新生兒溶血病的發(fā)病機(jī)理臨床癥狀

1、1 幾乎毫無(wú)例外，引起HDN的血型抗體都是 IgG類抗體。這種抗體是37條件下強(qiáng)反 應(yīng)性的溫抗體，最具臨床意義。在我國(guó)， ABO血型系統(tǒng)引起的HDN最為常見，但引起 中等程度和嚴(yán)重的HDN最常見的原因是Rh 血型系統(tǒng)的D、E抗原，其次是A和B抗原， 特別是在ABO系統(tǒng)抗原所致HDN中母親為O 型的最常見。 2 因母子血型不合引起的HDN，近年來(lái)，巳 日益受到臨床醫(yī)師們的重視。母子血型不 合引起的HDN是指母親與胎兒血型不合引 起的血型抗原免疫所致的一種溶血性疾病。 在我國(guó)最多見的是ABOHDN，其次是RhHDN， 其它系統(tǒng)如Kidd、MNSs、Digeo、Duffy、 等血型系統(tǒng)，也可引起HD

2、V，但均少見。 HDN的發(fā)病機(jī)理如下： 3 胎兒的血型基因一半來(lái)自母親，另一 半來(lái)自父親，來(lái)自父親的基因恰好是母親 所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母 體產(chǎn)生抗體，這種抗體的性質(zhì)為免疫性抗 體，并且能夠通過胎盤。一旦這種抗體通 過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，就可能與胎兒紅 細(xì)胞相結(jié)合并破壞紅細(xì)胞而發(fā)生溶血現(xiàn)象， 嚴(yán)重者可引起胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死 胎、早產(chǎn)及HDN。 4 被IgG抗體致敏的胎兒紅細(xì)胞在 分娩前后加速破壞，這在臨床上有多 種表現(xiàn)、嚴(yán)重的可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死 亡，輕者只在血清學(xué)中有所表現(xiàn)，而 嬰兒卻很健康。HDN的病理變化主要 是由于紅細(xì)胞溶解所引起的，包括溶 血本身所引起的變化和胎兒紅

3、細(xì)胞破 壞后代償性的變化兩個(gè)方面。 5 大量的紅細(xì)胞破壞使紅細(xì)胞數(shù)減少， 引起貧血，組織和臟器因供氧減少而 發(fā)生缺氧，并可影響其功能，主要表 現(xiàn)有水腫、黃膽、貧血和肝脾腫大， 紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物可引起高鐵血黃素沉 積、膽汁瘀積、膽紅素增多。膽紅素 增多的后果根據(jù)溶血發(fā)生于胎內(nèi)或出 生后而有所不同。 6 胎內(nèi)增高的膽紅素可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體， 由母親肝臟處理后排除，因此胎兒不 產(chǎn)生黃疸。一旦胎兒娩出，母胎循環(huán) 終止，新生兒就失去了母體排除膽紅 素的出路，新生兒本身不成熟的肝臟 缺少結(jié)合酶，不能將體內(nèi)過多的未結(jié) 合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，血液內(nèi) 的未結(jié)合膽紅素驟然升高可引起黃疸。 7 未結(jié)合的膽紅素是一種

4、對(duì)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)有毒害的物質(zhì)，嬰兒大腦發(fā)育未成 熟，血腦屏障不健全，過多的未結(jié)合 膽紅素可影響腦組織，使腦神經(jīng)細(xì)胞 發(fā)生變性，這種情況稱為核黃疸。核 黃疸經(jīng)常引起死胎，巳受核黃疸影響 的胎兒如果存活，其中多將是痙孿性 舞蹈病，耳聾和智力遲鈍。 8 患HDN的新生兒，膽紅素水平的上升 與進(jìn)一步溶血導(dǎo)致攜氧能力下降相比， 是一個(gè)更為重要的臨床問題。決定何 時(shí)或是否進(jìn)行換血，基本上要取決于 膽紅素的含量和積蓄速度，同時(shí)要參 考貧血和溶血的嚴(yán)重程度。換血應(yīng)該 在膽紅素水平達(dá)到可損傷中樞系統(tǒng)之 前進(jìn)行。 9 有多種原因可影響人體耐受這種毒性的閾 值，如早產(chǎn)、酸中毒、缺氧、白蛋白減少 癥、敗血癥、低體溫、

5、低血糖等。在這些 情況下，即使膽紅素水平較低時(shí)，中樞神 經(jīng)損傷也可能會(huì)發(fā)生。與其它任何單一的 臨床數(shù)據(jù)相比，膽紅素上升的速率是需要 換血的最好預(yù)報(bào)，嬰兒膽紅素水平上升速 率加快，超過8.6umol/L.h，且有嚴(yán)重貧 血，通常應(yīng)換血。再次換血的適應(yīng)癥與初 次換血相似。 10 HDN的主要臨床癥狀和體征 有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大， 黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕 重一般取決于母親抗體的強(qiáng)度、抗 體與紅細(xì)胞結(jié)合的程度、胎兒代償 性造血的能力以及免疫功能等諸多 因素。 11 除上述嚴(yán)重的HDN外，臨床上 最常見到的是病情不很嚴(yán)重以至輕 微的HDN，有輕微病例通過直接抗 人球蛋白試驗(yàn)，可確證嬰兒紅

6、細(xì)胞 巳被同種異型血型抗體包被，但無(wú) 紅細(xì)胞破壞及溶血的臨床癥狀、體 征。 12 這類臨床不嚴(yán)重的HDN常常是RhD 抗原以外的血型抗原引起的，但是 并不是說(shuō)非RhD抗原所致的HDN都 是不嚴(yán)重的。 13 一、ABO HDN 從理論上講，母/子血型為O/A、O/B、 O/AB、A/B、B/A等組合都有可能使嬰兒發(fā) 生HDN，但實(shí)際上90%以上的HDN患兒母親為 O型，這是由于母體內(nèi)存在IgG抗A、抗B所 致，而且第一胎便可發(fā)病。但由于胎盤屏 障的保護(hù)作用，血型物質(zhì)部分中和抗體作 用，胎兒紅細(xì)胞抗原吸收作用等因素， ABOHDN一般不易作到產(chǎn)前準(zhǔn)確預(yù)報(bào)。 14 但由于ABOHDN的發(fā)病程度與母體

7、 內(nèi)IgG抗A、抗B的效價(jià)有一定相關(guān)性。 因此，可以定期檢測(cè)孕婦體內(nèi)IgG抗A （B）的效價(jià)來(lái)判斷胎兒的受害情況， 如果母體內(nèi)IgG抗A（B）效價(jià)隨著孕 期增加而增長(zhǎng)，提示胎兒受害的可能 性增大。 15 1.臨床癥狀 患兒出生后第二天出現(xiàn)黃疸， 5天達(dá)高峰，一般有貧血，肝脾 腫大等癥狀，嚴(yán)重者可引起核黃 疸，智力低下或胎兒水腫。 16 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 通過對(duì)父、母、子血型血清學(xué)檢查 對(duì)本病的診斷有指導(dǎo)作用，具體如下： (1)證實(shí)母體內(nèi)存在與新生兒紅細(xì)胞不相 合的免疫性抗A（B）抗體，并測(cè)其效價(jià)。 (2)胎兒受害可由以下三項(xiàng)試驗(yàn)得到證實(shí)： A、患兒紅細(xì)胞直接Coombs試驗(yàn) B、患兒紅細(xì)胞放散試

8、驗(yàn) C、患兒血清中游離抗體的測(cè)定 17 18 19 其中，試驗(yàn)(1)為ABO型HDN的 發(fā)病基礎(chǔ)試驗(yàn)，而試驗(yàn)(2)中的A、 B、C、三項(xiàng)試驗(yàn)有一項(xiàng)陽(yáng)性者，即 可診斷ABO型HDN，如C型試驗(yàn)陽(yáng)性， 可證明HDN病情會(huì)繼續(xù)加重。 20 3.治療方法 輕者不需特殊治療，重者可用 苯巴妥、藍(lán)光照射、輸白蛋白等療 法，以加速排出血膽紅素。也可采 用中藥治療，如國(guó)際和平婦幼保健 院應(yīng)用茵陳沖劑治療ABO型HDN取得 一定療效，但中藥作用較慢，宜及 早應(yīng)用。常用處方有： 21 (1)茵陳沖劑：茵陳15g，黃芩9g，制大黃 3g，甘草1.5g，每天口服一劑，分次在喂 奶前服，連服3-5天偶有嘔吐反應(yīng)，大便顏

9、 色較褐。 (2)三黃湯：制大黃3g，黃連9g、黃芩4.5g。 (3)茵扼黃注射劑：每天10ml（內(nèi)含茵陳4g， 黃芩2.5g，山梔1.5g，大黃2g）加10%葡萄 糖靜脈點(diǎn)滴。 22 對(duì)于急重患兒應(yīng)急時(shí)換血，防 止發(fā)生核黃疸，換血的原則：選擇 O型洗滌紅細(xì)胞+AB型血漿/同型血 漿。 23 二、RhHDN 是由于母體內(nèi)存在抗D、抗E、抗e、 抗C、抗c等IgG性質(zhì)抗體所致，一個(gè)Rh 陰性婦女，與一個(gè)Rh陽(yáng)性男子配偶，他 們的子女多為Rh陽(yáng)性，但Rh陰性的血清 中并沒有天然存在的Rh抗體，必須經(jīng)過 免疫才能產(chǎn)生，所以第一胎的子女一般 不會(huì)受害，當(dāng)?shù)谝惶バ『⒃诜置鋾r(shí)，可 能引起產(chǎn)道損傷，胎盤出血

10、， 24 其紅細(xì)胞便可進(jìn)入母體內(nèi)，刺激母體 產(chǎn)生Rh抗體。此外，對(duì)一個(gè)沒有妊娠 史的Rh陰性婦女，如果在懷孕前輸過 Rh陽(yáng)性血液，也可產(chǎn)生Rh抗體，血清 有Rh抗體的婦女，如果受孕一個(gè)Rh陽(yáng) 性胎兒，Rh抗體也可能通過胎盤進(jìn)入 胎兒體內(nèi)，破壞胎兒紅細(xì)胞引起HDN。 RhHDN一般可作到產(chǎn)前預(yù)報(bào)。 25 1.臨床癥狀 患兒出現(xiàn)黃疸的時(shí)間早，病情 一般較重，易出現(xiàn)貧血、黃疸（核 黃疸）、肝脾腫大，甚至水腫等癥 狀，如果不及時(shí)治療可引起新生兒 死亡。 26 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 與ABO系統(tǒng)HDN檢查相似，但必 須用鑒定譜細(xì)胞來(lái)確定免疫性抗體 的特異性及效價(jià)，為新生兒換血作 好必要的準(zhǔn)備。 27 3.治療

11、方法 一般多數(shù)需換血治療，換血的 原則：ABO系統(tǒng)同患兒血型相同，Rh 系統(tǒng)同母親血型相同。 28 總之，對(duì)于巳經(jīng)發(fā)生新生兒高 膽紅素血癥的患兒，我們建議盡快 送檢嬰兒及雙親血標(biāo)本作血型血清 學(xué)檢查，找出嬰兒黃疸的原因及受 害程度，以便盡快采取相應(yīng)措施進(jìn) 行治療。 29 產(chǎn)前夫婦血型血清學(xué)檢查的意義 方法及應(yīng)采取的措施 深圳市人民醫(yī)院輸血科 趙祥勝 30 隨著人們對(duì)母子血型不合引起新 生兒溶血病（HDN）認(rèn)識(shí)的日益深入， 檢驗(yàn)方法的不斷完善，HDN絕大多數(shù) 病例不但在產(chǎn)后能作出明確的診斷， 而且Rh系統(tǒng)HDN在產(chǎn)前大都可以作出 診斷，ABO系統(tǒng)HDN也可通過檢測(cè)機(jī)體 IgG抗A（B）效價(jià)的增長(zhǎng)

12、情況，來(lái)判 斷HDN發(fā)生的可能性。 31 因此，如果能作到產(chǎn)前夫婦血型血 清學(xué)檢查，檢查夫婦血型是否相合 和孕婦體內(nèi)是否有IgG抗體，并及 時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，?duì)于防止 HDN的發(fā)生，具有重要意義。 一、產(chǎn)前血型血清學(xué)檢查的方法如 下： 32 1.檢查夫婦雙方ABO、Rh血型是否相合。 2.證明在孕婦血清中有與患兒紅細(xì)胞 不相合的免疫性抗體及其特異性。 3.測(cè)定孕婦血清內(nèi)免疫性抗體的效價(jià)， 若孕婦血清中抗體效價(jià)很高或效價(jià)雖 不高，但有增高的趨勢(shì)，均應(yīng)采取必 要的措施，以免胎兒繼續(xù)受害。 33 如第一次免疫性抗體的測(cè)定，一般可在 妊娠初期或第4個(gè)月進(jìn)行，作為抗體的基 礎(chǔ)水平，然后于妊娠7-8個(gè)

13、月作第二次測(cè) 定，如果抗體效價(jià)上升者，即IgG抗A（B） 1：64，Rh抗體1：16，提示胎兒受 害的可能性增大，需以后隔2-4周重復(fù)一 次，測(cè)定IgG抗體上升的速度。最好妊娠 7-8個(gè)月之間作羊水膽紅素光密度（OD） 的測(cè)定，以了解胎兒的受害程度。 34 二、措施 對(duì)于產(chǎn)前夫婦血型血清檢查 可能發(fā)生HDN的孕婦，應(yīng)采取預(yù)防 和治療相結(jié)合的原則，具體如下： 35 1.Rh系統(tǒng)溶血病最有效的辦法是預(yù)防Rh 陰性婦女發(fā)生同種免疫，具體地說(shuō)，即 避免輸Rh陽(yáng)性血液，防止人工流產(chǎn)，盡 可能保證第一胎存活。如果孕婦體內(nèi)巳 有Rh抗體，并且效價(jià)1：32，可采用 單采孕婦血漿，以降低Rh抗體的效價(jià)， 或者盡

14、可能提早分娩，給嬰兒換血，藍(lán) 光照射、輸白蛋白等方法治療。 36 2.ABO系統(tǒng)溶血病的預(yù)防方法是： 防止IgG抗A（B）效價(jià)升高，具體 可采用中藥治療，以降低IgG抗體 的效價(jià)。 附北京首都醫(yī)院預(yù)防ABOHDN 發(fā)生的中藥治療方法 37 1.益母草500g,當(dāng)歸250g,川芎250g, 白芍300g,廣木香12g,芳研細(xì)末,煉 密為丸,每丸重9g,自妊娠4個(gè)月(17 周)后開始服用,每日1-3次,每次1丸, 直至分娩。 38 他們對(duì)30例孕婦進(jìn)行了預(yù)防，對(duì)15例 有可靠臨床資料的病例作了詳細(xì)分析， 此15例過去曾分娩有過黃疸或水腫的 ABO溶血的嬰兒，發(fā)生率為76.9%，病 死率為55%，服

15、藥后HDN發(fā)生率降到 26.3%，無(wú)一例死亡，說(shuō)明了此中藥治 療效果是令人滿意的。 39 胎兒的血型基因一半來(lái)自母親，另一 半來(lái)自父親，來(lái)自父親的基因恰好是母親 所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞就有可能刺激母 體產(chǎn)生抗體，這種抗體的性質(zhì)為免疫性抗 體，并且能夠通過胎盤。一旦這種抗體通 過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，就可能與胎兒紅 細(xì)胞相結(jié)合并破壞紅細(xì)胞而發(fā)生溶血現(xiàn)象， 嚴(yán)重者可引起胎兒貧血、水腫、流產(chǎn)、死 胎、早產(chǎn)及HDN。 40 胎內(nèi)增高的膽紅素可經(jīng)胎盤進(jìn)入母體， 由母親肝臟處理后排除，因此胎兒不 產(chǎn)生黃疸。一旦胎兒娩出，母胎循環(huán) 終止，新生兒就失去了母體排除膽紅 素的出路，新生兒本身不成熟的肝臟 缺少結(jié)合酶，不能將體內(nèi)過多的未結(jié) 合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，血液內(nèi) 的未結(jié)合膽紅素驟然升高可引起黃疸。 41 患HDN的新生兒，膽紅素水平的上升 與進(jìn)一步溶血導(dǎo)致攜氧能力下降相比， 是一個(gè)更為重要的臨床問題。決定何 時(shí)或是否進(jìn)行換血，基本上要取決于 膽紅素的含量和積蓄速度，同時(shí)要參 考貧血和溶血的嚴(yán)重程度。換血應(yīng)該 在膽紅素水平達(dá)到可損傷中樞系統(tǒng)之 前進(jìn)行。 42 除上述嚴(yán)重的HDN外，臨床上 最常見到的是病情不很嚴(yán)重以至輕 微的HDN，有輕微病例通過直接抗 人球蛋白試驗(yàn)，可確證嬰兒紅細(xì)胞 巳被同種異型血型抗體包被，但無(wú) 紅細(xì)胞破壞及溶血的臨床癥狀、體 征。 4