食品經(jīng)營許可證申請表和及他空白表樣

1、食品經(jīng)營許可證申報材料新發(fā)證（主體業(yè)態(tài)為食品銷售）新發(fā)證（主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)和單位食堂）已有餐飲或流通許可證變更、續(xù)證 企業(yè)名稱： 制作資料時間： 年 月 日 目 錄 資 料 名 稱頁 碼食品經(jīng)營許可證申請表和及他表樣食品經(jīng)營許可證申請表填 表 說 明1.申請人名稱應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明上的經(jīng)營者名稱。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。 3.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個人獨(dú)資企業(yè)

2、的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。 4.填寫住所、經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。 5.申請人自主選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，在中打。申請人可同時申請多種經(jīng)營項目；主體業(yè)態(tài)根據(jù)主要經(jīng)營項目確定，只能選擇一種。6.本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。 食品經(jīng)營許可證申請表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）社會信用代碼（身份證號碼）住 所 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)營場所

3、 省（區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼外設(shè)倉庫地址（如有） ?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營者（批發(fā) 批零兼營；含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；含自動售貨 自動售貨）餐飲服務(wù)經(jīng)營者（特大型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營；中央廚房；集體用餐配送）單位食堂（學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 工地食堂；含中央廚房；含集體用餐配送）經(jīng)營項目預(yù)包裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品）散裝食品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散裝熟食）特殊食品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品

4、 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）其他類食品銷售 熱食類食品制售 冷食類食品制售 生食類食品制售 半成品類食品制售 糕點(diǎn)類食品制售（含裱花類糕點(diǎn) 不含裱花類糕點(diǎn)） 自制飲品制售（含自制生鮮乳飲品 不含自制生鮮乳飲品）其他類食品制售 是否申請短期（小于6個月）從事餐飲服務(wù)經(jīng)營是；否經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 企業(yè) 個體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）聯(lián)系人聯(lián)系電話保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日法定

5、代表人（負(fù)責(zé)人）情況表及身份證明復(fù)印件姓 名性別民族職務(wù)證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）聲明（選擇）過去五年內(nèi)，本人曾擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營單位直接負(fù)責(zé)的主管人員，所在單位不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。過去五年內(nèi)，本人曾擔(dān)任食品經(jīng)營單位食品安全管理人員，所在單位不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。過去五年內(nèi)，本人未曾擔(dān)任過食品生產(chǎn)經(jīng)營單位直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人

6、員情況表及身份證明復(fù)印件姓名性別民族身份證號職務(wù)聯(lián)系電話 食品安全管理人員聲明（選擇）過去五年內(nèi)，本人曾擔(dān)任食品生產(chǎn)經(jīng)營單位直接負(fù)責(zé)的主管人員，所在單位不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。過去五年內(nèi)，本人曾擔(dān)任食品經(jīng)營單位食品安全管理人員，所在單位不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。過去五年內(nèi)，本人未曾擔(dān)任過食品生產(chǎn)經(jīng)營單位直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)。簽字： ； 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）從事接觸直接入口食品工作從業(yè)人員情況表及健康證復(fù)印件序號姓名性別民族身

7、份證號聯(lián)系電話健康證編號工種健康證發(fā)證單位健康證明復(fù)印件粘貼處 委托書茲委托（委托代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （單位名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1同意不同意 核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2 同意 不同意 修改自備材料中的填寫錯誤；3同意不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4同意不同意 領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年月日（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）備注：1委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2. 委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項按授權(quán)內(nèi)容自行 與食品銷售相適應(yīng)的設(shè)施設(shè)備清單序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽