止凝血檢查的臨床應(yīng)用

1、正常凝血過(guò)程正常凝血過(guò)程( (凝血機(jī)制凝血機(jī)制) )有三大因素參與有三大因素參與 一一二二三三 血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子 血血 管管 血小板血小板 凝血因子凝血因子 血管收縮血管收縮 血小板血栓形成血小板血栓形成 纖維蛋白凝塊形成與維持纖維蛋白凝塊形成與維持 生理性凝血機(jī)制主要包括生理性凝血機(jī)制主要包括三個(gè)時(shí)相三個(gè)時(shí)相： 正?？鼓^(guò)程正?？鼓^(guò)程( (抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制) )有兩大因素參與有兩大因素參與 一一二二 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 14種凝血因子種凝血因子 內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑外源凝血途徑 第一階段：第一階段： 凝血活酶形成凝血活酶形成 第三階段：第

2、三階段： 纖維蛋白形成纖維蛋白形成 第二階段：第二階段： 凝血酶形成凝血酶形成 共共 同同 凝凝 血血 途途 徑徑 內(nèi)內(nèi) 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 外外 源源 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 凝血機(jī)理凝血機(jī)理 正常止血、凝血機(jī)理 血管破損血管破損 反應(yīng)性血管收縮 膠原微纖維暴露 膠原暴露 釋放釋放因子因子 進(jìn)一步血管收縮 5HT 血小板粘附 釋放ADP 激活 出血減少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng) 凝血酶 纖維蛋白 血栓形成 （凝血塊）（凝血塊） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 篩選試驗(yàn)： 1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)、 2、血漿凝血酶原時(shí)

3、間測(cè)定（PT） 診斷試驗(yàn)： 血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg） 凝血因子檢測(cè)凝血因子檢測(cè) (activated partial thromboplastin time, APTT) 1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定 【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活 酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間。 是是內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng) 較為敏感、最為常較為敏感、最為常 用的篩選試驗(yàn)。用的篩選試驗(yàn)。 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activator IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X

4、IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V II VIII 內(nèi)源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑外源性凝血途徑 TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +P

5、F3 共共 同同a+a+Ca2+ +PF3 途途 徑徑 APTT Ca2+ 【參考值參考值】 1、（、（25-38） 秒秒 2、與對(duì)照相差在、與對(duì)照相差在10秒以?xún)?nèi)秒以?xún)?nèi) 【臨床意義臨床意義】 APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) APTTAPTT縮短縮短 血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài) 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、內(nèi)凝途徑、內(nèi)凝途徑：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實(shí)質(zhì)損傷、肝實(shí)質(zhì)損傷 2 2、維、維K K不足時(shí)：阻塞性黃疸不足時(shí)：阻塞性黃疸 3 3

6、、纖溶亢進(jìn)：、纖溶亢進(jìn)：DICDIC纖溶亢進(jìn)期纖溶亢進(jìn)期 4 4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo) (prothrombin time, PT) 2、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT） 【原理】 在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF 或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為 凝血酶原時(shí)間。 是反映是反映外源凝外源凝 血系統(tǒng)血系統(tǒng)最常用最常用 的篩選試驗(yàn)。的篩選試驗(yàn)。 III IV PL III Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X II VII XIII I IX VIII VII V IV III II

7、XI XII in Blood in Plasma PT Reagent Fibrin Extrinsic System Measure Clotting Time without Tissue Factor Calcium（ （Ca ） ） 2+ Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Normal Range 9-14 sec 37 X V I XII XIII X VII IX VIII V IV II III I Phospholipid XI XIII PT 結(jié)果的報(bào)告方式結(jié)果的報(bào)告方式 秒數(shù)秒數(shù) 百分比活性百分比活性 PT 比

8、值比值 病人值病人值 /正常參考值正常參考值 INR (國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) Patient PT MNPT (Mean normal PT)( ( ISI INR= 以以PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S)報(bào)告；可報(bào)告；可同時(shí)報(bào)正常人同時(shí)報(bào)正常人PTPT秒數(shù)秒數(shù)(S)(S) 以患者血漿以患者血漿PT(S)/PT(S)/正常對(duì)照正常對(duì)照PT(S)PT(S)的比率的比率(PTR)(PTR)報(bào)告報(bào)告 在口服華法令類(lèi)抗凝藥物治療監(jiān)控時(shí)，應(yīng)報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比在口服華法令類(lèi)抗凝藥物治療監(jiān)控時(shí)，應(yīng)報(bào)告國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比 率率(INR)(INR) INR=PTRINR=PTRISI ISI INR=Antilog

9、(ISIINR=Antilog(ISIlogPTR)logPTR) ICSH ICSH規(guī)定，不再用稀釋曲線(xiàn)或百分比規(guī)定，不再用稀釋曲線(xiàn)或百分比( (活動(dòng)度活動(dòng)度) )報(bào)告報(bào)告 PT結(jié)果的臨床應(yīng)用結(jié)果的臨床應(yīng)用 肝疾患嚴(yán)重程度的分類(lèi)肝疾患嚴(yán)重程度的分類(lèi) 嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的監(jiān)測(cè) 外因系出血篩選外因系出血篩選 手術(shù)前常規(guī)檢查手術(shù)前常規(guī)檢查 : 延長(zhǎng)秒數(shù)延長(zhǎng)秒數(shù) : 活性活性% : PT比比 : INR : 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比 : 秒數(shù)和秒數(shù)和PT比比 國(guó)際敏感度指數(shù)國(guó)際敏感度指數(shù)(ISI)(ISI) 為使不同敏感性的組織凝

10、血活酶在檢為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢 測(cè)中能得到同樣的結(jié)果所制定的共同敏測(cè)中能得到同樣的結(jié)果所制定的共同敏 感性指標(biāo)感性指標(biāo) 關(guān)于用關(guān)于用INR報(bào)告報(bào)告PT檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果 INR的優(yōu)勢(shì)：的優(yōu)勢(shì)： 1. INR可以直接反映最合適的抗凝可以直接反映最合適的抗凝 劑使用劑量劑使用劑量(1.53.0),增加病人的增加病人的 安性。安性。 關(guān)于用關(guān)于用INR報(bào)告報(bào)告PT檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)結(jié)果 INR的優(yōu)勢(shì)：的優(yōu)勢(shì)： 2. 使用使用INR報(bào)告報(bào)告PT，可糾正由不同類(lèi)儀，可糾正由不同類(lèi)儀 器、不同試劑所產(chǎn)生的結(jié)果差異和變器、不同試劑所產(chǎn)生的結(jié)果差異和變 化化(INR=PTRISI)實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的標(biāo)實(shí)現(xiàn)

11、實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的標(biāo) 準(zhǔn)化和可比性準(zhǔn)化和可比性 Sample from a single Patient Thromboplastin Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester Patients PT(sec) 16 18 21 24 38 Which Results ? ThromboplastinPRISIINR Patients PT (sec) Mean Normal (sec) Ortho Dade Simplastin Thromborel S Manchester 16 18 21 24 38 12 12 13 11 14.5 1.3

12、3 1.50 1.62 2.18 2.62 3.2 2.4 2.0 1.2 1.0 2.49 2.65 2.62 2.54 2.62 PT檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化 PT秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間 【參考值參考值】 （9-13）s （超過(guò)對(duì)照（超過(guò)對(duì)照 3s 以上為異常）以上為異常） PT比值（比值（PTR) ：待測(cè)血漿：待測(cè)血漿PT/對(duì)照對(duì)照PT 【參考值參考值】 PTR ： 1.00.05 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：）： INRPTRISI （ISI=國(guó)際敏感指數(shù)）國(guó)際敏感指數(shù)） 【參考值參考值】 INR： 0.8-1.2 【參考值參考值】 【臨床意義臨床意義】

13、 PT縮短縮短 血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）早期） PTPT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、外凝途徑、外凝途徑：因子：因子 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實(shí)質(zhì)損傷、肝實(shí)質(zhì)損傷 2 2、維、維K K不足時(shí)：阻塞性黃疸不足時(shí)：阻塞性黃疸 3 3、纖溶亢進(jìn)、纖溶亢進(jìn)、DICDIC低凝期低凝期 4 4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的正常的1.5-2倍倍 (fibr

14、inogen,Fg) 血漿纖維蛋白原測(cè)定 【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一 定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變 為纖維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算Fg的含量。 【參考值】 （2-4）g/L IIa IIa III XIII XII XI X IX VIII VII V IV II I III I XIII XII XI X IX VIII VII V IV II in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate Fbg Reagent Fibrin Measure Clotting Tim

15、e Thrombin Normal Range 200-400 mg/dL Calculated for Fibrinogen concentration 37 I 減低：減低： 見(jiàn)于見(jiàn)于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原消耗性低凝期及纖溶期、原 發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。 增高：增高： 見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、 急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、 妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫 瘤等。瘤等。 【臨床意義臨床意義】 TT（凝血酶時(shí)間）檢測(cè)的臨床意

16、義（凝血酶時(shí)間）檢測(cè)的臨床意義 肝素治療的監(jiān)測(cè)肝素治療的監(jiān)測(cè) 纖溶治療的監(jiān)測(cè)纖溶治療的監(jiān)測(cè) 纖維蛋白纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè)纖維蛋白原降解產(chǎn)物的檢測(cè) 纖維蛋白原血癥的診斷纖維蛋白原血癥的診斷 臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 檢測(cè)出血性疾病檢測(cè)出血性疾病 檢測(cè)血栓性疾病檢測(cè)血栓性疾病 手術(shù)前止血功能的判斷手術(shù)前止血功能的判斷 臨床用藥的監(jiān)測(cè)臨床用藥的監(jiān)測(cè) 彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè) 一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用 束臂束臂 試驗(yàn)試驗(yàn) 出血出血 時(shí)間時(shí)間 血小板血小板 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù) 血塊收血塊收 縮試驗(yàn)縮試驗(yàn) 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 +N/NN血管因素血管因素 +不良不良PLT量減少量減少 +

17、N不良不良PLT功能異常、功能異常、VWD NNNN凝血因子異?？赡苣蜃赢惓？赡?（一）（一）一期止血缺陷一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用 出血象檢查出血象檢查 正常止血、凝血機(jī)理 血管破損血管破損 反應(yīng)性血管收縮 膠原微纖維暴露 膠原暴露 釋放釋放因子因子 進(jìn)一步血管收縮 5HT 血小板粘附 釋放ADP 激活 出血減少或停止 血小板聚集 血小板血拴 （白色血拴） 初步止血 激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng) 凝血酶 纖維蛋白 血栓形成 （凝血塊）（凝血塊） 加固止血 凝血活酶凝血活酶 PL Ca , PL 2+ Ca , PL 2+ X IX XI XII I Activato

18、r IV IV III XIII XII XI X IX VIII VII V II I XIII XII XI X IX VIII VII V IV III II I in Blood in Plasma without Blood Sampling withoutwithout Trisodium Citrate APTT Reagent Intrinsic System Measure Clotting Time Ellagic acid Calcium（ （Ca ） ） 2+ Normal Range 20-40 sec CaCl2 Phospholipid Fibrin 37 V I

19、I VIII 【臨床意義臨床意義】 APTTAPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) APTTAPTT縮短縮短 血栓性疾病、血栓前狀態(tài)血栓性疾病、血栓前狀態(tài) 先天性凝先天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、內(nèi)凝途徑、內(nèi)凝途徑：因子：因子、， 如血友病如血友病 2 2、共同途徑：、共同途徑：因子因子、 纖維蛋白原（纖維蛋白原（） 后天性凝后天性凝 血因子缺陷血因子缺陷 1 1、肝實(shí)質(zhì)損傷、肝實(shí)質(zhì)損傷 2 2、維、維K K不足時(shí)：阻塞性黃疸不足時(shí)：阻塞性黃疸 3 3、纖溶亢進(jìn)：、纖溶亢進(jìn)：DICDIC纖溶亢進(jìn)期纖溶亢進(jìn)期 4 4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝 素等素等 監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo) (prothrombin time, PT)