè),要從哪取使用完后放到原位。4)電腦：電腦鍵盤(pán)要保持干凈，下班或是離開(kāi)公司前電腦要關(guān)機(jī)。5)報(bào)刊：報(bào)刊應(yīng)擺放到報(bào)刊架上，要定時(shí)清理過(guò)期報(bào)刊。飲食水機(jī)、燈具、打印機(jī)、傳真機(jī)、文具柜等擺放要整齊，保持表面無(wú)污垢，無(wú)灰塵，蜘蛛網(wǎng)等，辦公室內(nèi)電器線走向要美觀,規(guī)范，并用護(hù)釘固定不可亂搭接臨時(shí)線。7)新進(jìn)設(shè)3.個(gè)人衛(wèi)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn):備的包裝和報(bào)廢設(shè)備以及不用的雜物應(yīng)按規(guī)定的程序及時(shí)予以清除。不隨地吐痰，不隨地亂扔垃圾。下班后要整理辦公桌上的用品，放罷整齊。禁止在辦公區(qū)域抽煙。 4) 下班