全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則

1、全膝關(guān)節(jié)置換的截骨原則 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科 吉林省人工關(guān)節(jié)治療中心 高忠禮 手術(shù)目的 l解除疼痛 l恢復力線 l恢復功能 l 切除受損關(guān)節(jié)面 l 平衡軟組織 u松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊 l 截骨矯正畸形 u內(nèi)翻畸形 u外翻畸形 u屈曲畸形 u強直畸形 截骨的基本要求 l屈伸等間隙 l恢復力線 恢復力線恢復力線 矯正畸形恢復力線 股骨解剖軸股骨解剖軸 踝關(guān)節(jié)中心踝關(guān)節(jié)中心 股骨頭中心股骨頭中心 脛骨機械軸（解剖軸）脛骨機械軸（解剖軸） 股骨機械軸股骨機械軸 510 股骨解剖軸股骨解剖軸 股骨機械軸的垂線股骨機械軸的垂線 股骨機械軸股骨機械軸 脛骨解剖脛骨解剖(機械機械)軸軸 股骨解剖軸與機械軸

2、的夾角股骨解剖軸與機械軸的夾角 脛骨解剖軸的垂線脛骨解剖軸的垂線 l 解剖基礎(chǔ) l 軟組織平衡 為什么要恢復力線？ l 標準截骨 l 松解軟組織 恢復力線 l 早期負重功能練習 l 提高人工關(guān)節(jié)功能 l 延長人工關(guān)節(jié)使用壽命 l屈伸間隙相等 u最小截骨厚度 u最薄脛骨墊片 經(jīng)典式截骨經(jīng)典式截骨 3 截骨線截骨線 先截哪部分？ l股骨？ u擴大工作窗 u可以清晰顯示脛骨后部截骨 u髓內(nèi)定位準確 l脛骨？ u脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端 及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間 l矢狀面矢狀面 u根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、線片在滑車溝中央、 后交叉韌帶起點前后交叉韌帶起點前0

3、.51cm處為處為 股骨髓腔入點股骨髓腔入點 股骨髁截骨：髓內(nèi)定位 股骨髁截骨：髓內(nèi)定位 l冠狀面冠狀面內(nèi)外翻內(nèi)外翻 u髓內(nèi)定位確定外翻角髓內(nèi)定位確定外翻角5-75-7 u髓外導向器輔助定位髓外導向器輔助定位 l同時要注意股骨遠端的前弓，其對股骨髓 內(nèi)導向桿前后方向的入點計劃以及假體的 安放位置非常重要。 W.M. Tang, K.Y. Chiu, et al. Sagittal bowing of the distal femur in Chinese patients who require total knee arthroplasty. Journal of Orthopaedic R

4、esearch, 2005; 23: 4145. l 注意拍片時肢體的旋轉(zhuǎn)位置，下肢應處于旋轉(zhuǎn)中立 位。否則矢狀面的曲度就會轉(zhuǎn)化為冠狀面的曲度。 如拍片時下肢處于外旋位，股骨的前弓就會部分轉(zhuǎn)化為外 側(cè)弓。 外旋外旋 內(nèi)旋內(nèi)旋 股骨髁截骨：遠端截骨量 l 一般為一般為1111mmmm。 l 如有屈曲攣縮，開始即可多截如有屈曲攣縮，開始即可多截1 12 2mmmm，但不能過但不能過 多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)( (屈膝屈膝10103030) )。 l靠后髁 l貼皮質(zhì) l調(diào)旋轉(zhuǎn) l勿多截 l后髁截骨：外側(cè)約后髁截骨：外側(cè)約8 8mmmm，內(nèi)側(cè)約內(nèi)側(cè)約10101111mmmm

5、 l注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCLPCL） 股骨髁截骨：測定前后截骨量 Patella hypertension Notchin g Good 標尺的尖端應該放在哪里？ l 外側(cè)嵴的高點； l 標尺的尖端的位置就是 擺鋸出皮質(zhì)的位置。 l 如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀 態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)； l 如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。 前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)NotchingNotching），但是），但是 屈曲間隙易受影響。屈曲間隙易受影響。 股骨髁截骨：前參照截骨 l 可將鉆孔

6、滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加 大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈伸間隙。 l 模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當 多截。然后放置小一號髁假體。 調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或 髕髕股關(guān)節(jié)壓力增加股關(guān)節(jié)壓力增加 骨折骨折 股骨髁截骨：后參照截骨 l 兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應根據(jù)患者關(guān)節(jié)端 和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。 股骨髁截骨：前參照、后參照？ F后髁線外旋后髁線外旋33 F內(nèi)外上髁線平行內(nèi)外上髁線平行 F滑車最深點與髁間凹最高點之間連線

7、垂直滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直 截骨線截骨線 股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位 經(jīng)典式截骨經(jīng)典式截骨 3 截骨線截骨線 l目前被廣泛采用的確定股骨假體旋轉(zhuǎn)對線 的方法,是參照股骨后髁軸外旋3截骨并 安放假體,且大多數(shù)股骨外旋截骨模板是固 定于外旋3,但有時臨床效果并不滿意。 lBerge等測得的股骨后髁角(股骨上髁軸與 后髁軸夾角): l 男男4.74.73.53.5; ; l 女女5.25.24.14.1。 BergerRA etal.Determining the rotationa alignment of the femoral component in total knee ar

8、throplasty using the epicondylar axisJ.ClinOrthop,1993,286:40. 上髁軸是更可靠的解剖標志 l各種假體系統(tǒng)的股骨假體的旋轉(zhuǎn)一般來 說都是通過雙側(cè)股骨后髁后髁來確定的。 l因此在確定旋轉(zhuǎn)時一定要注意： l 雙側(cè)股骨后髁沒有明顯的磨損或畸形； l 同時采用其他的參照系統(tǒng)來印證： Whiteside 線 內(nèi)外上髁連 線 脛骨近端截骨：髓外定向 l近端近端 脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1 13 3 外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣 l遠端遠端 內(nèi)外踝中點內(nèi)內(nèi)外踝中點內(nèi)5mm5mm左右左右 距骨中點距骨中點 此軸在腳背的延長線對應第二跖骨此軸在

9、腳背的延長線對應第二跖骨 新觀點 MatsuiY, etal.Rotational deformity in varus osteoarthritis of the knee: analysis with computed tomography. ClinOrthopRelatRes, 2005,(433):147-151. l 脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣 至中內(nèi)至中內(nèi)1/31/3線線,而非以往所認為的一律以脛骨結(jié)節(jié) 中內(nèi)1/3線為準。 l 另外,應對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如 內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度輕度 膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋

10、轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆 內(nèi)側(cè)緣為準,重度重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而 中度中度的則可以該區(qū)間的中線為標志。 l導向桿與脛骨前嵴平行導向桿與脛骨前嵴平行 l脛骨近端截骨要有后傾角（脛骨近端截骨要有后傾角（33 55） l過大后傾屈膝松弛，過大后傾屈膝松弛，伸膝受限伸膝受限 l導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5 5mmmm相當于后傾相當于后傾11 3 5mm1 l關(guān)于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨 平臺的骨性表面有后傾，一般為7 10。 l但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上 無后傾。 脛骨近端截骨：截骨量 l 脛骨近端截骨量脛骨近端截骨量一般一般8

11、10 mm u多截多截 10 10 mmmm 膝基線下移、髕骨上移髕股關(guān)節(jié)壓力增高 薄墊片膝關(guān)節(jié)不穩(wěn) 厚墊片假體-骨界面早期松動 u少截少截8 8mmmm 膝基線上移、髕骨下移屈膝無力 關(guān)節(jié)軟組織膝關(guān)節(jié)屈伸受限 l脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀 態(tài)下脛骨平臺有3 的內(nèi)翻，因此一般情況下 （內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的 截骨量要多于內(nèi)側(cè)。 l具體的截骨量應參照術(shù)前計劃。 l在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙 烯墊片，厚的墊片松動率更高烯墊片，厚的墊片松動率更高 l 以缺損較少的一側(cè)為準 u避免過量截骨 u骨缺損以骨水泥、植骨或

12、金屬增厚片填補 l 大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損 骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平植骨技術(shù) 脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位 l 進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心 l X線片上畫出脛骨中心軸 l 如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位 截骨后屈伸間隙不等的處理 l 股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙， 即涉及到伸膝間隙和屈 曲間隙的平衡問題。 l 下面探討試行復位時可能出現(xiàn)的九種情況，反復研究這些 情況和可能的解決方法很有意義。 l 基本原則 u脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。 u股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙 股骨遠端截骨量影響伸直間隙 股骨后髁截骨量影響屈曲間隙 l試行復位時膝關(guān)節(jié) 伸直和屈曲間隙可

13、 能出現(xiàn)的九種情況 1、伸膝和屈膝間隙都小 l 臨床表現(xiàn)： u屈伸活動均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。 l 原因及處理： u截骨量 脛骨截骨量少加大截骨量 股骨遠端截骨量少加大截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 u軟組織攣縮松解 l 臨床表現(xiàn)： u伸直位厚度適當?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起 的所謂“翻書征”。 l 原因及處理： u截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 u軟組織攣縮松解（PCL、后關(guān) 節(jié)囊） u股骨髁后方骨贅切除骨贅 2、屈膝緊而伸膝合適 l 臨床表現(xiàn)： u膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。 l 原因及處理： u截骨量 股骨遠端截骨量多股骨遠端加墊片或植骨 股骨后髁截骨量少加大截骨量(選較

14、小假體) u軟組織攣縮松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊) u股骨髁后方骨贅切除骨贅 3、屈膝緊而伸膝松 l 臨床表現(xiàn)： u伸膝受限(屈曲攣縮) l 原因及處理： u截骨量 股骨遠端截骨量少股骨遠端截骨 u軟組織攣縮松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊) u股骨髁后方骨贅切除骨贅 4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊 l 臨床表現(xiàn)： u屈、伸膝關(guān)節(jié)運動好、穩(wěn)定性 l 原因及處理： u各部位截骨量適宜 u沒有軟組織攣縮 l 不需要任何的調(diào)整。 l 最理想狀態(tài) 5、屈伸膝間隙都合適 l 臨床表現(xiàn) u伸膝松弛，甚至過伸 l 原因及處理： u截骨量 股骨遠端截骨量多股骨遠端加墊片或植骨 6、屈膝合適伸膝間隙偏大 l 臨床表現(xiàn)： u欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。 l 原因及處理： u截骨量 股骨遠端截骨量少股骨遠端截骨 股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一 號的股骨假體 7、屈膝間隙松伸膝間隙緊 l 臨床表現(xiàn)： u伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當大 小的塑料盤，屈膝位易于拉出。 一側(cè)加力另側(cè)掀開征不超過3