鼻腦型毛霉菌病

1、鼻腦型毛霉菌病 毛霉菌病是由毛霉菌目真菌，包括毛霉菌屬、梨頭菌屬特別是根霉菌屬等菌屬引起的急性真菌感染。鼻腦型毛霉菌病又稱鼻眼腦型毛霉菌病或稱鼻眶腦型毛霉菌病，是毛霉菌感染的一種類型。paltouf在1885年首次報道腦組織受侵的全身播散型毛霉菌病，病原體為毛霉目中的條件致病菌，如根霉屬的米根霉和少根霉，毛霉菌屬的分支毛霉、微小毛霉及卷枝毛霉等。前者好侵犯鼻、鼻竇、腦及消化道，后者好侵犯肺。在正常情況下，毛霉菌為腐物寄生菌，廣泛存在于自然界，如陳舊的面包、饅頭，腐爛的水果和蔬菜表面，污物糞便等，有時也存在于室塵中，偶亦為健康人呼吸道及消化道寄生菌。毛霉菌可通過空氣、塵埃和飲食散播。免疫力低下是

2、致病的誘發(fā)因素。tedder等綜合報道255例肺毛霉菌病中惡性血液病占35.5%。其次是淋巴瘤、肝腎功能低下、嚴重營養(yǎng)不良、燒傷、尿毒癥及長期應用免疫抑制劑、抗生素、細胞毒類藥及腎上腺皮質激素等患者易得本病。 毛霉菌病是一種較少見而又致命的機會性真菌感染。病程復雜，進展迅速，死亡率高。其臨床表現錯綜復雜，一般分為6型。鼻腦型：致病菌從鼻及口腔黏膜進入眼眶、鼻竇及鼻咽部，亦可從眼結膜侵犯，最后蔓延至大腦額葉，形成鼻眶腦綜合征。主要表現為顏面浮腫、涕中血絲或鼻出血、鼻竇積膿或鼻中隔膿腫、進行性鼻呼吸不暢、頭痛、發(fā)熱、突眼及視物模糊。肺型：致病菌由呼吸道直接進入氣管、支氣管和肺，引起支氣管炎和肺炎，

3、少數因血管栓塞致肺梗死。主要表現為咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難等。影像學特征為胸腔積液、肺門及氣管旁結節(jié)狀腫塊影。胃腸型：常在慢性消化道疾病基礎上發(fā)生，臨床表現視受累器官和范圍而不同。常見癥狀有腹痛、腹瀉、嘔咖啡色物、便血等。由于血栓，可致黏膜潰瘍或穿孔。皮膚型：有原發(fā)和繼發(fā)之分，大多發(fā)生于白血病等疾病的基礎上，表現為局部皮膚壞疽，病灶外周紅色環(huán)。血源播散型：致病菌侵入血流，在多個器官形成急性炎癥和栓塞性病灶。經靜脈注射感染者，易有腦基底節(jié)病灶，也可能僅有腦部病變。劉健虎等認為凡與外界無直接交通的器官出現毛霉菌感染，其來源應考慮血源播散。病灶型：腎、膀胱、子宮、骨或腹主動脈等都可被累及，其

4、表現視受累器官不同。在無全身性毛霉菌感染基礎而單發(fā)于某一器官的毛霉菌病變臨床罕見。但李建宏等(2003)報道3例原發(fā)于腎的毛霉菌病，均無艾滋病等導致免疫功能低下的原發(fā)疾病，起病即以腎臟局部病變?yōu)槲ㄒ槐憩F，病程中也未廣泛播散或影響對側腎臟。戴虹等(2005)報告3例是未控制好的糖尿病伴有中毒患者。 一、病原學及感染途徑 毛霉菌廣泛存在于自然界，其形態(tài)為白色管狀菌絲和黑色球形孢子;菌絲不分隔，分支少，且成直角，為需氧菌，但可在無氧條件下生長。毛霉菌屬條件致病菌，免疫力低下是致病的誘發(fā)因素。鼻腦毛霉菌病最常見的誘發(fā)因素是未控制好的糖尿病并伴有酮癥酸中毒，此外，白血病、淋巴瘤、長期使用細胞毒類藥物、免

5、疫抑制劑、腎上腺皮質激素和腎透析使用去鐵胺者也易感染本病。 糖尿病酮癥酸中毒病人的血清能促進其生長。酸中毒能一時性地阻斷血清轉鐵蛋白結合鐵的能力，釋放出的游離鐵增加真菌的繁殖力。真菌體內的酮還原酶還能使毛霉菌在新陳代謝過程中利用宿主體內的酮體，從而增加了宿主對真菌的易感性。此外，高血糖和血清ph值低下減弱了中性粒細胞對菌絲的趨化性和黏附性，也減弱了肺泡巨噬細胞對芽孢和菌絲的抑制作用。 毛霉菌有極強的侵犯力和親血管性，它一旦在感染部位生長繁殖，菌絲便開始猛烈地侵犯周圍的血管(特別是小動脈)、在血管壁中生長繁殖通過血管擴散到鼻竇、眼球或大腦，所到之處，無論是皮膚、黏膜、肌肉、神經、眼球或腦組織，都

6、會迅速形成黑色壞死性病灶，對宿主造成致命的損害。菌絲侵入小動脈，導致血管栓塞，組織缺血、壞死，栓塞進一步加重了組織的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的擴散，并使得藥物不能到達病變組織而導致治療失敗。 二、病理 病理特點為：受累組織局部炎性壞死，并有大量粗大、呈直角分枝且無節(jié)的毛霉菌。鼻黏膜表面形成黑痂，內含霉菌;病變可累及頸內動脈等腦血管，致腦組織梗死;霉菌侵入顱內引起腦膜炎，可形成膿腫和肉芽腫;視網膜動脈受累引起失明。 三、臨床表現 鼻眼腦毛霉菌病的致病菌是從鼻部侵入，經鼻竇再侵入眼眶組織，后侵犯顱內血管和腦組織。本病的臨床表現和特點是由于不同部位組織發(fā)生血管栓塞、組織壞死引起的一系

7、列癥狀和體征。在病變初期，患者可能先出現鼻塞流涕等癥狀，易被忽視，當病變進展波及眼部時才引起注意。臨床上鼻眼腦型毛霉菌病常首診或就診于眼科，眼科醫(yī)生對病變的認識和了解，對病變的早期診斷提供幫助。本病的臨床特點包括：眼眶部、頭面部疼痛，部分伴有局部腫脹壓痛?？舴涓C組織炎，眶尖綜合征表現。因鼻竇感染所繼發(fā)的眶周和球后組織炎，表現為眼球突出、眼瞼腫脹、上瞼下垂、眼球運動受限、瞳孔擴大及視力障礙等，并隨病情進展加重至視力喪失、眼球固定，部分患者有因毛霉菌血栓所致的視網膜動脈栓塞，血管內可見節(jié)段栓子，這是有別于其他原因引起的眶蜂窩組織炎的特征性表現，可伴有發(fā)熱。眼瞼、眶周皮膚因血管栓塞導致缺血性壞死，皮

8、膚呈黑紫色伴有血性滲出物，呈現特征性“熊貓眼”外觀。中樞神經系統(tǒng)癥狀，病變累及顱內時出現腦炎、腦膜炎、血管栓塞及肢體癱瘓等系列中樞神經癥狀。影像學檢查。根據病變累及的部位表現為上頜竇、篩竇炎性反應，眼球突出，球后眶周組織異常，額葉栓塞等。實驗室檢查。血白細胞數增高，血糖增高，尿酮體陽性，血氣分析有代謝性酸中毒，腦脊液檢查白細胞增多。 四、診斷 早期診斷對毛霉菌病的預后具有決定性意義。易感人群出現任何諸如發(fā)熱、面部疼痛、鼻竇、眶周部位壓痛、鼻腔潰瘍壞死、血性鼻腔分泌物、眼周水腫、視力下降、瞳孔散大、眼球運動障礙要考慮本病可能，鼻竇栓塞合并失明是毛霉菌病的特征，故ct或mri出現同側上頜竇或篩竇積

9、液、眼球突出及額葉梗死時要高度考慮本病。在活檢組織內找到菌絲是確診毛霉菌病的金標準。受檢組織可以通過手術或是針刺取得，將新鮮組織浸于10%的氫氧化鉀溶液中，由于氫氧化鉀只消化組織碎片，不消化菌絲，即可在鏡下檢出菌絲。he染色鏡下可見大量較粗無隔、孢芽垂直樣分出的菌絲，嗜銀染色更顯著。 有學者提出本病的診斷標準是：繼發(fā)于免疫力低下的疾病(嚴重貧血、糖尿病等)。糖尿病酮癥酸中毒是最危險因素，在糾正代謝異常后2448小時精神癥狀無改善時，應考慮毛霉菌對腦侵襲的可能。在清除感染病灶及大劑量抗生素應用癥狀無改善時，應考慮毛霉菌感染的可能。典型的鼻部表現，鼻甲壞死呈暗褐色，鼻中隔膿腫(蛙腹狀)，鼻腔或鼻咽

10、部干痂，痂下有黃色黏液，有異味。先涕中帶血絲，后鼻出血。頭痛、發(fā)熱、進行性鼻呼吸不暢。顏面浮腫、眼球突出及視物模糊。晚期表現為頸項強直、昏迷。影像學特征，全組鼻竇炎，眶紙板或竇壁骨質吸收，顱底骨質變薄，球后視神經炎等。細胞學檢查，涂片法可見無隔膜的玻璃樣分叉形菌絲，真菌培養(yǎng)法可見菌絲生長，切片法可見動脈周圍菌絲附著。 五、治療 鼻腦型毛霉菌病病死率高，早期診斷、早期治療是關鍵。 (一)首先應積極治療糖尿病，糾正酸中毒，提高患者的抵抗力。 (二)兩性霉素是唯一被證明具有臨床療效的藥物，如能耐受應盡快采用大劑量，11.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后可隔日給藥，治愈約需25g。有報道liposomalamp-b不僅腎毒性較低，且可直接作用于靶器官，所需劑量較小而療效卻大為提高。 (三)清創(chuàng)術對毛霉菌病具一定療效，對病變局限于外周者療效顯著，徹底地清創(chuàng)，術中應達到組織切片中未再找到霉菌的深度，這對毛霉菌病的治療具有極大的價值，但對病變已經累及中樞神經系統(tǒng)的療效較差。yeung等文獻復習了9例鼻腦型毛霉菌病，其中存活的3例都進行了手術治療。nithyanandam等報告一組毛霉菌病，累及鼻及鼻竇