電子病歷軟件系統(tǒng)及臨床路徑

1、電子病歷軟件系統(tǒng)及臨床路徑1 技術(shù)要求1.1 總體要求電子病歷采取立足當(dāng)前、解決急需、著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)、逐步升級(jí)的思路，以解決實(shí)際應(yīng)用中的主要矛盾為主，突出規(guī)范性、安全性、實(shí)用性和先進(jìn)性。在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的基礎(chǔ)上，采用一體化醫(yī)療信息管理（ihe）系統(tǒng)框架，對(duì)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化語言的使用方法進(jìn)行定義，從而實(shí)現(xiàn)全面整合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（his）、實(shí)驗(yàn)室檢查系統(tǒng)（lis）等電子數(shù)據(jù)的電子病歷。（一）整體性原則電子病歷系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)充分考慮醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展，整個(gè)系統(tǒng)必須隨著醫(yī)院的發(fā)展而做出相應(yīng)的擴(kuò)展，向醫(yī)院提供一個(gè)醫(yī)院管理平臺(tái)系統(tǒng)建設(shè)的整體規(guī)劃,系統(tǒng)能滿足醫(yī)院的總體需求。整個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)符合以系統(tǒng)集成為中心的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)

2、思路，各子系統(tǒng)的軟、硬件設(shè)計(jì)均應(yīng)考慮到滿足總體需求，在進(jìn)行聯(lián)系的時(shí)候就有“共同語言”,不會(huì)造成因?yàn)椤罢Z言”不同而造成的無法溝通。（二）標(biāo)準(zhǔn)化原則電子病歷系統(tǒng)按照國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)規(guī)范浙江省病歷書寫規(guī)范的要求以及國(guó)家信息管理的標(biāo)準(zhǔn)、hl7數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)、icd-10、結(jié)構(gòu)化電子病歷xml設(shè)計(jì)。（三）標(biāo)準(zhǔn)接口原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（emr）遵循醫(yī)院指定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)并制定相應(yīng)的技術(shù)接口，支持以集成平臺(tái)進(jìn)行應(yīng)用集成的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)較高的標(biāo)準(zhǔn)化要求，以達(dá)到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)互通的要求。（四）實(shí)用性原則實(shí)用性是評(píng)價(jià)軟件系統(tǒng)的主要標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)標(biāo)系統(tǒng)應(yīng)該符合現(xiàn)行醫(yī)院體系結(jié)構(gòu)、管理模式和運(yùn)作程序，能滿

3、足醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)對(duì)信息的需求。能對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，工作效率，管理水平，為醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益產(chǎn)生積極的作用。（五）安全性和保密性原則系統(tǒng)建設(shè)要實(shí)現(xiàn)724小時(shí)連續(xù)安全運(yùn)行，性能可靠，易于維護(hù)。系統(tǒng)要具有高可靠性和多種應(yīng)急解決方案。應(yīng)用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫或后關(guān)系數(shù)據(jù)庫提高系統(tǒng)的處理速度和響應(yīng)時(shí)間。設(shè)置有多種內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)設(shè)置層級(jí)授權(quán)機(jī)制，設(shè)定系統(tǒng)內(nèi)部終端和訪問者的權(quán)限，設(shè)定操作者多層級(jí)電子簽名機(jī)制，防止數(shù)據(jù)刪改和電子確認(rèn)的漏洞。符合電子簽名法和ca認(rèn)證的要求。（六）先進(jìn)性原則系統(tǒng)要具有國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的水平,并且在可持續(xù)發(fā)展性上要具有較大的發(fā)展空間,具有較大的升級(jí)空間,無論是操作平臺(tái)的選擇,還是軟件功

4、能的編制,都有一定程度的超前性。應(yīng)用軟件前臺(tái)開發(fā)工具應(yīng)為結(jié)構(gòu)化的面向?qū)ο罂梢暬幊陶Z言，其用戶界面盡可能實(shí)現(xiàn)易學(xué)、易用、易維護(hù)的人機(jī)交互形式和圖形化的界面。（七）開放性與可擴(kuò)展性原則系統(tǒng)要允許用戶增加模塊、數(shù)據(jù)庫、字段等。系統(tǒng)應(yīng)該采用開放式的系統(tǒng)軟件平臺(tái)、模塊化的應(yīng)用軟件結(jié)構(gòu)，確保系統(tǒng)可靈活地?cái)U(kuò)充其業(yè)務(wù)功能，并可與其它業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行無縫互連；提供必要的輔助臨床接口（如醫(yī)保等）；提供豐富的外聯(lián)接口（如條碼、磁卡、ic卡、公共顯示裝置等）；能方便地進(jìn)行軟件的客戶化（如軟件模塊的修改、增減、合并與分拆等），滿足業(yè)務(wù)種類增加和業(yè)務(wù)流程變化的需求。系統(tǒng)對(duì)無法預(yù)見的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)提供足夠的可擴(kuò)展性，并且能夠快速部

5、署，當(dāng)服務(wù)地點(diǎn)和容量增加時(shí)，不需要替換已有的硬件和軟件；（八）存儲(chǔ)管理原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)遵從分級(jí)存儲(chǔ)的原則；醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)分為三級(jí)：業(yè)務(wù)庫，歸檔庫，歷史庫。業(yè)務(wù)庫保存醫(yī)院實(shí)時(shí)操作的數(shù)據(jù)，一般保持在半年到一年的數(shù)據(jù)，歸檔庫整個(gè)業(yè)務(wù)庫近10年內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)的備份，它主要應(yīng)用于歷史數(shù)據(jù)的查詢和分析，將歸檔庫數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗歸并后放入決策庫用于院長(zhǎng)查詢或決策分析，三個(gè)數(shù)據(jù)庫可分別存放在不同的服務(wù)器上，從而實(shí)現(xiàn)后臺(tái)查詢分析不影響前臺(tái)的業(yè)務(wù)操作，同時(shí)整個(gè)系統(tǒng)也不會(huì)隨時(shí)間的推移而性能降低。三個(gè)數(shù)據(jù)庫由系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一的管理和維護(hù)。（九）網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一與共享原則醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提供統(tǒng)一的工具來管理應(yīng)用數(shù)據(jù)，各個(gè)

6、部門都能夠從醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中獲取整個(gè)醫(yī)院的相關(guān)部門產(chǎn)生的數(shù)據(jù)；核心骨干數(shù)據(jù)網(wǎng)是集中共享地，提供端到端的穩(wěn)定快速的連接能力。（十）集中管理原則醫(yī)院管理平臺(tái)系統(tǒng)提供一個(gè)集中對(duì)各種信息系統(tǒng)監(jiān)控和管理的管理員維護(hù)系統(tǒng)。通過此系統(tǒng)能遠(yuǎn)程對(duì)各應(yīng)用系統(tǒng)的調(diào)整和升級(jí)，配置，來保障整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行情況。（十一）數(shù)據(jù)一致性和完整性原則醫(yī)院管理平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)采集和處理遵循如下原則； 待添加的隱藏文字內(nèi)容3一致性：保證數(shù)據(jù)只有一個(gè)入口，做到數(shù)據(jù)一次錄入，多處共享。 完整性：系統(tǒng)具有多級(jí)數(shù)據(jù)校驗(yàn)和質(zhì)量控制，包括程序級(jí)的數(shù)據(jù)完成性驗(yàn)證和數(shù)據(jù)庫級(jí)的數(shù)據(jù)完整性驗(yàn)證。1.2 詳細(xì)功能要求一、電子病歷功能要求醫(yī)生病歷文書病案首頁錄入、查

7、看病人病案首頁資料，包括病人基本資料、入院信息、出院信息、診斷信息、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等；可導(dǎo)入手術(shù)、費(fèi)用信息；按規(guī)范要求打印病案首頁；支持正反面打印;支持中西醫(yī)首頁入院記錄入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，定制科室常用模板，支持診斷續(xù)打，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能病程記錄書寫病程記錄內(nèi)容，包括首次病程錄、日常病程記錄、主任醫(yī)生查房記錄、主治醫(yī)生查房記錄、術(shù)前查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、術(shù)后首次記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、疑難危重病歷討論記錄、談話記錄、會(huì)診記錄、出院記錄，定制各種數(shù)據(jù)模板；支持導(dǎo)入

8、醫(yī)囑、導(dǎo)入檢查檢驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)入病情摘要；支持續(xù)打、重打，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能出院記錄書寫出院記錄，定制科室常用模板，支持導(dǎo)入醫(yī)囑、導(dǎo)入檢查檢驗(yàn)結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能一般體格檢查填寫一般體格檢查，定制公用、科室、個(gè)人常用模板，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能?？企w格檢查填寫專科體格檢查，定制科室常用模板，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能搶救記錄書寫病人搶救記錄，可導(dǎo)入檢查檢驗(yàn)結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能死亡記錄書寫病人死亡記錄，可導(dǎo)入檢查檢驗(yàn)結(jié)果，具備審核、簽名、打印、修改痕跡對(duì)比功能知情同意書書寫手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療

9、知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危通知書、化療同意書等各種知情、治療同意書手術(shù)記錄書寫手術(shù)記錄病歷助手常用語維護(hù)、使用，鑒別診斷維護(hù)、使用，治療計(jì)劃維護(hù)、使用，模板維護(hù)、使用病歷夾查詢病人所有病歷資料，包括歷次門診、住院的病歷資料多媒體信息聲音、視頻、條碼單、外院檢查檢驗(yàn)單、會(huì)診單、知情同意書掃描件等多媒體信息存儲(chǔ)護(hù)理文書查看各種護(hù)理文書護(hù)士病歷文書知情同意書填寫入麻醉、手術(shù)、治療等各類知情同意書住院須知填寫住院須知入院護(hù)理評(píng)估填寫病人入院護(hù)理評(píng)估日常護(hù)理評(píng)估填寫日常護(hù)理評(píng)估一般護(hù)理記錄書寫病人一般護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄填寫手術(shù)護(hù)理記錄新生兒護(hù)理記錄填寫新生兒護(hù)理記錄危重護(hù)理記錄填寫病

10、人危重護(hù)理記錄，支持模板定義，導(dǎo)入檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)入出入量數(shù)據(jù)等產(chǎn)科護(hù)理記錄填寫產(chǎn)科護(hù)理記錄產(chǎn)前護(hù)理記錄填寫產(chǎn)前護(hù)理記錄產(chǎn)后護(hù)理記錄填寫產(chǎn)后護(hù)理記錄兒科護(hù)理記錄填寫兒科護(hù)理記錄母嬰同室新生兒護(hù)理填寫母嬰同室新生兒護(hù)理記錄新生兒護(hù)理評(píng)估填寫新生兒護(hù)理評(píng)估表嬰兒信息維護(hù)嬰兒信息多媒體信息聲音、視頻、條碼單、外院檢查檢驗(yàn)單、會(huì)診單、知情同意書掃描件等多媒體信息存儲(chǔ)醫(yī)生文書查看查看醫(yī)生書寫的各種病歷文書病歷助手常用語維護(hù)、使用，鑒別診斷維護(hù)、使用，治療計(jì)劃維護(hù)、使用，模板維護(hù)、使用測(cè)量記錄體溫單查看大人以及嬰兒體溫單體溫錄入錄入大人及嬰兒體溫等數(shù)據(jù)體溫批量錄入批量錄入大人及嬰兒體溫，根據(jù)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)、

11、病人歷史體溫等數(shù)據(jù)，自動(dòng)過濾需要測(cè)量的病人生命體征數(shù)據(jù)查詢批量統(tǒng)計(jì)滿足條件的病人體溫?cái)?shù)據(jù)體溫單批量打印批量打印體溫單數(shù)據(jù)，便于歸檔糖尿病觀察單填寫病人糖尿病觀測(cè)單 血糖記錄單填寫病人血糖記錄單血糖批量錄入根據(jù)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)自動(dòng)過濾需要測(cè)量的病人檢驗(yàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果查看檢驗(yàn)結(jié)果，并使用文字、圖表方式做回顧分析檢查結(jié)果查看檢查報(bào)告病理報(bào)告查看病理報(bào)告輔助功能導(dǎo)航危重病人、今日出入院、今日轉(zhuǎn)科、三天內(nèi)手術(shù)、異常指標(biāo)等重點(diǎn)關(guān)注病人群瀏覽；模塊支持伸縮，拖動(dòng)消息白板發(fā)布和處理相關(guān)消息，包括新增、刪除、回復(fù)消息補(bǔ)充信息病理信息補(bǔ)充登記，包括是否孕期、是否哺乳期、肝腎功能是否正常等警示提醒提醒醫(yī)務(wù)人員病歷文書書寫警

12、示信息，直接關(guān)聯(lián)相關(guān)功能點(diǎn)病人授權(quán)將本科室病人授權(quán)給其他科室或醫(yī)生操作綜合查詢醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)醫(yī)生工作量出入院統(tǒng)計(jì)出入院病人數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)診斷統(tǒng)計(jì)按入院診斷、出院診斷統(tǒng)計(jì)疾病情況病歷操作日志病歷操作日志瀏覽檢驗(yàn)結(jié)果查看檢驗(yàn)結(jié)果，并使用文字、圖表方式做回顧分析檢查結(jié)果查看檢查報(bào)告病理報(bào)告查看病理報(bào)告病歷管理科室質(zhì)控檢查個(gè)人/科室質(zhì)控人員對(duì)病歷進(jìn)行檢查評(píng)分病歷借閱申請(qǐng)借閱電子病歷資料知識(shí)庫診斷參考疾病診斷參考目錄查詢藥品說明書根據(jù)藥品名稱查詢藥品說明書科室管理科室用戶管理管理科室用戶科室模板管理科室模板管理模板管理模板制作、管理文件導(dǎo)入導(dǎo)出xml schema管理模板測(cè)試打印預(yù)覽節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)管理模板權(quán)限管理模

13、板類型管理模板定制，新增、刪除、修改、作廢、復(fù)制模板病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)消息管理統(tǒng)計(jì)發(fā)送的消息及回復(fù)的消息，統(tǒng)計(jì)、查看、結(jié)束，發(fā)送消息病歷鎖定控制即病歷時(shí)限檢查，可了解全院病人的病歷記錄完成情況，可鎖定指定病歷或向醫(yī)生發(fā)送警示提醒，并進(jìn)行追蹤。病歷時(shí)限統(tǒng)計(jì)按醫(yī)療組或按病區(qū)、科室查詢，統(tǒng)計(jì)各病程錄（首程病程錄、上級(jí)查房病程錄等）完成情況可查詢具體某個(gè)病人的某份記錄完成情況。病歷時(shí)限質(zhì)控根據(jù)綜合條件統(tǒng)計(jì)的時(shí)限警示數(shù)據(jù)明細(xì)，查閱相應(yīng)病人的病歷資料夾。運(yùn)行病歷檢查可對(duì)選擇病人新增病歷檢查評(píng)分記錄；可編輯、作廢評(píng)分記錄歸檔病歷檢查可按病區(qū)、科室、日期類型及日期范圍、主治醫(yī)師、檢查狀態(tài)、病歷級(jí)別、得分范圍或單病人

14、檢索病歷歸檔記錄；可針對(duì)病歷歸檔記錄，對(duì)病人病歷做病歷質(zhì)檢評(píng)分。病歷缺項(xiàng)登記可對(duì)選擇病人新增病歷缺項(xiàng)記錄；可編輯、作廢缺項(xiàng)記錄病歷評(píng)分查詢查詢已經(jīng)評(píng)分的病歷及評(píng)分明細(xì)。病歷記錄查詢可按某一種類型查看全院病人的病歷文書。多媒體查詢查看知情同意書掃描稿、手術(shù)材料條碼掃描件等多媒體信息。病歷夾查詢病人所有病歷資料，包括歷次門診、住院的病歷資料病歷管理病歷歸檔管理根據(jù)綜合條件統(tǒng)計(jì)處于提交、接收、歸檔等狀態(tài)的病歷；可按批次接收歸檔提交記錄，可退回歸檔。病歷借閱管理管理電子病歷的借閱病歷修改管理對(duì)歸檔、鎖定的病歷，進(jìn)行特殊授權(quán)，允許指定人員進(jìn)行修改。記錄日志和病歷痕跡。病歷操作日志查詢病歷操作日志質(zhì)檢等級(jí)

15、分析根據(jù)歸檔時(shí)間、病歷質(zhì)檢類型（個(gè)人自檢、科室自檢、運(yùn)行檢查、歸檔檢查）統(tǒng)計(jì)各科室的病歷質(zhì)檢等級(jí)；以圖表方式展示；可將查詢結(jié)果導(dǎo)出或打印。質(zhì)控報(bào)表質(zhì)檢率分析統(tǒng)計(jì)病歷質(zhì)檢情況病歷缺陷統(tǒng)計(jì)分析分析缺陷病歷數(shù)據(jù)醫(yī)生工作量統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生工作量抗生素使用統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)抗生素使用情況檢查評(píng)分項(xiàng)目維護(hù)維護(hù)評(píng)分項(xiàng)目和要求病歷完整性項(xiàng)目維護(hù)病歷缺項(xiàng)登記的檢查項(xiàng)目二、臨床路徑基礎(chǔ)設(shè)置維護(hù)臨床路徑基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，設(shè)置臨床路徑日，路徑項(xiàng)目分類，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、各種變異原因等病種定義定義需要執(zhí)行臨床路徑的病種，作廢或刪除病種；指定病種對(duì)應(yīng)的icd10碼，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)入徑；指定病種適用的科室；路徑維護(hù)針對(duì)不同病種，制定不同臨床路徑。一個(gè)病種可制

16、定多條治療路徑，即多套治療方案；設(shè)置路徑分支；設(shè)置路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)、出徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、病例類型、路徑總?cè)諗?shù)、設(shè)置路徑是否有效；路徑審核、路徑停用；設(shè)置路徑評(píng)估模板、路徑描述模板路徑日維護(hù)設(shè)置路徑日或路徑階段，及階段(日)的前置條件定義、預(yù)期效果定義；設(shè)置每個(gè)路徑日（階段日）需完成治療及病歷，包括醫(yī)囑(配置醫(yī)囑)、護(hù)理、 診療、檢驗(yàn)、檢查、飲食、手術(shù)、會(huì)診、輸血以及需要書寫的病歷文書等項(xiàng)目；設(shè)置路徑項(xiàng)目停止日、停止時(shí)間；設(shè)置路徑日項(xiàng)目是否必做，必做項(xiàng)目在執(zhí)行時(shí)默認(rèn)選擇；設(shè)置路徑日項(xiàng)目是否預(yù)警，更改預(yù)警項(xiàng)目時(shí)，需要輸入變異原因；設(shè)置路徑項(xiàng)目中單個(gè)項(xiàng)目替換項(xiàng)目，及整組藥物替換。路徑自定義變異預(yù)警控制路徑應(yīng)用病人主診斷符合入徑標(biāo)準(zhǔn)提示；為病人選擇合適的路徑，關(guān)鍵路徑點(diǎn)對(duì)照路徑日調(diào)整（往前正變異，往后負(fù)變異）、增加、刪除路徑日、路徑階段；路徑分支調(diào)整，路徑跳轉(zhuǎn)；未執(zhí)行項(xiàng)目執(zhí)行日期調(diào)整；藥品項(xiàng)目的產(chǎn)地調(diào)整；未執(zhí)行項(xiàng)目自動(dòng)提醒；自定義的變異預(yù)警控制；路徑項(xiàng)目執(zhí)行，按日自動(dòng)輸入醫(yī)囑、提醒治療；臨床路徑中的路徑日發(fā)生變化，提示變更長(zhǎng)期醫(yī)囑的停止時(shí)間；填寫項(xiàng)目執(zhí)行結(jié)果，如高溫時(shí)處理方法路徑變異查詢；路徑日