醫(yī)院抗菌藥物目標(biāo)管理責(zé)任書

1、年醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用目標(biāo)管理責(zé)任承諾書為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案確定的各項(xiàng)任務(wù)要求，認(rèn)真履行職責(zé)，采取有效措施，保證完成各項(xiàng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。特承諾如下：1、 落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組職責(zé)和任務(wù) 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，下設(shè)立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、信息和主要臨床科室負(fù)責(zé)人組成，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)篩選抗菌藥物品種，制訂抗菌藥物分級管理目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法；

2、定期檢查和不定期抽查分級管理實(shí)施情況、建立實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度；定期公布本單位抗菌藥物使用情況；督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)（每年至少2次）；規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用會診制度，定期檢查會診記錄情況；組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，組織對臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和考評。2、 落實(shí)抗菌藥物分級管理制度 醫(yī)院按照抗菌藥物臨床使用分類進(jìn)行分級管理；要明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方現(xiàn)象；制定抗菌藥物應(yīng)用會診咨詢的工作制度，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

3、原則，制定限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，原則上不超過3天量，最多不得超過7天（特殊病種用藥除外）；遇有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)做好記錄，并填表上報(bào)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)。特殊使用級別抗菌藥物不得在門診使用。3、 嚴(yán)格控制抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40ddds以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超

4、過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。4、 加強(qiáng)抗菌藥物遴選和購用管理管理 二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服

5、劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門備案，省直醫(yī)院直接向省廳備案。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定的，按年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度 醫(yī)院組織臨床、感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。充分運(yùn)用信息化手段，每個(gè)月對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及i類切口手術(shù)和介入診療病例。對合理使

6、用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的,應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。6、 嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究制度 將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，對于

7、存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。7、 加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取綜合措施，努力提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例，保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接

8、受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；向全國和省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國和省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。8、 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理 醫(yī)院負(fù)責(zé)對醫(yī)師和藥師定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。9、 認(rèn)真開展基本情況調(diào)查和動態(tài)評估工作 醫(yī)院要做好年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)調(diào)查，包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、i類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等，要將調(diào)查結(jié)果上報(bào)轄區(qū)衛(wèi)生行政部門。 對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一