第二十六章氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1、氣管插管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施處理預(yù)案氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)是指經(jīng)皮或口、鼻將特定的管道置入氣管內(nèi)，建立一個(gè)人體與外界直接通氣的人工氣道，以緩解各種因以上呼吸道導(dǎo)致的呼吸困難或?yàn)楹粑鼨C(jī)治療提供氣道準(zhǔn)備。器官切開術(shù)和氣管插管術(shù)常用于解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅舻人碌暮粑щy。氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理氣管切開術(shù)是將頸斷氣管前壁切開，通過切口置入適當(dāng)大小的金屬或塑料氣管套管，以接觸喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一直難過常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：常規(guī)氣管切開術(shù)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)，環(huán)甲膜切開術(shù)，微創(chuàng)氣管切開術(shù)。氣管切開可能發(fā)生的并發(fā)癥

2、包括出血、皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫、窒息、氣管食管瘺致傷口感染等。一、出血（一）臨床表現(xiàn)1、一般切口部位會(huì)有輕微的滲血，量少，24小時(shí)后可緩解。2、手術(shù)過程和患者自身的某些因素可造成切口部位出現(xiàn)活動(dòng)性出血、良多，24小時(shí)后不能緩解。（二）預(yù)防措施1、手術(shù)前必須檢查患者的凝血功能，當(dāng)凝血功能障礙時(shí)慎行此手術(shù)。2、手術(shù)中采用鈍性分離技術(shù)，減少微小血管的損傷。3、切口盡量要小，以剛好暴露氣管可以置入套管為宜。4、手術(shù)損傷小血管時(shí)要嚴(yán)格結(jié)扎，關(guān)閉傷口前確認(rèn)切口內(nèi)沒有出血。（三）處理措施1、少量滲血無需處理，24小時(shí)后會(huì)自然緩解。2、出血量較多時(shí)，可在傷口處滴止血藥如去甲腎上腺素、酚磺乙胺（止血敏）等。

3、3、如止血無效后可在切口內(nèi)填充凡士林紗布?jí)浩戎寡６?、皮下氣腫（一）臨床表現(xiàn)經(jīng)氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸后頭頸部皮膚出現(xiàn)水腫，觸之有捻發(fā)感。（二）預(yù)防措施1、氣管前軟組織不宜分離過多。2、氣管切口不能外短內(nèi)長。3、皮膚切口不宜縫合過緊。（三）處理措施1、輕微的皮下氣腫組織可自行吸收。無需做特殊處理。2、嚴(yán)重的皮下氣腫可經(jīng)皮氣腫引流減壓。3、如患者病情允許盡早撤除呼吸機(jī)，皮下氣腫可自行緩解。4、如患者病情較重，不能撤除呼吸機(jī)且皮下氣腫進(jìn)行性加重，可考慮改為氣管插管。三、氣胸及縱隔氣腫（一）臨床表現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難，聽診呼吸音減弱或消失。（二）預(yù)防措施1、右側(cè)

4、胸膜頂位置較高，兒童尤甚。在氣管暴露時(shí)避免向下過多的分離而損傷胸膜導(dǎo)致氣胸。2、手術(shù)中不宜過多分離氣管前筋膜，導(dǎo)致氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。（三）處理措施1、輕微無癥狀的氣胸可不做處理讓其自然緩解。2、必要時(shí)可行胸膜腔穿刺，抽除氣體；嚴(yán)重者可行胸腔閉式引流。3、對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。四、窒息（一）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，面色肢端發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降。（二）預(yù)防措施1、密切觀察套管情況，避免外物如衣服、被子等堵住套管外口。2、保持內(nèi)套管的通暢，及時(shí)濕化吸痰，定時(shí)清洗內(nèi)套管。3、執(zhí)行操作時(shí)注意輕柔，避免套管拖出移位，躁動(dòng)者應(yīng)

5、適當(dāng)?shù)募s束，防止患者拔出套管。4、吸痰操作要輕柔，吸痰管不宜過深，避免氣管壁因長期刺激形成肉芽組織或者息肉堵塞內(nèi)套管開口。（三）處理措施1、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即檢查套管是否脫出、堵塞，馬上取出內(nèi)套管，檢查內(nèi)套管是否通暢。2、由于外物堵塞套管開口引起的窒息 移除外物后會(huì)自行緩解。3、由套管移位導(dǎo)致內(nèi)套管開口緊貼氣管壁而出現(xiàn)的窒息 應(yīng)調(diào)整套管角度后重新固定。4、套管拖出引起的窒息 如切開時(shí)間超過3天瘺管形成，可立即放掉氣囊，把套管沿瘺管重新放入；如瘺管沒有形成或者套管置入不暢，應(yīng)馬上準(zhǔn)備氣管切開包，重新置入。5、由內(nèi)套管阻塞引起的窒息應(yīng)馬上取出內(nèi)套管使氣道通暢，等患者情況好轉(zhuǎn)后再

6、把已清洗通暢的或者更換的內(nèi)套管放入。6、由肉芽組織或者息肉組織堵塞而引起的窒息 可行肉芽組織環(huán)切或者改用氣管茶館，使插管穿過狹窄部位。五、食管氣管瘺（一）臨床表現(xiàn)患者吞咽功能正常，進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)劇烈的嗆咳反應(yīng)，經(jīng)氣道可吸出食物。（二）預(yù)防措施1、手術(shù)中切開氣管軟骨時(shí)注意不要太深，以免損傷食管。2、氣管切開上機(jī)患者 應(yīng)定時(shí)檢查氣囊壓力，避免壓力過大壓迫氣管黏膜，導(dǎo)致黏膜缺血壞死破潰與食管相通。3、吸痰動(dòng)作要輕柔，避免吸痰管反復(fù)機(jī)械損傷氣道黏膜。（三）處理措施1、發(fā)現(xiàn)氣道食管瘺患者進(jìn)食應(yīng)改用鼻飼，防止食物進(jìn)入氣道。2、若瘺口較小，可用碘仿紗布填塞，讓其自愈。六、切口感染（一）臨床表現(xiàn)患者氣管切開處出現(xiàn)

7、局部紅、腫、熱、痛，甚至有膿性分泌物。（二）預(yù)防措施堅(jiān)持無菌操作原則，避免切口感染。（三）處理措施1、勤換藥，及時(shí)處理傷口膿性分泌物，避免進(jìn)入下氣道造成肺部感染。2、必要時(shí)局部或者全身應(yīng)用抗菌藥物。 氣管插管術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 氣管插管術(shù)是指將以特制的氣管導(dǎo)管由口腔或鼻腔經(jīng)聲門置入氣管的一種技術(shù)。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。氣管插管術(shù)主要用于全麻患者的氣道準(zhǔn)備、各種原因引起的呼吸困難的上呼吸機(jī)前氣道準(zhǔn)備、心肺復(fù)蘇時(shí)的氣道開放等。氣管插管可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：氣管導(dǎo)管誤入食管、氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)氣管內(nèi)、心律失常、窒息、氣管導(dǎo)管脫出。一、氣管導(dǎo)管誤入食管（

8、一）臨床表現(xiàn)1、插管后患者的缺氧狀態(tài)沒有得到改善反而進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)明顯發(fā)紺。2、插管后呼吸球囊加壓給氧出現(xiàn)腹部明顯膨脹，聽診雙肺無呼吸音。（二）預(yù)防措施1、利用喉鏡在可視下進(jìn)行操作。2、對(duì)于喉頭水腫或者各種原因引起的喉鏡下看不到聲門的，可用纖維喉鏡在可視下進(jìn)行操作。（三）處理措施1、出現(xiàn)氣管導(dǎo)管誤入食管時(shí)應(yīng)馬上拔出導(dǎo)管，充分給氧后重新插入。2、氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)氣管內(nèi)（一）臨床表現(xiàn)1、氣管插管后強(qiáng)制性通氣時(shí)聽診雙肺呼吸音明顯不對(duì)稱。2、利用纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管經(jīng)過了氣管隆脊進(jìn)入單側(cè)支氣管內(nèi)。（二）預(yù)防措施1、氣管插管長度不宜過深，一般經(jīng)口插管長度為22cm2cm，經(jīng)鼻插管長度為27cm2

9、cm。2、氣管插管后記錄插管深度，妥善固定，防止患者躁動(dòng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)氣管內(nèi)。3、定時(shí)檢查氣管插管深度，每次固定均以首次記錄的深度為標(biāo)準(zhǔn)。（三）處理措施1、發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管誤入一側(cè)氣管時(shí)，應(yīng)拔出少許后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，持續(xù)調(diào)整至雙側(cè)呼吸音對(duì)稱后重新固定。2、如調(diào)整失敗應(yīng)拔出氣管導(dǎo)管，重新插入。三、心律失常（一）臨床表現(xiàn)插管過程中患者出現(xiàn)心率增快或者竇性心動(dòng)過緩甚至心搏驟停。（二）預(yù)防措施不需緊急插管時(shí)，插管前可項(xiàng)咽部噴入1%丁卡因，可減少或避免對(duì)喉頭、氣管內(nèi)表面和會(huì)厭的刺激，以減少因這些部位受刺激而引起的心律失常。（三）處理措施1、一旦出現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即匯報(bào)病情，遵醫(yī)囑給與抗心律失常

10、藥物。2、發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復(fù)蘇，同時(shí)要繼續(xù)完成氣管插管。四、窒息（一）臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，面色、肢端發(fā)紺，血氧飽和度急劇下降。（二）預(yù)防措施1、經(jīng)口插管的患者固定時(shí)要和硬質(zhì)牙墊一同固定，以避免患者咬扁氣管導(dǎo)管導(dǎo)致窒息。2、保持氣管導(dǎo)管通暢，及時(shí)濕化吸痰。（三）處理措施1、一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)窒息臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即檢查氣管導(dǎo)管是否通暢，根據(jù)情況處理。2、由于牙墊脫出，患者咬扁氣管導(dǎo)管所致窒息的應(yīng)與患者溝通，取得其配合后塞入牙墊重新固定。如患者不能配合可適當(dāng)?shù)慕o與鎮(zhèn)靜劑，在藥物起效后塞入牙墊重新固定。3、由于痰液或者異物堵塞所致窒息應(yīng)立即拔出氣管導(dǎo)管，充分給氧后重新氣管插管。五、氣管導(dǎo)管脫出（一）臨床表現(xiàn)由于醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)或者患者躁動(dòng)將氣管導(dǎo)管部分全部拔出，氣管導(dǎo)管前端據(jù)門齒距離明顯減少甚至完全脫出口腔。（二）預(yù)防措施1、在給帶氣管導(dǎo)管的患者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，避免因粗心把氣管導(dǎo)管帶出。2、躁動(dòng)不配合