1、神經(jīng)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床路徑

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床路徑住院流程 一 適用對(duì)象第一診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（icdi67.104）。 二 診斷依據(jù)根據(jù)interventional neuroradiology（科學(xué)出版社），王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)第2版（人民衛(wèi)生出版社），結(jié)合臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要癥狀與腦動(dòng)脈瘤破裂或壓迫周圍神經(jīng)有關(guān)，所以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（sah）是最主要的臨床癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要靠詳細(xì)的病史、臨床癥狀、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查。一般性診斷 1、 臨床特點(diǎn) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部異常血管改變引起的腦血管瘤樣凸起，其癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、血管痙攣和栓塞引起

2、。（1）出血癥狀：突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的或持續(xù)的意識(shí)喪失，清醒時(shí)有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激征。（2）局灶癥狀：本癥狀與動(dòng)脈瘤所處位置及大小有關(guān)，如后交通動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀；基底動(dòng)脈分叉部、小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤壓迫引起、麻痹及橋腦癥狀。（3）缺血癥狀：sah后血管痙攣產(chǎn)生缺血癥狀；巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落引起缺血癥狀。 2、輔助檢查 （1）血液檢查：血常規(guī)、血生化、血小板、凝血功能等。 （2）神經(jīng)影像學(xué)檢查：包括頭顱ct及cta、mri及mra、dsa檢查，可診斷是否有sah，及可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤頸大

3、小及與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，幫助臨床判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及制訂其手術(shù)方案。（3）腰椎穿刺及腦脊液檢查：診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后sah的直接證據(jù)。三、選擇治療方案的依據(jù)： 根據(jù)interventional neuroradiology（科學(xué)出版社），王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)第2版（人民衛(wèi)生出版社），結(jié)合臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要是非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：其目的是控制血管痙攣和防止再出血。（1） 一般治療：穩(wěn)定生命體征，防止發(fā)熱，糾正代謝紊亂、維持血糖，改善血液循環(huán)。（2） 抗腦水腫、降顱高壓。一般應(yīng)用甘露醇注射液，必要時(shí)結(jié)合利尿劑或激素。（3） 控制

4、性降壓：是預(yù)防和減少再出血的主要措施之一。但不宜將血壓降的過(guò)低，一般降10%20%即可。（4） 盡可能尋找病因，并及早進(jìn)行特異治療。（5） 神經(jīng)介入治療四、治療目標(biāo)：積極進(jìn)行對(duì)癥治療，盡早治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，提高治愈率，改善患者預(yù)后。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7 天六、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（icdi67.104）。1 排除其他原因引起的腦出血；2 患者無(wú)手術(shù)禁忌癥，或有其他疾病但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；七、選擇用藥：需要支架輔助治療的患者應(yīng)用抗血小板藥物。八、出院標(biāo)準(zhǔn)：1、生命體征平穩(wěn)；2、言語(yǔ)、肢體功能等有所改善；九、有無(wú)變異

5、及原因分析：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期患者行動(dòng)脈瘤介入治療后可轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科或外院繼續(xù)治療；2、需外科手術(shù)進(jìn)一步治療者；3、患者拒絕出院；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常規(guī)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（icdi67.104）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天入院前項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)處理有完整的門診或急診病歷輔助檢查（1）心電圖（2）胸x線檢查（3)血常規(guī)血型尿常規(guī)便常規(guī)凝血象血生化全項(xiàng)血同型半胱氨酸乙肝六項(xiàng)丙肝抗體艾滋病抗體梅毒特異性抗體（4）專科影像學(xué)檢查 ct mri有合格醫(yī)師簽字的住院證 （住院處預(yù)約登記，

6、由各病房主任或規(guī)定人員決定收住院時(shí)間，急診危重優(yōu)先）按規(guī)定交納住院押金 基礎(chǔ)疾病會(huì)診是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合入院標(biāo)準(zhǔn)確定初步診斷，收入院進(jìn)入臨床路徑是 否是 否是 否入院第12天目標(biāo)/結(jié)果1完成基本情況評(píng)價(jià)；2病人安全評(píng)估； 極高危 高危 中危 3家屬知情同意情況診斷明確診斷 是 否有無(wú)手術(shù)適應(yīng)征 是 否實(shí)驗(yàn)室/診斷性檢查項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)處理系統(tǒng)查體?？撇轶w?？朴跋駥W(xué) ct cta mri mra dsa是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房書寫病歷交待病情，家屬簽

7、署手術(shù)知情同意書開立常規(guī)醫(yī)囑：保持大便通暢基礎(chǔ)病治療麻醉訪視是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)估環(huán)境介紹制度介紹：陪住制度安全制度探視制度測(cè)量生命體征觀察病情變化指導(dǎo)病人練習(xí)床上大小便(便盆及尿壺)評(píng)估病人（見(jiàn)表） 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活動(dòng)臥床限制活動(dòng)是 否是 否會(huì)診基礎(chǔ)疾病會(huì)診 是 否營(yíng)養(yǎng)普食是 否健康教育指導(dǎo)每日運(yùn)動(dòng)及術(shù)后注意事項(xiàng) 確認(rèn)病患對(duì)此次手術(shù)是否了解并針對(duì)性宣教說(shuō)明術(shù)后可能留置管路，例如：尿管。 是 否是 否是 否出院計(jì)劃簡(jiǎn)述住院過(guò)程是 否入院第3天診斷明確診斷 實(shí)驗(yàn)室/診斷性檢查項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)處理dsa三維成像進(jìn)

8、一步明確診斷是 否主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前討論，制定手術(shù)方案制訂栓塞方案 全麻 可脫彈簧圈 可脫球囊 不可脫球囊 支架 液體栓塞劑交待病情，家屬簽署手術(shù)知情同意書sah急性期抗腦血管痙攣對(duì)癥處理術(shù)前醫(yī)囑：備皮術(shù)前禁食水皮試開具手術(shù)通知單麻醉訪視基礎(chǔ)疾病治療是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)估測(cè)量生命體征遵醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備：身體清潔、備皮術(shù)前禁食水遵醫(yī)囑做皮試，并觀察、記錄結(jié)果協(xié)助完成手術(shù)前的檢查化驗(yàn) 是 否是 否是 否是 否是 否活動(dòng)臥床限制活動(dòng)是 否是 否會(huì)診基礎(chǔ)疾病會(huì)診 是 否營(yíng)養(yǎng)通知午夜后禁食并

9、停止次日早午餐是 否健康教育告知病人術(shù)后約束的必要性術(shù)后注意事項(xiàng) 是 否是 否入院第4天（手術(shù)當(dāng)日）目標(biāo)/結(jié)果1完成手術(shù)；2 術(shù)后安全評(píng)估；3家屬知情情況診斷明確診斷 是 否實(shí)驗(yàn)室/診斷性檢查項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)處理主要診療工作術(shù)式：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞術(shù)麻醉：全麻插管術(shù)前造影劑過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)中：靜脈肝素化術(shù)后：繼續(xù)靜脈肝素化24小時(shí)抗血小板藥物充分補(bǔ)液對(duì)癥處理術(shù)者查房完成術(shù)后志完成手術(shù)記錄觀察介入部位基礎(chǔ)疾病治療是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)估監(jiān)測(cè)生命體征觀察記錄有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀觀察記錄神經(jīng)體征觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏

10、動(dòng)觀察穿刺區(qū)有無(wú)滲血、腫脹協(xié)助攝取水份2000-2500ml/天(包含iv量)維持尿管通暢觀察尿液之顏色及有無(wú)沉淀物根據(jù)凝血相調(diào)整肝素用量和速度指導(dǎo)正確臥位臥床期間協(xié)助完成生活護(hù)理是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活動(dòng)術(shù)后穿刺側(cè)下肢制動(dòng)8小時(shí)術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)是 否是 否會(huì)診基礎(chǔ)疾病會(huì)診 是 否營(yíng)養(yǎng)術(shù)后禁食6小時(shí)后改普食是 否健康教育絕對(duì)臥床的重要性是 否入院第56天（術(shù)后第12天）目標(biāo)/結(jié)果1觀察病情變化2觀察及處理并發(fā)癥診斷明確診斷實(shí)驗(yàn)室/診斷性檢查項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)處理凝血象血常規(guī)ctmri是 否是 否是 否是 否主要診療工作sah急性期抗腦血管痙

11、攣抗血小板藥物補(bǔ)液對(duì)癥處理觀察介入部位基礎(chǔ)疾病治療是 否是 否是 否是 否是 否是 否護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)估監(jiān)測(cè)生命體征觀察記錄有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀觀察記錄神經(jīng)體征觀察穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)后24小時(shí)拆除穿刺區(qū)敷料，拆除觀察局部有無(wú)滲血、腫脹協(xié)助攝取水份2000-2500ml/天(包含iv量)根據(jù)病情決定是否拔除導(dǎo)尿管是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否活動(dòng)臥床休息是 否會(huì)診基礎(chǔ)疾病會(huì)診 是 否營(yíng)養(yǎng)協(xié)助患者進(jìn)食是 否健康教育宣教術(shù)后注意事項(xiàng)是 否出院計(jì)劃簡(jiǎn)述住院過(guò)程及說(shuō)明住院日數(shù)，時(shí)間：是 否入院第7天（出院日）目標(biāo)/結(jié)果出院評(píng)估診斷明確診斷實(shí)驗(yàn)室/診斷性檢查項(xiàng)目完成情況差異記錄分析及相關(guān)

12、處理主要診療工作主管醫(yī)師查房出院評(píng)估觀察介入部位今日出院是 否是 否是 否是 否護(hù)理計(jì)劃實(shí)施及評(píng)估協(xié)助辦理出院手續(xù)是 否活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng)是 否會(huì)診基礎(chǔ)疾病會(huì)診 是 否營(yíng)養(yǎng)普食是 否健康教育出院指導(dǎo)是 否出院計(jì)劃36月門診復(fù)查出院帶藥：抗血小板藥物是 否是 否總結(jié)病種名稱: 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤制定科室：神經(jīng)介入科icd-10編碼：i67.104姓 名性別年齡住院號(hào)通信地址聯(lián)系電話預(yù)期住院日7天預(yù)期術(shù)前住院日3天預(yù)期平均住院費(fèi)用710萬(wàn)實(shí)際住院日實(shí)際住院費(fèi)用實(shí)際術(shù)前住院日完成評(píng)估變異分析相關(guān)處理科主任主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師【唯美句子】 走累的時(shí)候，我就到升國(guó)旗哪里的一角臺(tái)階坐下，雙手撫膝，再閉眼，讓心靈受到

13、陽(yáng)光的洗滌。懶洋洋的幸福。頂 3 收藏 2【唯美句子】 一個(gè)人踮著腳尖，在窄窄的跑道白線上走，走到很遠(yuǎn)的地方又走回來(lái)。陽(yáng)光很好，溫暖，柔和。漫天的安靜。頂 7 收藏 7【唯美句子】 清風(fēng)飄然，秋水緩淌。一絲云起，一片葉落，剔透生命的空靈。輕輕用手觸摸，就點(diǎn)碎了河面的臉。落葉舞步婀娜不肯去，是眷戀，是裝點(diǎn)？瞬間回眸，點(diǎn)亮了生命精彩。頂 11 收藏 9【唯美句子】 幾只從南方歸來(lái)的燕子，輕盈的飛來(lái)飛去，“幾處早鶯爭(zhēng)暖樹，誰(shuí)家新燕啄春泥，”其樂(lè)融融的山林氣息，與世無(wú)爭(zhēng)的世外桃源，讓人心曠神怡。頂 0 收藏 2【唯美句子】 流年清淺，歲月輪轉(zhuǎn)，或許是冬天太過(guò)漫長(zhǎng)，當(dāng)一夜春風(fēng)吹開萬(wàn)里柳時(shí)，心情也似乎開朗

14、了許多，在一個(gè)風(fēng)輕云淡的早晨，踏著初春的陽(yáng)光，漫步在碧柳垂青的小河邊，看小河的流水因?yàn)榻忾_了冰凍而歡快的流淌， 清澈見(jiàn)底的的河水，可以數(shù)得清河底的鵝軟石，偶爾掠過(guò)水面的水鳥，讓小河蕩起一層層的漣漪。河岸換上綠色的新裝，剛剛睡醒的各種各樣的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，這兒一叢，那兒一簇，好像是交頭接耳的議論著些什么，又好象是在偷偷地說(shuō)著悄悄話。頂 3 收藏 4【唯美句子】 喜歡海子寫的面朝大海春暖花開，不僅僅是因?yàn)槲蚁矚g看海，還喜歡詩(shī)人筆下的意境，每當(dāng)夜深人靜時(shí)，放一曲純音樂(lè)，品一盞茶，在腦海中搜尋詩(shī)中的恬淡閑適。在春暖花開時(shí)，身著一身素衣，站在清風(fēng)拂柳，蝶舞翩躚的百花叢中，輕吹一葉豎笛，放眼碧

15、波萬(wàn)里，海鷗，沙灘，還有揚(yáng)帆在落日下的古船，在心曠神怡中，做一簾紅塵的幽夢(mèng)。頂 0 收藏 2【唯美句子】 繁華如三千東流水，你只在乎閑云野鶴般的采菊東籬、身心自由，置身置靈魂于曠野，高聲吟唱著屬于自己的歌，悠悠然永遠(yuǎn)地成為一個(gè)真真正正的淡泊名利、鄙棄功名利祿的隱者。頂 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山綠水之間，你選擇了淡泊明志，持竿垂釣碧泉綠潭；權(quán)力富貴和草舍茅廬之間，你選擇了寧?kù)o致遠(yuǎn)，曉夢(mèng)翩躚姹紫嫣紅。頂 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的無(wú)名花，我看到了它在春風(fēng)夏雨中風(fēng)姿綽約的模樣，可突如其來(lái)的秋雨，無(wú)情的打落了它美麗的花瓣，看著它在空谷中獨(dú)自凋零，我莫名其妙的心痛，像針椎一

16、樣的痛。秋雨，你為何如此殘忍，為何不懂得憐香惜玉，我伸出顫抖的雙手，將散落在泥土里的花瓣捧在手心。頂 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，趕著時(shí)間的腳步，嘩啦啦的下起來(lái)。聽著雨水輕輕地敲擊著微薄的玻璃窗，不知不覺(jué)，我像是被催眠了一樣，漸漸的進(jìn)入了夢(mèng)鄉(xiāng)。頂 3 收藏 5【唯美句子】 在這極致的悲傷里，我看到了世間最美的愛(ài)，可誰(shuí)又能明白，此刻的我是悲傷還是歡喜，也許只有那撥動(dòng)我心弦的秋季，才知道潛藏在我心中的眼淚。頂 4 收藏 3【唯美句子】 看著此情此景，我細(xì)細(xì)地聆聽。像是聽到了落葉的呢喃，秋風(fēng)的柔軟，在這極短的瞬間，他們一起訴說(shuō)著最美的愛(ài)戀，演繹著永恒的癡纏。當(dāng)落葉安詳?shù)奶稍诖?/p>

17、地，露出幸福的模樣，你看，它多像一個(gè)進(jìn)入夢(mèng)鄉(xiāng)的孩子。突然發(fā)現(xiàn)，秋風(fēng)并非是想象中的劊子手，原來(lái)它只是在葉子生命的最后一刻，讓它體會(huì)到愛(ài)的纏綿，飛翔的滋味。頂 1 收藏 1【唯美句子】 很感謝那些耐心回答我的人，公交上那個(gè)姐姐，還有那位大叔，我不知道他們是不是本地人，但我們遇到的一個(gè)交警協(xié)管，一位頭發(fā)花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人說(shuō)的上海人很排外。事實(shí)上，什么都不是絕對(duì)的。頂 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到濃郁的香奈爾，卻也被那種陌生嗆了一鼻。也許，我卻不知道，那時(shí)的感受了。那里沒(méi)有那么美好，沒(méi)有安全感，歸屬感。我想要的自由呢，不完全地體驗(yàn)到了。頂 2 收藏 1【唯美句子】 那

18、些繁華的都市，車水馬龍，燈紅酒綠，流光溢彩，卻充斥著一種悲哀，浮夸。我看到各種奢華，卻也看到各種卑微，我看到友善親和，也看到暴躁粗魯，我看到金光熠【優(yōu)美語(yǔ)句】 踏過(guò)一片海，用博識(shí)的學(xué)問(wèn)激起片片微瀾；采過(guò)一叢花，正在聰慧的碰碰外送來(lái)縷縷清噴鼻；無(wú)過(guò)一個(gè)夢(mèng)，決定從那里啟程。頂 0 收藏 0【優(yōu)美語(yǔ)句】 人生如一本書，應(yīng)該多一些精彩的細(xì)節(jié)，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，應(yīng)該多一些昂揚(yáng)的旋律，少一些憂傷的音符；人生如一幅畫，應(yīng)該多一些亮麗的色彩，少一些灰暗的色調(diào)。 頂 0 收藏 0【優(yōu)美語(yǔ)句】 母愛(ài)是一滴甘露，親吻干涸的泥土，它用細(xì)雨的溫情，用鉆石的堅(jiān)毅，期待著閃著碎光的泥土的肥沃；母愛(ài)不是人生中的一個(gè)凝固點(diǎn)，而是一條流動(dòng)的河，這條河造就了我們生命中美麗的情感之景。 頂 0 收藏 0【優(yōu)美語(yǔ)句】 生活