臨床免疫實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制

1、臨床免疫實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制臨床免疫實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制 黑龍江省臨床檢驗(yàn)中心黑龍江省臨床檢驗(yàn)中心 吳皓瑜吳皓瑜 n（一）定義（一）定義 n 1 質(zhì)量控制質(zhì)量控制(quality control,QC) n質(zhì)量控制(簡(jiǎn)稱：質(zhì)控)是監(jiān)視全過(guò)程，排除誤差， 防止變化，維持標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀的一個(gè)管理過(guò)程。這一 過(guò)程是通過(guò)一個(gè)反饋環(huán)路進(jìn)行的。 n具體內(nèi)容如下： n、確定質(zhì)控對(duì)象。 n、規(guī)定控制標(biāo)準(zhǔn)（預(yù)定期）。 n、選擇和確定控制方法。 n 、依規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和方法測(cè)量實(shí)際數(shù)據(jù)。 、比較實(shí)際數(shù)據(jù)與預(yù)期值之間的差異， 并說(shuō)明產(chǎn)生這一差異的原因。超出預(yù)定誤 差范圍，報(bào)警系統(tǒng)發(fā)出信號(hào)，反饋通道中 斷。 采取行動(dòng)，解決差異。恢復(fù)原狀（

2、原 標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)）的手段發(fā)揮作用。 n臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量目標(biāo)： n 使檢驗(yàn)結(jié)果更好的符合病人 的實(shí)際情況；及時(shí)的發(fā)出檢驗(yàn)報(bào) 告，并依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病人臨 床情況主動(dòng)為臨床診斷提供咨詢。 n實(shí)驗(yàn)室的工作人員把其描述為實(shí)驗(yàn)室的工作人員把其描述為：準(zhǔn) 確、可靠、臨床適用性好。 n醫(yī)生將其定義為：醫(yī)生將其定義為：實(shí)驗(yàn)時(shí)間短、臨 床應(yīng)用價(jià)值大、隨時(shí)能得到實(shí)驗(yàn)室的 咨詢意見(jiàn)。 n醫(yī)院院長(zhǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)：成本-效益好，臨床醫(yī)生 滿意。 n病人或被檢查者將其定義為：病人或被檢查者將其定義為：快速、 準(zhǔn)確、便宜、有價(jià)值。 （二）室內(nèi)質(zhì)量控制（二）室內(nèi)質(zhì)量控制 （簡(jiǎn)稱室內(nèi)質(zhì)控）（簡(jiǎn)稱室內(nèi)質(zhì)控） n 是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一

3、系列的方 法，連續(xù)的評(píng)價(jià)本實(shí)驗(yàn)室的工作的可靠程度， 確立報(bào)能否發(fā)出。旨在檢測(cè)、控制本室常規(guī) 工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提 高本室常規(guī)工作中的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測(cè)的 一致性。 1 1、開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制前的準(zhǔn)備工作、開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制前的準(zhǔn)備工作 在開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制前每個(gè)實(shí)驗(yàn)室工 作人員都應(yīng)對(duì)質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識(shí)、 一般方法學(xué)有較充分的了解，并在質(zhì)控的 實(shí)際工作中不斷進(jìn)行培訓(xùn)和提高，在實(shí)際 工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。 1 1）、培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員）、培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員 n人員培訓(xùn) 實(shí)驗(yàn)是人操作的，因此檢驗(yàn)人 員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟練掌握本專業(yè)如下幾方 面的技術(shù)知識(shí)： 檢驗(yàn)項(xiàng)目的基本原理

4、（ELISA原理）； 臨床意義； 熟悉檢測(cè)技巧，了解易出差錯(cuò)的環(huán)節(jié)及 難點(diǎn)； 熟悉檢測(cè)試劑性能（包括試劑盒組成， 包被片段及其組成）； 熟悉檢測(cè)儀器的原理及性能；掌握數(shù) 據(jù)處理的能力和質(zhì)量控制知識(shí)。 某些特殊項(xiàng)目的檢測(cè)如抗HIV等需經(jīng)有 關(guān)部門組織的專門培訓(xùn)班，考試合格后 持證上崗。 2 2）、建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程）、建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 實(shí)施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程做保障。例如儀器的使用、維護(hù) 操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的 使用操作規(guī)程。所有臨床實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建 立一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。 3 3）、儀器的檢定校準(zhǔn)）、儀器的檢定校準(zhǔn) 為使儀器保持最佳工作狀態(tài)應(yīng)建立維護(hù) 和校正儀器的標(biāo)準(zhǔn)操

5、作程序（SOP），所 要控制的儀器包括移液器（加樣槍）， 水浴箱（溫箱）,洗板機(jī),酶標(biāo)儀。 移液器移液器：ELISA加樣量?。?-100l） ，其準(zhǔn)確性直接影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，利用稱 重法檢查：吸取刻度指示量的水，萬(wàn)分 之一天平稱重后計(jì)算吸量是否準(zhǔn)確,一般 應(yīng)在+-10%以內(nèi)。 水浴箱水浴箱 經(jīng)常檢查水浴箱溫度計(jì)所示的 溫度和水中（或溫箱內(nèi)）實(shí)測(cè)溫度是否一 致，允許有1的誤差； 洗板機(jī)洗板機(jī) 每個(gè)廠家設(shè)置洗板后的殘留液 有各自的規(guī)定一般不超過(guò)2ul ，人工扣板時(shí)， 墊紙不濕，定期檢查管孔是否堵塞； 酶標(biāo)儀酶標(biāo)儀 經(jīng)常維護(hù)其光學(xué)部分，防止濾 光片霉變，定期檢測(cè)校正，使其保持良好 的工作性能。 2、質(zhì)控

6、物定值的選擇 n室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控點(diǎn)的選擇，以需要設(shè)置質(zhì)控 的點(diǎn)，設(shè)置質(zhì)控物進(jìn)行質(zhì)控為原則。 n病毒性肝炎酶免檢驗(yàn)中，有高值、中值、 低值、及陰性值的質(zhì)控物，我們認(rèn)為其中 以低值的質(zhì)控物為最重要，設(shè)置臨界于 cut-off值（CO值）的低值弱陽(yáng)性質(zhì)控物是 室內(nèi)質(zhì)控的關(guān)鍵。重點(diǎn)抓住低值弱陽(yáng)性 臨界值血清的室內(nèi)質(zhì)控監(jiān)測(cè)，是室內(nèi)質(zhì)控 精密度觀測(cè)的最敏感的窗口，也是提示試 驗(yàn)成功與否的最重要的標(biāo)志。 1）質(zhì)控血清的作用 n1、靈敏度控制； n 用臨界值血清，檢測(cè)試劑盒靈敏度是否達(dá)到要 求。 n2、精密度控制 n3、是試驗(yàn)是否成功的重要標(biāo)志 。 3 3室內(nèi)質(zhì)控的步驟室內(nèi)質(zhì)控的步驟 1 1）、計(jì)算平均值、標(biāo)準(zhǔn)差

7、、變異系數(shù)）、計(jì)算平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù) 在開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控時(shí)，首先對(duì)同一批質(zhì)控血 清連續(xù)進(jìn)行測(cè)定20-30次，將測(cè)得的結(jié)果計(jì)算 獲得一組數(shù)據(jù)，求出平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異 系數(shù)。 n2 2）、質(zhì)控限的設(shè)定：質(zhì)控限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差）、質(zhì)控限的設(shè)定：質(zhì)控限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差 的倍數(shù)表示。的倍數(shù)表示。 HBsAgELISA檢驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)算示例 表1 質(zhì)控血清 陰性對(duì)照 cot-off值 s/co值 次數(shù) A值 A值 陰性A值2.1 1 0.180 0.050 0.105 1.71 2 0.190 0.050 0.105 1.81 3 0.200 0.050 0.105 1.90 4 0.288 0.060 0.1

8、26 1.81 5 0.137 0.060 0.126 2.29 6 0.221 0.050 0.105 2.10 7 0.150 0.050 0.105 1.43 8 0.170 0.050 0.105 1.62 9 0.180 0.040 0.084 2.14 10 0.150 0.050 0.105 1.43 11 0.200 0.050 0.105 1.90 計(jì)算20個(gè)質(zhì)控血清S/CO值的均值,標(biāo)準(zhǔn) 差和變異系數(shù)。 =1.72 S=0.29 CV=16.9% +3s +2s +1s X1.72 -1s -2s -3s LeveYJennings質(zhì)控圖 圖1 4 4、室內(nèi)質(zhì)控圖的繪制室內(nèi)

9、質(zhì)控圖的繪制 n目前，臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)多采用Levey- Jennings質(zhì)控圖。以20份質(zhì)控品的檢測(cè)結(jié) 果，計(jì)算平均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（S），定 出質(zhì)控限。一般以2S為警告限，以3S為 失控限，作質(zhì)控框架圖。每次（或每天） 隨病人樣本測(cè)定的質(zhì)控品值，將原始質(zhì)控 結(jié)果記錄標(biāo)記在質(zhì)控圖表上。保留打印原 始質(zhì)控記錄 5 5、質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用、質(zhì)控規(guī)則的應(yīng)用 n 將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)， 判斷分析批每一次檢測(cè)是在控的還是失控 的。一般以 2S 為警告限，以3S為失 控限，分析質(zhì)控圖中每天檢測(cè)質(zhì)控品結(jié)果 的分布，判斷當(dāng)天檢測(cè)的樣本是否在控制 限之內(nèi)。若當(dāng)天質(zhì)控物檢測(cè)結(jié)果失控，則 當(dāng)天病人樣本的測(cè)定結(jié)

10、果報(bào)告不能發(fā)出。 當(dāng)以3S為失控限時(shí)， 每100次約有一次判為失控（99%的合格 率）。顯然，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)太低，使許多失控狀 態(tài)判為合格。當(dāng)以2S為失控限時(shí)，每20次 約有一次失控（95%的合格率），這個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 可以接受。當(dāng)我們以1.5S為失控限時(shí)，就 將2/10的結(jié)果設(shè)定為失控（即約80%的合格 率），顯然提高了質(zhì)控的難度，使操作者需 要更用心操作，否則易處失控狀態(tài)。我們建我們建 議臨床實(shí)驗(yàn)室采用議臨床實(shí)驗(yàn)室采用2 2 S S 為失控限。血站為失控限。血站 1.5S為失控限。 6 6、WestgardWestgard多規(guī)則多規(guī)則 n質(zhì)控方法在質(zhì)控圖中單純依據(jù)質(zhì)控 點(diǎn)超出2S為警告，超出3S為失控，

11、在 臨床檢驗(yàn)中以顯不夠。Wesegard將 常用的判斷失控的規(guī)則總結(jié)出許多 條規(guī)則. 12S:一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)均值2S質(zhì)控限， 違背次規(guī)則，提示警告。 13S :一個(gè)質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)均值3S ,違背 此 規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。 22S :2個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超均值+2S或 均值-2S質(zhì)控限。違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng) 誤差。 R4S : 在同一 批內(nèi)高值質(zhì)控測(cè)定值與低值 質(zhì)控測(cè)定值兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果之差超過(guò)4S，違 背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。 31S : 3個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超過(guò)+1S 或-1S質(zhì)控限。違背次規(guī)則，提示存在系 統(tǒng)誤差。 41S : 連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)1S之 外。違背此

12、規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。 7 /：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)呈連續(xù)上升或下 降；或周期性波動(dòng)變化。 10X :是個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)一側(cè)， 違背此規(guī)則，提示存在系統(tǒng)誤差。 +3s +2s +1s X -1s -2s 21s違背 規(guī)則 -3s 31s違背 規(guī)則 +3s +2s +1s X -1s -2s -3s 22s違 背 規(guī)則 R4s 我們利用WestgardWestgard規(guī)則規(guī)則, ,引入免疫學(xué)檢驗(yàn) 中,建議以下幾種情況判為失控. 1 12s 1質(zhì)控測(cè)定值超過(guò)2S之外. 2 R4S 連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差超過(guò)4S范圍. 3 41S 連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)1S之外 4 7X 連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)

13、。 5 7 / 連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)呈連續(xù)上升或下降； 或周期性波動(dòng)變化。 7 7、統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法“即刻法即刻法”質(zhì)質(zhì) 控控 n ELISA有其特殊性，最合適的質(zhì)控方 法尚待研究建立。有些實(shí)驗(yàn)室不是每天 進(jìn)行ELISA項(xiàng)目的檢驗(yàn)，而ELISA試劑盒 效期短，用同一批號(hào)試劑盒連續(xù)常規(guī)測(cè) 次，難度較大。采用“即刻法”質(zhì) 控統(tǒng)計(jì)方法，只需連續(xù)測(cè)次，即可對(duì) 第次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控。 （）先將測(cè)定值從小到大排列：X 1、X2、 X3、Xn （X1為最小值，Xn為最大值）。 （）計(jì)算x和S。 (）計(jì)算SI上限值和SI下限值， SI上限 X最大值x 均 SI下限 x 均最小值 （）將SI上限、SI下

14、限與SI值表（表2）中的數(shù) 字比較。 SI值表 表2 n n3s n2s n n3s n2 3 1.15 1.15 12 2.55 2.29 4 1.49 1.46 13 2.61 2.33 5 1.75 1.67 14 2.66 2.37 6 1.94 1.82 15 2.71 2.41 7 2.10 1.94 16 2.75 2.44 8 2.22 2.03 17 2.79 2.47 9 2.32 2.11 18 2.82 2.50 10 2.41 2.18 19 2.85 2.53 11 2.48 2.23 20 2.88 2.56 當(dāng)SI上限值和SI下限值n3s值 時(shí)，說(shuō)明該值已在3s

15、范圍之外，屬“失控”。 數(shù)值處于“告警”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去， 重新測(cè)定該項(xiàng)質(zhì)控血清和病人樣本。舍去的 只是失控的這次數(shù)值，其它次測(cè)定值仍可繼 續(xù)使用。 20次質(zhì)控血清檢測(cè)S/CO值 次數(shù) s/co 次數(shù) s/co 1 1.71 12 1.35 2 1.81 13 2.00 3 1.90 14 1.52 4 1.81 15 1.71 5 1.09 16 1.81 6 2.10 17 1.52 7 1.43 18 2.10 8 1.62 19 2.00 9 2.14 20 1.43 10 1.43 21 1.52 11 1.90 在第3次測(cè)后，按“即刻法”計(jì)算公式 n= 3, S/CO值從小到大

16、排列為： 1.71 1.81 1.90 SI上限=X最大值-X均值/S SI下限 =X均值-X最小值/S x均= 1.81， S = 0.10 計(jì)算： SI上限= 1.90 1.81 / 0.1 = 0.9 SI下限= 1.81 1.71 / 0.1 = 1.0 查SI值表：n = 3時(shí)，n2s= 1.15，n3s= 1.15 ,SI上限、 SI下限均小于 n2s、n3s，因此該三次檢驗(yàn)數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi)。 在第4次測(cè)定后，按上法計(jì)算： n=4 1.71 1.81 1.81 1.90 x均= 1.81 S = 0.08 SI上限= 1.901.81 / 0.08 = 1.13 SI下限= 1.8

17、11.71 / 0.08 = 1.25 查SI值表 ：n = 4時(shí)， n2s= 1 .46， n3s= 1.49。 SI上限、SI下限均小于n2、n3s ,數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi)。 在第5次測(cè)定后，按上法計(jì)算： n = 5 1.09 1.71 1.81 1.81 1.90 x均= 1.66 ， S = 0.33 SI上限= 1.901.66 / 0.33 = 0.73 SI下限= 1.661.09 / 0.33 = 1.73 查SI值表；n = 5時(shí)，n2s= 1.67，n3s= 1.75 n2s（1.67）SI下限（1.73）n3s（1.75）。SI下限值 在n2s和n3s之間, 說(shuō)明該值在2s3

18、s范圍，同時(shí)表 示該資料是在下限（-2s）之外，處于“告警” 狀態(tài)，本次數(shù)據(jù)棄去。 第6次檢測(cè)，n仍為5進(jìn)行計(jì)算： n=5， 1.71 1.81 1.81 1.90 2.1 x均= 1.87 S = 0.15 SI上限= 2.101.87 / 0.15 = 1.53 SI下限= 1.871.71 / 0.15 = 1.07 查SI值表：n2s = 1.67，n3s = 1.75 。 SI上限、 SI下限均小于n2s、n3s ,數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi)，繼續(xù)檢 測(cè)并計(jì)算。 當(dāng)測(cè)定達(dá)到21次時(shí)，因舍去一個(gè)數(shù)據(jù)（第5個(gè)）， n=20，排序如下： 1.35 1.43 1.43 1.43 1.52 1.52 1

19、.62 1.71 1.71 1.81 1.81 1.81 1.90 1.90 1.90 2.00 2.00 2.10 2.10 2.14 x均= 1.76 S = 0.25 SI上限= 2.14 1.76 / 0.25 = 1.5 SI下限=1.76 1.35 /0.25 = 1.64 查SI值表：n 2s= 2.56 ,n3s= 2.88.SI上限、 SI下限均小于n2s、n3s 數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi).用20 次數(shù)據(jù)的均值和S值（x均= 1.76 S = 0.25） 做質(zhì)控框架圖。以后的檢測(cè)數(shù)據(jù)不再計(jì)算， 轉(zhuǎn)入質(zhì)控圖。 從以上實(shí)例可看出，通過(guò)“即刻法”統(tǒng)計(jì) 計(jì)算的均值和S值與前面介紹的測(cè)20次獲

20、得均 值和S是十分接近的。即刻法質(zhì)控的統(tǒng)計(jì)方法， 適于免疫學(xué)測(cè)定的質(zhì)控。 當(dāng)檢測(cè)的數(shù)值超20次以后，不必再使用 “即刻法”質(zhì)控統(tǒng)計(jì)計(jì)算，可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的 質(zhì)控圖的質(zhì)控，將前20次的數(shù)值求出的均值 和S值作質(zhì)控框架圖，第21次的數(shù)值，依次點(diǎn) 入即可。 ( (三三) ) ELISAELISA檢驗(yàn)中各種變異的控制檢驗(yàn)中各種變異的控制 n1 1、孔間差變異的控制孔間差變異的控制 nELISA檢驗(yàn)孔與孔間的差異的調(diào)查，可以在同一塊 板上，獲取同一份質(zhì)控血清至少十孔平行試驗(yàn)的 S/CO值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。 質(zhì)控血清HBsAg lng/ml做孔間變異A值檢測(cè),結(jié) 果如下:0.125，0.103 1.103,0.

21、098，0.092, 0.099，0.098 ,0.106 ，0.098，0.092 x均=0.101 S = 0.01 CV = 9.3 % 通過(guò)孔間的變異調(diào)查，可以了解不同試劑、不 同批號(hào)、不同操作者的差異，以便于選擇、改進(jìn)。 了解孔間的變異，就可以了解每個(gè)樣品測(cè)定值 的可能變動(dòng)范圍，對(duì)于判定處于CO值上下的樣品的 結(jié)果是十分有用的。 2 2、批內(nèi)變異（板間差異）與批間變異的控制、批內(nèi)變異（板間差異）與批間變異的控制 有的實(shí)驗(yàn)室每天需測(cè)試數(shù)百人的血清樣品，使 用數(shù)塊微孔板，或數(shù)拾塊微孔板。在這里就存在 同一天檢測(cè)數(shù)塊板之間的變異（批內(nèi)變異），和 不同天檢測(cè)之間的變異（批間變異）的問(wèn)題。有

22、的單位將每天檢測(cè)的每一塊板的質(zhì)控?cái)?shù)值，連續(xù) 在質(zhì)控圖中描記出來(lái)，不考慮不同天之間變異的 影響。這種作法，只有當(dāng)證實(shí)該實(shí)驗(yàn)室批內(nèi)變異 十分小，且批內(nèi)變異與批間變異十分接近的前題 條件下，才可以這么做。 有的實(shí)驗(yàn)室，不考慮批內(nèi)變異，只將每天檢測(cè)的 “第一塊”板的質(zhì)控?cái)?shù)值描記在質(zhì)控圖中，這樣使該 室質(zhì)檢圖可以做得十分漂亮，但細(xì)查一下每塊板的質(zhì) 檢結(jié)果，就會(huì)發(fā)現(xiàn)差異變化極大。這樣的質(zhì)控，不能 對(duì)每塊板進(jìn)行質(zhì)控（批內(nèi)變異）,失去意義。 如何進(jìn)行免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控的批內(nèi)、批間變異 的控制，我們借用某一實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控初始的實(shí) 際數(shù)據(jù)計(jì)算一下。該室室內(nèi)質(zhì)控初始階段資料變異很 大，6個(gè)月后才趨于穩(wěn)定水平。從

23、這也說(shuō)明實(shí)驗(yàn)室開(kāi) 展室內(nèi)質(zhì)控的必要性。該實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控資料見(jiàn)表4 某實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控資料表（S/CO值） 質(zhì)控血清：HBsAg lng/ml 日期序號(hào) S/CO 1 2.24 1.32 1.39 2 3.39 1.52 2.01 3.95 3.08 8.00 1.71 2.97 1.58 3 3.25 3.95 3.02 2.23 4 2.07 3.04 2.13 2.13 1.98 3.16 2.51 5 2.50 3.00 2.20 4.01 1.94 9.83 6 2.70 3.46 2.38 2.42 2.71 7 3.37 3.79 4.26 2.74 2.91 2.58 8 3.06

24、 3.97 8.62 9.22 4.06 3.45 9 4.65 4.96 8.91 6.40 8.62 10 7.30 4.13 7.68 3.02 11 2.38 3.20 2.65 3.57 12 1.90 1.72 3.38 3.61 2.88 2.66 3.02 13 2.63 2.63 3.19 8.91 14 12.86 4.4 5.20 9.73 6.68 6.78 15 4.85 4.88 4.51 4.95 2.18 2.64 16 10.50 6.90 6.10 8.59 取表4中連續(xù)20天的每天最大值（X大）和最小值 （X?。┝斜?，并計(jì)算其值差（X差），求20天值差的均

25、 值和標(biāo)準(zhǔn)差，此為批內(nèi)變異（以x均 內(nèi)S 內(nèi)表示 );以取 每天數(shù)值的均值,求20天均值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，此為 批間變異(以x均 間S 間表示 ）,見(jiàn)表5 某實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控批內(nèi)、批間數(shù)值表（S/CO值） 質(zhì)控血清：HBsAg lng/ml 表5 第n天 最小值 最大值 值差 均差 第n天 最小值 最大值 值差 均差 （X?。?（X大） (X差) X （X?。?（X大） (X差) X 1 1.32 2.24 0.92 1.65 11 2.38 3.57 1.19 2.95 2 1.52 8.00 6.48 3.02 12 1.72 3.81 2.09 2.77 3 2.33 3.95 1.72 3

26、.11 13 2.63 6.91 4.28 4.34 4 1.98 3.16 1.18 2.43 14 4.40 12.86 8.46 7.61 5 1.94 9.83 7.89 3.91 15 2.18 4.95 2.77 4.00 6 2.42 3.46 1.04 2.73 16 6.10 10.85 4.40 8.02 7 2.58 4.26 1.68 3.28 17 2.89 8.80 5.97 6.33 8 3.06 9.22 6.16 5.40 18 3.27 9.67 6.30 6.17 9 4.65 8.91 4.26 6.17 19 3.70 6.20 2.50 5.13 1

27、0 3.02 7.68 4.66 5.53 20 2.80 9.40 6.60 5.36 通過(guò)表5，計(jì)算值差項(xiàng)得出： 均值 內(nèi)=4.11 S 內(nèi)=2.52 計(jì)算均值項(xiàng)得出：均值間=4.52 S 間=1.83 表5中均值 內(nèi)4.11 和S 內(nèi)2.52為批內(nèi)變異，均值間4.52和 S 間1.83為批間變異。從該數(shù)據(jù)反映出該室批內(nèi)變異S內(nèi) 2.52，大于批間變異1.83。依人們固有思想，一般認(rèn) 為批間變異往往大于批內(nèi)變異，而事實(shí)往往不一定。 因此提示人們應(yīng)重視精密度檢測(cè)水平。 利用表5中X內(nèi)和S內(nèi)做室內(nèi)批內(nèi)變異質(zhì)控框架圖， 將X大和X小描記上，并連成線段，觀察批內(nèi)變異十分 直觀。實(shí)際應(yīng)將第21次以后

28、的X大和X小線段描記上， 在這里，僅利用表5的數(shù)據(jù)進(jìn)行范列描記，見(jiàn)圖9。 圖9 某實(shí)驗(yàn)室批內(nèi)變異質(zhì)控圖 從圖9中可以看到，線段長(zhǎng)短不等。線段越 長(zhǎng)，反映精密度越差；線段長(zhǎng)的越多，反映這 一階段精密度總體情況不好。線段上上下下不 平衡地分布在X軸線的上下兩側(cè)，反映出批內(nèi)變 異的偏離也很大。 利用表5中X間和S間做室內(nèi)批間變異質(zhì)控框架圖， 并將第21次以后的均值依次描記上。在這里，僅利 用表5中的均值數(shù)據(jù)X進(jìn)行范例描記。見(jiàn)圖10 圖10 某實(shí)驗(yàn)室批間變異質(zhì)控圖 從圖10中可以看到，前7次數(shù)值偏于X軸的 下方。 第21次到29次，數(shù)值呈明顯上升趨勢(shì)， 反映出這一段檢測(cè)處于系統(tǒng)誤差之中，應(yīng)查 找原因。

29、 ( (四四) ) 失控情況處理及原因分析失控情況處理及原因分析 n1 1 、失控情況處理、失控情況處理 n 操作者如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則， 應(yīng)填寫(xiě)失控報(bào)告單，上交專業(yè)主管（組長(zhǎng)）， 由專業(yè)主管（組長(zhǎng)），作出是否發(fā)出標(biāo)本檢 驗(yàn)報(bào)告單。 n 2 2、失控原因分析、失控原因分析 n 失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這 些因素操作上的失誤、試劑、質(zhì)控品的失效， 儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限 范圍、一次測(cè)定的標(biāo)本數(shù)等等 。 失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相 關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。此時(shí)，首 先要盡量查明導(dǎo)致失控的原因，如果為假失 控常規(guī)測(cè)定報(bào)告可按原先測(cè)定結(jié)果發(fā)出，如 果為

30、真失控，應(yīng)在糾正失控原因后，全部標(biāo) 本重做，質(zhì)控品測(cè)定合格后再簽字發(fā)出報(bào)告。 當(dāng)出現(xiàn)失控信號(hào)時(shí)，可采用下述步驟尋找原 因： 1）、重新測(cè)定同一質(zhì)控品，用以查明是 否有人為誤差或偶然誤差，如重側(cè)的結(jié)果 在允許范圍內(nèi)（在控）即為偶然誤差。如 重側(cè)的結(jié)果仍不在允許范圍，應(yīng)進(jìn)行下步 操作。 2）、新開(kāi)一瓶質(zhì)控品，重測(cè)定失控項(xiàng)目 。如果結(jié)果正常，說(shuō)明原來(lái)那瓶質(zhì)控血清 可能變質(zhì)，如果仍然不在允許范圍，則進(jìn) 行下一步。 4）、進(jìn)行儀器維護(hù)，重側(cè)失控項(xiàng)目。檢查 光源是否需更換，濾光片是否在正常位置。如 果仍然不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。 3）、檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原 因，如不是試劑的問(wèn)題，則進(jìn)行下一

31、步。 （六）免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)（六）免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn) n 免疫學(xué)檢驗(yàn)的特點(diǎn)是靈敏度高，其檢 測(cè)的靈敏度高與生化檢測(cè)的106倍。因此， 微小的檢測(cè)數(shù)值的變異，會(huì)造成很大的S 和CV值的變異。國(guó)際上尚未有對(duì)免疫學(xué) 檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控給出明確規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)和方 法，均處于借鑒生化的原則、方法開(kāi)展 免疫學(xué)檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控階段。 1、試驗(yàn)首先應(yīng)成立，滿足試劑盒要求。 陰、陽(yáng)對(duì)照結(jié)果符合要求，cut-off值判定 公式滿足試劑盒要求。該試驗(yàn)結(jié)果可以發(fā)出 報(bào)告。 2、每一批次操作時(shí)，應(yīng)含有一個(gè)陽(yáng)性和 陰性質(zhì)控品，用已知靶值物質(zhì)作為質(zhì)控品。 3、質(zhì)控品必須按患者標(biāo)本那樣進(jìn)行檢測(cè) 。 4、只有觀察到預(yù)先設(shè)立的質(zhì)控品

32、反應(yīng)模 式時(shí)，實(shí)驗(yàn)室才能發(fā)出檢驗(yàn)結(jié)果。 試劑盒的質(zhì)量評(píng)價(jià) n （一）質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)（一）質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn) n從臨床應(yīng)用角度考核檢驗(yàn)試劑的可 靠性，是以其能否區(qū)分健康與疾病 的能力作為依據(jù)的。判斷檢驗(yàn)結(jié)果 的正確性和可靠性主要依賴于對(duì)標(biāo) 準(zhǔn)品的測(cè)定，并對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)計(jì)算評(píng)估的。 1靈敏度靈敏度: 1)為試劑檢出被檢物質(zhì)的最低量 的能力;2)為試劑對(duì)人群或大量樣品中陽(yáng)性檢 出的能力（假陰性越少越好），取決于包被 物的全面性。 2特異性特異性:指試劑正確檢定不存在的被檢物質(zhì) 的能力（無(wú)假陽(yáng)性），取決于包被抗原（體） 及標(biāo)記抗原（體）的純度及特異性。 4 4穩(wěn)定性穩(wěn)定性：試劑在規(guī)定條件下能儲(chǔ)存的時(shí)間，

33、 一般采用破壞性試驗(yàn)即將試劑存放于37保 存，定期測(cè)定其靈敏度，特異性和精密度等 指標(biāo)，直到其質(zhì)量指標(biāo)開(kāi)始下降為止，通常 認(rèn)為37每穩(wěn)定一天相當(dāng)于4-10保存一個(gè) 半月。 3 3精密度精密度：ELISA試劑一般指其批內(nèi)CV， 其值應(yīng)小于15%；定量試劑應(yīng)同時(shí)考察線 性范圍 5參考室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告中對(duì)試劑的評(píng)價(jià)結(jié)參考室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告中對(duì)試劑的評(píng)價(jià)結(jié) 果果:這比較客觀公正，因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)字均來(lái)自 各參評(píng)醫(yī)院，反映了試劑在某一地區(qū)的使用 情況； 6根據(jù)權(quán)威部門發(fā)布的試劑評(píng)價(jià)結(jié)果 ，了解 市場(chǎng)上試劑的質(zhì)量?jī)?yōu)劣 。 評(píng)價(jià)試劑的各項(xiàng)性能指標(biāo)按以下公式計(jì)算評(píng)價(jià)試劑的各項(xiàng)性能指標(biāo)按以下公式計(jì)算 靈敏度（%）= 真

34、陽(yáng)性 100% 特異性（%）= 真陰性 100 % 符合率（%）= 真陽(yáng)性 +真陰性 真陽(yáng)性+假陰性 假陽(yáng)性+真陰性 真陽(yáng)性+假陽(yáng)性+ 真陰性+假陰性 100% 1、靈敏度就是患者真陽(yáng)性結(jié)果的百靈敏度就是患者真陽(yáng)性結(jié)果的百 分率分率。 理想的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)是假陰性為零，敏 感性為100%。敏感性與假陰性是互補(bǔ)的， 敏感性好，假陰性就少，相反敏感性差， 假陰性就高。 假陰性率在臨床檢驗(yàn)中通常稱為漏診率。 一般要求臨床檢驗(yàn)盡量減少假陰性，在血 站對(duì)獻(xiàn)血員的篩查，就要求漏診率為零。 2、特異性就是患者真陰性結(jié)果的特異性就是患者真陰性結(jié)果的 百分率。百分率。 理想的檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)是假陽(yáng)性為零，特 異性為1

35、00%。特異性與假陽(yáng)性是互補(bǔ)的， 特異性好，假陽(yáng)性就少，相反特異性差， 假陽(yáng)性就高。 假陽(yáng)性率在臨床檢驗(yàn)中通常稱為誤診率。 符合率是綜合靈敏度和特異性的指標(biāo) n在臨床上漏診率和誤診率可評(píng)價(jià)檢 驗(yàn)試劑是否有診斷價(jià)值，而檢驗(yàn)試 劑的靈敏度和特異性是重要指標(biāo)。 微孔板封閉 n以生理鹽水代替血清標(biāo)本嚴(yán)格按照試劑 盒操作要求分別進(jìn)行。 干擾試驗(yàn): n以類風(fēng)濕因子陽(yáng)性血清及抗大腸桿菌陽(yáng) 性血清(經(jīng)確證均不含乙肝標(biāo)志物)為混合 待檢標(biāo)本,觀察有無(wú)非特異性反應(yīng). 本底檢測(cè): n取混合陰性血清標(biāo)本(經(jīng)確證均不含乙 肝標(biāo)志物) HbeAb,HBcAb檢測(cè)試劑交叉反應(yīng) n以20%小牛血清為檢測(cè)標(biāo)本,以酶標(biāo)記抗 HBc-HRP代替抗Hbe-HRP,其它條件