止凝血檢查的臨床應用

1、正常凝血過程正常凝血過程( (凝血機制凝血機制) )有三大因素參與有三大因素參與 一一二二三三 血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子 血血 管管 血小板血小板 凝血因子凝血因子 血管收縮血管收縮 血小板血栓形成血小板血栓形成 纖維蛋白凝塊形成與維持纖維蛋白凝塊形成與維持 生理性凝血機制主要包括生理性凝血機制主要包括三個時相三個時相： 正?？鼓^程正?？鼓^程( (抗凝機制抗凝機制) )有兩大因素參與有兩大因素參與 一一二二 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 14種凝血因子種凝血因子 內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑外源凝血途徑 第一階段：第一階段： 凝血活酶形成凝血活酶形成 第三階段：第

2、三階段： 纖維蛋白形成纖維蛋白形成 第二階段：第二階段： 凝血酶形成凝血酶形成 共共 同同 凝凝 血血 途途 徑徑 內(nèi)內(nèi) 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 外外 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 凝血機理凝血機理 正常止血、凝血機理 血管破損血管破損 反應性血管收縮 膠原微纖維暴露 膠原暴露 釋放釋放因子因子 進一步血管收縮 5HT 血小板粘附 釋放ADP 激活 出血減少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng) 凝血酶 纖維蛋白 血栓形成 （凝血塊）（凝血塊） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 篩選試驗： 1、活化部分凝血活酶時間測定（APTT)、 2、血漿凝血酶原時

3、間測定（PT） 診斷試驗： 血漿纖維蛋白原測定（Fg） 凝血因子檢測凝血因子檢測 (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶時間測定 【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活 酶時間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時間。 是是內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng) 較為敏感、最為常較為敏感、最為常 用的篩選試驗。用的篩選試驗。 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activator IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X

4、IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V II VIII 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +P

5、F3 共共 同同a+a+Ca2+ +PF3 途途 徑徑 APTT Ca2+ 【參考值參考值】 1、（、（25-38） 秒秒 2、與對照相差在、與對照相差在10秒以內(nèi)秒以內(nèi) 【臨床意義臨床意義】 APTTAPTT延長延長 APTTAPTT縮短縮短 血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài) 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、內(nèi)凝途徑、內(nèi)凝途徑：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實質損傷、肝實質損傷 2 2、維、維K K不足時：阻塞性黃疸不足時：阻塞性黃疸 3 3

6、、纖溶亢進：、纖溶亢進：DICDIC纖溶亢進期纖溶亢進期 4 4、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測肝素治療的首選指標監(jiān)測肝素治療的首選指標 (prothrombin time, PT) 2、血漿凝血酶原時間測定（PT） 【原理】 在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF 或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時間即為 凝血酶原時間。 是反映是反映外源凝外源凝 血系統(tǒng)血系統(tǒng)最常用最常用 的篩選試驗。的篩選試驗。 III IV PL III Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II

7、XI XII in Blood in Plasma PT Reagent Fibrin Extrinsic System Measure Clotting Time without Tissue Factor Calcium（ （Ca ） ） 2+ Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Normal Range 9-14 sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I Phospholipid XI XIII PT 結果的報告方式結果的報告方式 秒數(shù)秒數(shù) 百分比活性百分比活性 PT 比

8、值比值 病人值病人值 /正常參考值正常參考值 INR (國際標準化比值國際標準化比值) Patient PT MNPT (Mean normal PT)( ( ISI INR= 以以PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S)報告；可報告；可同時報正常人同時報正常人PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S) 以患者血漿以患者血漿PT(S)/PT(S)/正常對照正常對照PT(S)PT(S)的比率的比率(PTR)(PTR)報告報告 在口服華法令類抗凝藥物治療監(jiān)控時，應報告國際標準化比在口服華法令類抗凝藥物治療監(jiān)控時，應報告國際標準化比 率率(INR)(INR) INR=PTRINR=PTRISI ISI INR=Antilog

9、(ISIINR=Antilog(ISIlogPTR)logPTR) ICSH ICSH規(guī)定，不再用稀釋曲線或百分比規(guī)定，不再用稀釋曲線或百分比( (活動度活動度) )報告報告 PT結果的臨床應用結果的臨床應用 肝疾患嚴重程度的分類肝疾患嚴重程度的分類 嚴重肝炎的診斷標準嚴重肝炎的診斷標準 DIC的診斷標準的診斷標準 口服抗凝劑的監(jiān)測口服抗凝劑的監(jiān)測 外因系出血篩選外因系出血篩選 手術前常規(guī)檢查手術前常規(guī)檢查 : 延長秒數(shù)延長秒數(shù) : 活性活性% : PT比比 : INR : 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比 : 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比 國際敏感度指數(shù)國際敏感度指數(shù)(ISI)(ISI) 為使不同敏感性的組織凝

10、血活酶在檢為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢 測中能得到同樣的結果所制定的共同敏測中能得到同樣的結果所制定的共同敏 感性指標感性指標 關于用關于用INR報告報告PT檢測結果檢測結果 INR的優(yōu)勢：的優(yōu)勢： 1. INR可以直接反映最合適的抗凝可以直接反映最合適的抗凝 劑使用劑量劑使用劑量(1.53.0),增加病人的增加病人的 安性。安性。 關于用關于用INR報告報告PT檢測結果檢測結果 INR的優(yōu)勢：的優(yōu)勢： 2. 使用使用INR報告報告PT，可糾正由不同類儀，可糾正由不同類儀 器、不同試劑所產(chǎn)生的結果差異和變器、不同試劑所產(chǎn)生的結果差異和變 化化(INR=PTRISI)實現(xiàn)實驗室間結果的標實現(xiàn)

11、實驗室間結果的標 準化和可比性準化和可比性 Sample from a single Patient Thromboplastin Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester Patients PT(sec) 16 18 21 24 38 Which Results ? ThromboplastinPRISIINR Patients PT (sec) Mean Normal (sec) Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester 16 18 21 24 38 12 12 13 11 14.5 1.3

12、3 1.50 1.62 2.18 2.62 3.2 2.4 2.0 1.2 1.0 2.49 2.65 2.62 2.54 2.62 PT檢測的標準化檢測的標準化 PT秒數(shù)：直接測定的時間秒數(shù)：直接測定的時間 【參考值參考值】 （9-13）s （超過對照（超過對照 3s 以上為異常）以上為異常） PT比值（比值（PTR) ：待測血漿：待測血漿PT/對照對照PT 【參考值參考值】 PTR ： 1.00.05 國際標準化比值（國際標準化比值（INR）：）： INRPTRISI （ISI=國際敏感指數(shù)）國際敏感指數(shù)） 【參考值參考值】 INR： 0.8-1.2 【參考值參考值】 【臨床意義臨床意義】

13、 PT縮短縮短 血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）早期） PTPT延長延長 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、外凝途徑、外凝途徑：因子：因子 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實質損傷、肝實質損傷 2 2、維、維K K不足時：阻塞性黃疸不足時：阻塞性黃疸 3 3、纖溶亢進、纖溶亢進、DICDIC低凝期低凝期 4 4、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗：監(jiān)測口服抗凝劑的首選試驗：正常的正常的1.5-2倍倍 (fibr

14、inogen,Fg) 血漿纖維蛋白原測定 【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一 定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉變 為纖維蛋白，通過比濁原理計算Fg的含量。 【參考值】 （2-4）g/L IIa IIa III XIII XII XI X IX VIII VII V IV II I III I XIII XII XI X IX VIII VII V IV II in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Fbg Reagent Fibrin Measure Clotting Tim

15、e Thrombin Normal Range 200-400 mg/dL Calculated for Fibrinogen concentration 37 I 減低：減低： 見于見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原消耗性低凝期及纖溶期、原 發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。 增高：增高： 見于糖尿病、急性心肌梗死、風濕病、見于糖尿病、急性心肌梗死、風濕病、 急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術后、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術后、 妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫 瘤等。瘤等。 【臨床意義臨床意義】 TT（凝血酶時間）檢測的臨床意

16、義（凝血酶時間）檢測的臨床意義 肝素治療的監(jiān)測肝素治療的監(jiān)測 纖溶治療的監(jiān)測纖溶治療的監(jiān)測 纖維蛋白纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測 纖維蛋白原血癥的診斷纖維蛋白原血癥的診斷 臨臨 床床 應應 用用 檢測出血性疾病檢測出血性疾病 檢測血栓性疾病檢測血栓性疾病 手術前止血功能的判斷手術前止血功能的判斷 臨床用藥的監(jiān)測臨床用藥的監(jiān)測 彌散性血管內(nèi)凝血的檢測彌散性血管內(nèi)凝血的檢測 一、篩檢試驗的選擇與應用 束臂束臂 試驗試驗 出血出血 時間時間 血小板血小板 計數(shù)計數(shù) 血塊收血塊收 縮試驗縮試驗 結果判斷結果判斷 +N/NN血管因素血管因素 +不良不良PLT量減少量減少 +

17、N不良不良PLT功能異常、功能異常、VWD NNNN凝血因子異常可能凝血因子異?？赡?（一）（一）一期止血缺陷一期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用篩檢試驗的選擇與應用 出血象檢查出血象檢查 正常止血、凝血機理 血管破損血管破損 反應性血管收縮 膠原微纖維暴露 膠原暴露 釋放釋放因子因子 進一步血管收縮 5HT 血小板粘附 釋放ADP 激活 出血減少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng) 凝血酶 纖維蛋白 血栓形成 （凝血塊）（凝血塊） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activato

18、r IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V I

19、I VIII 【臨床意義臨床意義】 APTTAPTT延長延長 APTTAPTT縮短縮短 血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài) 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、內(nèi)凝途徑、內(nèi)凝途徑：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實質損傷、肝實質損傷 2 2、維、維K K不足時：阻塞性黃疸不足時：阻塞性黃疸 3 3、纖溶亢進：、纖溶亢進：DICDIC纖溶亢進期纖溶亢進期 4 4、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測肝素治療的首選指標監(jiān)測肝素治療的首選指標 (prothrombin time, PT)