外科學教學課件：膽道疾病

1、 膽道解剖膽道解剖 肝內膽管肝內膽管 肝外膽管肝外膽管 l左右肝管左右肝管 l肝總管肝總管 l膽總管膽總管 l膽囊膽囊 膽道解剖膽道解剖 肝動脈肝動脈 門靜脈門靜脈 膽囊動脈膽囊動脈 胃十二指腸動脈胃十二指腸動脈 胰十二指腸上動脈胰十二指腸上動脈 膽道系統(tǒng)與周圍組織解剖關系膽道系統(tǒng)與周圍組織解剖關系 左右肝管 The left and right hepatic ducts 左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝總管 The common hepatic duct 長：2-4cm, 直徑：0.4-0.6cm 副肝管： 膽總管（The common bile duct） 長：7-9cm，直徑：

2、0.6-0.8cm， 1cm病理 分段：十二指腸上段、后段、 胰腺段、十二指腸壁內段 膽管、門靜脈和肝動 脈的關系 CalotCalot三角解剖三角解剖 膽囊管變異膽囊管變異 膽囊的功能膽囊的功能 l膽汁的濃縮和貯存膽汁的濃縮和貯存 l分泌粘液分泌粘液 l收縮和排空收縮和排空 十二指腸乳頭解剖十二指腸乳頭解剖 十二指腸上段十二指腸上段 十二指腸后段十二指腸后段 胰腺段胰腺段 十二指腸壁內段十二指腸壁內段 OddiOddi括約肌括約肌 膽總管未端的膽總管未端的 環(huán)形肌環(huán)形肌 縱形肌縱形肌 胰管括約肌胰管括約肌 VaterVater壺腹壺腹 膽總管進入十二指腸前擴張膽總管進入十二指腸前擴張 膽道系

3、統(tǒng)與周圍組織解剖關系膽道系統(tǒng)與周圍組織解剖關系 lSheath of Glisson lPouch of Hartmann lPapilla of Vater lSphincter of Oddi 膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能 l膽汁酸鹽膽汁酸鹽 l膽固醇膽固醇 l卵磷脂卵磷脂 l膽色素膽色素 l脂肪酸脂肪酸 l無機鹽無機鹽 膽汁的生成、成份、作用膽汁的生成、成份、作用 800-1200ml/ 日日 膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)的生理功能 膽固醇的溶解和運輸膽固醇的溶解和運輸 l膽汁酸膽汁酸- -卵磷脂膽固醇卵磷脂膽固醇 l構成的微膠粒構成的微膠粒 l膽固醇膽固醇- -磷脂非微膠粒磷脂非

4、微膠粒 膽道壓力與排泄膽道壓力與排泄 1.18kPa 0.98kPa 3.83kPa 0.79kPa 1.18kPa 膽汁的作用膽汁的作用 l肝代謝產物隨膽汁排泄肝代謝產物隨膽汁排泄 l乳化和水解脂肪乳化和水解脂肪 l刺激和激活胰脂肪酶刺激和激活胰脂肪酶 l促進膽固醇和脂溶性維生素吸收促進膽固醇和脂溶性維生素吸收 l中和胃酸中和胃酸 l刺激腸蠕動刺激腸蠕動 l抑止腸細菌生長繁殖抑止腸細菌生長繁殖 膽汁酸的腸肝循環(huán)膽汁酸的腸肝循環(huán) l未端回腸的主動吸收：結未端回腸的主動吸收：結 合型膽汁酸合型膽汁酸 l回腸和結腸被動吸收：分回腸和結腸被動吸收：分 解后膽汁酸解后膽汁酸 l部分次級膽汁酸的吸收部分

5、次級膽汁酸的吸收 95%95%膽汁酸可以再吸膽汁酸可以再吸 收利用收利用 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （腹部平片）（腹部平片） 鈣化結石鈣化結石15%，瓷化膽囊，膽道積氣，瓷化膽囊，膽道積氣 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （超聲）超聲） l Gallbladder and Bile Ducts lNormal size of gallbladder: 79cm in length ; 34cm in width; Wall thickness : 23mm lNormal size of bile ducts : CBD:8mm =dilated right /left in

6、trahepatic duct just to proximal CHD: 2- 3mm 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （超聲）超聲） 膽囊疾病膽囊疾病 膽囊結石膽囊結石 膽囊息肉膽囊息肉 膽囊炎膽囊炎 膽囊癌膽囊癌 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （超聲）超聲） 肝內外膽管擴張肝內外膽管擴張 膽道梗阻部位膽道梗阻部位 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （CT） 明確肝內外膽管擴張明確肝內外膽管擴張 范圍、部位范圍、部位 膽囊、膽管和胰腺腫塊膽囊、膽管和胰腺腫塊 膽結石的診斷低于超膽結石的診斷低于超 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （CT） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的

7、診斷方法 （CT） 肝內膽管擴張肝內膽管擴張 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （MRCP） 顯示整個膽道系統(tǒng)顯示整個膽道系統(tǒng) 無創(chuàng)、膽道成像完整無創(chuàng)、膽道成像完整 替代替代PTC和和ERCP 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （MRCP） 膽總管結石的診斷膽總管結石的診斷 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （MRCP） 明確阻塞性黃疸膽道梗阻部位明確阻塞性黃疸膽道梗阻部位 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （MRCP） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （ERCP） 經內鏡逆行性胰膽管造影經內鏡逆行性胰膽管造影 Endoscopic retrograde cholangi

8、opancreatography ERCP 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （ERCP） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （ERCP） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （ERCP） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 ERCP l觀察十二指腸有無占位觀察十二指腸有無占位 l病理活檢明確病變的性質病理活檢明確病變的性質 l顯示胰膽管梗阻的部位和性質顯示胰膽管梗阻的部位和性質 l括約肌切開取石括約肌切開取石(EST) l膽道支撐減黃膽道支撐減黃 l誘發(fā)膽管炎和胰腺炎誘發(fā)膽管炎和胰腺炎 l切開不當導致十二指腸瘺切開不當導致十二指腸瘺 Advantages and Disadvan

9、tages of Various Modalities in Biliary Imaging Modality Advantages Disadvantages ERCP Permits simultaneous Invasive, may not be possible due to biopsy or Treatment altered anatomy following surgery MRCP Noninvasive, no radiation Prone to artifact, provides little exposure functional information, dif

10、ficult to diagnose calcification, difficult to perform in periampullary area US Noninvasive, easily available, Operator dependent, poor no radiation exposure demonstration of peripheral intrahepatic bile ducts, less consistent Multidetector CT cholangiography Information regarding biliary Radiation

11、exposure, side effects of kinetics and function available, the biliary agent, limited in patients high spatial resolution, with poor hepatic function short scanning time 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 經皮經肝膽道造影（經皮經肝膽道造影（PTC) 經皮經肝膽道引流經皮經肝膽道引流(PTCD) 經皮經肝膽道內支撐經皮經肝膽道內支撐(PTCDS) 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 l膽道系統(tǒng)的診斷方法 顯示梗阻近段膽管顯

12、示梗阻近段膽管 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 膽道內外引流膽道內外引流 解除膽道梗阻解除膽道梗阻 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 PTC和和PTCD l有創(chuàng)性檢查有創(chuàng)性檢查 l膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 l急性膽管炎急性膽管炎 l膽道出血膽道出血 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 內鏡超聲檢查內鏡超聲檢查 l檢查膽總管下段和壺腹部檢查膽總管下段和壺腹部 l不受腸道氣體影響不受腸道氣體影響 l準確率高準確率高 l同時行病理檢查同時行病理檢查 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 (術中膽道鏡術中膽道鏡) 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 (術中膽道鏡術中膽道鏡) 膽道系統(tǒng)的診

13、斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 （術中膽道鏡術中膽道鏡） 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 膽道鏡檢查膽道鏡檢查 術中檢查術中檢查 l觀察膽管病變和性質觀察膽管病變和性質 l檢查結石殘留檢查結石殘留 l取出膽總管下端嵌頓結石取出膽總管下端嵌頓結石 l取出肝內膽管結石取出肝內膽管結石 術后檢查術后檢查 l檢查和取出膽總管殘留結石檢查和取出膽總管殘留結石 膽道系統(tǒng)的診斷方法膽道系統(tǒng)的診斷方法 (腹腔鏡膽道檢查腹腔鏡膽道檢查) 術中經膽囊管造影術中經膽囊管造影 決定是否需要膽道探查決定是否需要膽道探查 術后術后T T管造影管造影 決定有無結石殘留決定有無結石殘留 先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張

14、癥 先天性膽總管囊腫分型先天性膽總管囊腫分型 TYPEDESCRIPTION Most Common.80-90%.Dilation of whole or segment of extrahepatic/CBD.Saccular/fusiform Diverticula of bile duct Choledochele intraduodenal CBD IVA multiple cysts of intra + extrahepatic ducts IVB extrahepatic Caroli Disease biliary radicles dilation usually with

15、 strictures I II III IV V 先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張癥 膽管囊腫全并結石膽管囊腫全并結石 先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張癥 先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張癥 先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Triad = abdominal pain + jaundice + RUQ mass 腹痛、黃疸、腹部包塊腹痛、黃疸、腹部包塊 Initial with Ultrasound Abdomen MRCP ERCP CT Cholangiography 先天性膽管囊狀擴張癥診斷先天性膽管囊狀擴張癥診斷 CT和和MRCP的比較的

16、比較 CT cholangiography MR cholangiography biliary tree 93% 100% choledochal cysts 91% 100% Intrahepatic stones 83% 67% common pancreatobiliary 64% 46%. channel 先天性膽總管囊腫的鑒別診斷先天性膽總管囊腫的鑒別診斷 膽囊結石膽囊結石Choledochal CystCholedochal Cyst 膽管癌膽管癌CholangiocarcinomaCholangiocarcinoma 膽管結石膽管結石CholedocholithiasisCho

17、ledocholithiasis 膽管炎膽管炎CholangitisCholangitis 其它部位的囊腫其它部位的囊腫Cyst arising from Cyst arising from gallbladder/liver/other organsgallbladder/liver/other organs 先天性膽總管囊腫手術必要性先天性膽總管囊腫手術必要性 90%胰膽管匯合胰液返流胰膽管匯合胰液返流 l囊腫癌變囊腫癌變(28%) l膽管炎膽管炎 l胰腺炎胰腺炎 l膽管結石膽管結石 l肝膿腫肝膿腫 l肝硬化肝硬化 手術方式（一）手術方式（一） 肝總管空腸肝總管空腸Roux-en-Y吻合術

18、吻合術 complete excision of the cyst with construction of a Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis to restore biliary continuity 手術方式（二）手術方式（二） 囊腫切除加管引流囊腫切除加管引流 excised entirely, and the defect in the common bile duct can be closed primarily over a T-tube 手術方式（三）手術方式（三） 肝外膽管空腸吻合肝外膽管空腸吻合 肝內膽管去除結石肝內膽管去除結石

19、 extrahepatic duct completely excised, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis performed. No therapy specifically for intrahepatic ductal disease, except complications e.g stones 手術方式（四）手術方式（四） 肝葉或肝部分切除肝葉或肝部分切除 肝移植肝移植 If limited to single hepatic lobe, usually the left, the affected lobe is resected.

20、If bilobe then liver transplant 膽石癥膽石癥 cholelithiasis 膽石癥的發(fā)病率膽石癥的發(fā)病率 l美國膽囊結石患美國膽囊結石患 者者20million l每年膽囊切除每年膽囊切除700.000人人 l膽囊結石發(fā)病率隨年齡增加膽囊結石發(fā)病率隨年齡增加 l女性更為常見女性更為常見 l22.4% of Women aged 60-69 l11.5% of Men aged 60-69 l40歲后每十年新增膽囊結石歲后每十年新增膽囊結石3%. l膽囊結石多見于發(fā)達國家膽囊結石多見于發(fā)達國家 l膽色素結石多見于發(fā)展中國家膽色素結石多見于發(fā)展中國家 膽固醇結石膽固

21、醇結石 單發(fā)或多發(fā)單發(fā)或多發(fā) 球形或多面體形球形或多面體形 黃色或白色黃色或白色 膽色素結石膽色素結石 黑褐色黑褐色 呈塊狀或泥樣呈塊狀或泥樣 膽結石的分布膽結石的分布 l膽囊結石：膽囊結石： 多為膽固醇結石多為膽固醇結石 l肝外膽管結石：肝外膽管結石： 原發(fā)性（膽色素結石）原發(fā)性（膽色素結石） 繼發(fā)性（膽固醇結石）繼發(fā)性（膽固醇結石） l肝內膽管結石：肝內膽管結石： 膽色素結石膽色素結石 膽結石形成機制膽結石形成機制 Lithogenic Bile Nucleation Stasis GS Formation 膽固醇結石形成膽固醇結石形成 l膽固醇高分泌膽固醇高分泌 l膽汁酸分泌減少膽汁酸分

22、泌減少 l致核因素增多致核因素增多 l膽囊粘液分泌增多膽囊粘液分泌增多 l膽囊收縮功能減弱膽囊收縮功能減弱 Pathogenesis Cholesterol Stones Hepatic bile acid hyposecretion Loss of entero-hepatic circulation of bile acids Nucleation factors Cholesterol Gallstone Black Pigmented Stones Pigmented Gallstones 膽囊結石膽囊結石Clinical Manifestations l靜止性膽囊結石靜止性膽囊結石

23、l癥狀性膽囊結石癥狀性膽囊結石 l膽絞痛膽絞痛 Biliary Colic l急性膽囊炎急性膽囊炎Acute Cholecystitis l膽管結石膽管結石Choledocholithiasis l急性膽管炎急性膽管炎Acute Cholangitis l并發(fā)癥并發(fā)癥 無癥狀性膽囊結石無癥狀性膽囊結石 l大多數(shù)膽囊結石患者無臨床癥狀大多數(shù)膽囊結石患者無臨床癥狀 l患病患病25年后年后20%患者出現(xiàn)癥狀患者出現(xiàn)癥狀 l出現(xiàn)癥狀的危險性每年出現(xiàn)癥狀的危險性每年1-3% l并發(fā)癥的危險性每年并發(fā)癥的危險性每年0.1% l急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、 l急性膽管炎、急性化膿性梗

24、阻性膽管炎急性膽管炎、急性化膿性梗阻性膽管炎 膽囊結石膽囊結石 Cholecystolithiasis、Gall stone l結石性質結石性質 l發(fā)病年齡、性別發(fā)病年齡、性別 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) l發(fā)病機制：發(fā)病機制： l膽汁膽固醇過飽和膽汁膽固醇過飽和 l促成核因子：均相成核、異相成核促成核因子：均相成核、異相成核 l膽囊功能膽囊功能 癥狀性膽囊結石癥狀性膽囊結石 l膽絞痛膽絞痛Biliary colic is the most common and specific symptom of cholelithiasis 結石阻塞膽囊管

25、結石阻塞膽囊管 l胃腸道胃腸道 癥狀癥狀 lMirizzi Mirizzi 綜合征綜合征 l膽囊積液膽囊積液 膽石癥治療膽石癥治療 手術方法手術方法 l開腹手術開腹手術(Open Cholecystectomy) l腹腔鏡手術腹腔鏡手術(Laparoscopic cholecystectomy) 膽管探查指征膽管探查指征 l術前術中發(fā)現(xiàn)膽管結石或其他病變術前術中發(fā)現(xiàn)膽管結石或其他病變 l有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn)有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn) l膽管擴張膽管擴張1.0cm laparoscopic cholecystectomy laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡膽囊

26、切除術腹腔鏡膽囊切除術 優(yōu)點優(yōu)點 l切口小切口小 l對腹腔臟器干擾小對腹腔臟器干擾小 l術后恢復快術后恢復快 l住院時間短住院時間短 并發(fā)癥并發(fā)癥 l血管損傷、出血、膽漏、膽管損傷血管損傷、出血、膽漏、膽管損傷 急性膽囊炎急性膽囊炎 膽囊壁增厚、水腫、纖維滲出、炎癥細胞浸潤膽囊壁增厚、水腫、纖維滲出、炎癥細胞浸潤 l 膽囊管阻塞（膽囊結石嵌膽囊管阻塞（膽囊結石嵌 ) l 膽囊粘膜損害膽囊粘膜損害 l 膽囊壁水腫、壞死膽囊壁水腫、壞死 l 非細菌性感染非細菌性感染 急性膽囊炎急性膽囊炎 急性膽囊炎急性膽囊炎 l 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 l 急性化膿性膽囊炎急性化膿性膽囊炎 l 急性壞疽

27、性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 l 膽汁性腹膜炎膽汁性腹膜炎 l 膽囊周圍膿腫膽囊周圍膿腫 l 膽囊穿孔膽囊穿孔 l 并發(fā)膽管炎、胰腺炎、膽并發(fā)膽管炎、胰腺炎、膽 囊囊-腸內瘺、膽石性腸梗腸內瘺、膽石性腸梗 阻阻 急性膽囊炎急性膽囊炎 l持續(xù)性右上腹痛持續(xù)性右上腹痛 6 hours l右上腹壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛右上腹壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛 lMurphys 陽性陽性 l30% 可及腫大膽囊可及腫大膽囊 l消化道癥狀消化道癥狀 l白細胞升高白細胞升高 l藥物治療藥物治療2-3天緩解天緩解 急性膽囊炎的診斷急性膽囊炎的診斷 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)血常規(guī) 血生化（肝功能、淀粉酶）血生化（肝功能、淀粉酶）

28、超聲超聲 CT MRI和和MRCP 首選首選BUS 診斷率診斷率96%以上以上 強回聲光團強回聲光團+聲影聲影+移動性移動性 急性膽囊炎的鑒別診斷急性膽囊炎的鑒別診斷 l十二指腸穿孔十二指腸穿孔 l高位闌尾炎高位闌尾炎 l急性胰腺炎急性胰腺炎 l急性肺炎急性肺炎 l結腸肝曲腫瘤結腸肝曲腫瘤 急性膽囊炎的治療急性膽囊炎的治療 非手術治療非手術治療 l禁食禁食 l輸液、維持內穩(wěn)態(tài)輸液、維持內穩(wěn)態(tài) l抗菌素的應用抗菌素的應用 l解痙止痛解痙止痛 l治療合并癥治療合并癥 l術前準備術前準備 急性膽囊炎的手術治療急性膽囊炎的手術治療 手術時機手術時機 l發(fā)病發(fā)病72小時內小時內 l非手術治療無效且病情加

29、重非手術治療無效且病情加重 l出現(xiàn)并發(fā)癥：出現(xiàn)并發(fā)癥： 膽囊穿孔膽囊穿孔 局限性或彌漫性腹膜炎局限性或彌漫性腹膜炎 化膿性膽管炎化膿性膽管炎 手術方法手術方法 l膽囊切除膽囊切除 l膽囊造瘺膽囊造瘺 取決于患者局部和全身狀況以及術者技術取決于患者局部和全身狀況以及術者技術 Mirizzi Mirizzi 綜合征綜合征 膽囊結石壓迫膽總管或膽囊結石壓迫膽總管或 嵌入肝總管引起膽管炎嵌入肝總管引起膽管炎 或黃疸或黃疸 Mirizzi Mirizzi 綜合征的診斷綜合征的診斷 Mirizzi Mirizzi 綜合征的手術方法綜合征的手術方法 膽道缺損修糕點膽道缺損修糕點 T管引流管引流 膽管結石膽管

30、結石 l原發(fā)性：膽色素或混合性結石原發(fā)性：膽色素或混合性結石 l繼發(fā)性：膽固醇結石繼發(fā)性：膽固醇結石 l肝外膽管結石：肝外膽管結石：CBD遠端遠端 l肝內膽管結石：左外葉、右后葉肝內膽管結石：左外葉、右后葉 多見多見 膽管結石膽管結石 l膽總管結石：膽總管結石： l經十二指腸乳頭排出、無癥狀經十二指腸乳頭排出、無癥狀 l無癥狀存在膽總管無癥狀存在膽總管 l阻塞膽總管引超膽總管擴張阻塞膽總管引超膽總管擴張 l膽總管結石并發(fā)癥膽總管結石并發(fā)癥 l急性膽管炎急性膽管炎 (gram negative bacteria) l膽源性胰腺炎（膽源性胰腺炎（Gallstone Pancreatitis） l慢

31、性肝損害（慢性肝損害（Chronic liver disease） 肝內膽管結石肝內膽管結石 成因成因: : l膽道寄生蟲膽道寄生蟲 l膽道感染膽道感染 l膽汁瘀積膽汁瘀積 l膽管變異膽管變異 l膽汁引流不暢膽汁引流不暢 膽石的核心為蛔蟲殘骸膽石的核心為蛔蟲殘骸 合并膽管狹窄合并膽管狹窄 左肝管多于右肝管左肝管多于右肝管 肝內膽管結石肝內膽管結石 肝內膽管結石肝內膽管結石 Hepatolithiasis Etiology l感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲 Pathology l部位：左葉、右后葉多見部位：左葉、右后葉多見 l肝內膽管狹窄、狹窄近端擴張肝內膽管狹窄、狹窄近端擴張

32、 l膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性 l肝膽管癌肝膽管癌 肝內膽管結石并發(fā)癥肝內膽管結石并發(fā)癥 l膽道感染膽道感染 l肝膿腫肝膿腫 l膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 l門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 l癌變癌變 肝內膽管結石的診斷肝內膽管結石的診斷 肝內膽管結石的診斷肝內膽管結石的診斷 肝內膽管結石的治療肝內膽管結石的治療 l取凈結石取凈結石 l解除狹窄解除狹窄 l通暢引流通暢引流 l去除病灶去除病灶 高位膽管切開及取石術高位膽管切開及取石術 膽腸內引流術膽腸內引流術 肝葉切除術肝葉切除術 肝內膽管結石的治療肝內膽管結石的治療 l膽囊切除膽囊切除 l膽總管切開取石膽總管切開

33、取石 l膽道鏡取石膽道鏡取石 l肝門部膽管成形肝門部膽管成形 l膽管空腸膽管空腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術吻合術 l病變肝臟切除病變肝臟切除 肝內膽管結石的治療肝內膽管結石的治療 肝外膽管結石肝外膽管結石 ：梗阻梗阻+感染感染 l膽管梗阻：不全性、完全性膽管梗阻：不全性、完全性 近端擴張、壁增厚、膽汁淤滯近端擴張、壁增厚、膽汁淤滯 l繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰破破 、膿、膿毒癥毒癥 l肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化 l膽源性胰腺炎膽源性胰腺炎 肝外膽管結石肝外膽管結石 lChar

34、cot 三聯(lián)癥（三聯(lián)癥（Clinical triad of Charcot） l腹痛：腹痛：部位、性質部位、性質 l寒戰(zhàn)高熱：寒戰(zhàn)高熱： l黃疸：黃疸：間歇性、波動性間歇性、波動性 影響因素：梗阻程度、感染、有無膽囊影響因素：梗阻程度、感染、有無膽囊 l體征：膽囊腫大、腹膜刺激體征：膽囊腫大、腹膜刺激征征 lRaynolds Pentad 10% of cases lTriad + Hypotension and Mental Confusion 急性膽管炎急性膽管炎 Sepsis lE. Coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia,

35、 Enterococci species lAnaerobes (15%) 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC) l膽道梗阻加感染膽道梗阻加感染 l膽道壓膽道壓30cmH30cmH2 20 0 細菌和毒素進入肝竇細菌和毒素進入肝竇 l易出現(xiàn)感受染性休克和多器官功能衰竭易出現(xiàn)感受染性休克和多器官功能衰竭 l膽道減壓是首選方法膽道減壓是首選方法 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC) 膽道減壓的方法膽道減壓的方法 l內鏡鼻膽管引流內鏡鼻膽管引流ENBD)ENBD) l經皮經肝膽管穿刺引流經皮經肝膽管穿刺引流(PTCD)(PTCD) l膽總管切開膽總管切開 去除

36、結石去除結石 通暢引流通暢引流 l膽囊造口引流（難以達到充分減壓）膽囊造口引流（難以達到充分減壓） 膽道疾病常見并發(fā)癥膽道疾病常見并發(fā)癥 l膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫 l膽腸瘺膽腸瘺 l膽囊十二指腸瘺膽囊十二指腸瘺 l膽囊結腸瘺膽囊結腸瘺 l膽石性腸梗阻膽石性腸梗阻 lMirizzis Syndrome lCystic duct stone leading to CBD obstruction l膽囊壞疽膽囊壞疽 l膽囊積膿膽囊積膿 l膽囊穿孔膽囊穿孔 l膽道出血膽道出血 Diagnostic Evaluation lLaboratory Evaluation lImaging lAbdomin

37、al radiographs lTrans-abdominal Ultrasound（首選）（首選） lMagnetic Resonance Imaging (MRC/MRCP) lEndoscopic Ultrasound (EUS) lEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 實驗室檢查實驗室檢查 lInfection lWBC lBlood Cultures lHepatocyte inflammation and injury lAST/ALT lBiliary Obstruction and Cholangiocyte

38、 injury lTotal Bilirubin lAlkaline Phosphatase lGallstone Pancreatitis lAmylase (salivary, bowel) lLipase (more specific to pancreas) 實驗室實驗室 檢查檢查 lAcute Cholecystitis lWBC 15 lAST and ALT 2-3 xs normal lTotal Bilirubin 15 lSignificant AST/ALT elevation lTotal Bilirubin 4 lModest elevation Alk-Phos l

39、Choledocholithiasis lNormal labs unless stone impaction lWhen obstruction occurs labs reflect either cholangitis, pancreatitis or both lGallstone Pancreatitis lElevated WBC lElevated lipase and amylase lConcomitant biliary obstruction lBiliary Colic lNormal labs 超聲檢查超聲檢查 l首選診斷方法首選診斷方法 l95% sensitivi

40、ty for gallbladder stones 2 mm 95% specificity with the post-acoustic shadow l快速、無創(chuàng)、經濟、準確快速、無創(chuàng)、經濟、準確 l了解肝臟、膽囊和膽道解剖了解肝臟、膽囊和膽道解剖 l用于診斷膽石癥、膽囊炎、膽管結石、用于診斷膽石癥、膽囊炎、膽管結石、 膽管炎膽管炎 超聲檢查超聲檢查 超聲檢查超聲檢查 l急性膽囊炎（Acute Cholecystitis） lPericholecystic fluid and/or stranding lThickened gall bladder wall lIntramural gas

41、 lCholelithiasis and/or GB sludge lSonographic Murphys sign l膽管結石膽管結石Choledocholithiasis lExtrahepatic stone localization lSensitivity 50% - Common Bile Duct stones lSensitivity 75% - dilated CBD 7 mm intact gallbladder 11 mm post-cholecystectomy MRI (MRCP) lNon-invasive technique to visualize the b

42、iliary and pancreatic ductal systems lProvides anatomic information lLiver lGB and pancreas lExtrahepatic biliary anatomy lStones, Strictures, Ductal dilation 超聲內鏡超聲內鏡 lAdvantages lComparable accuracy to ERCP lless complications lless costly (diagnostically) lDisadvantages lno therapeutic capability

43、 lRecommended use: llow pretest probability of stones or need for therapeutic intervention lprior unsuccessful ERCP lcontraindications for ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: ERCP lGold standard lCholedocholithiasis, unresolving cholangitis or gallstone pancreatitis lBoth diagnostic

44、 and therapeutic potential lSensitivity - 95% lSpecificity - 95% lSimilar data for PTC ERCP of Common Duct Stone 膽管結石膽管結石 lManagement of bile duct stones: lPre-operative stone removal lIntra-operative stone removal lPost-operative stone removal lFollowed by cholecystectomy 膽管結石膽管結石 lPre-operative lE

45、ndoscopic Retrograde Cholangiography (ERC), sphincterotomy and stone extraction lPercutaneous Trans-hepatic Cholangiography (PTC) and stone extraction lIntra-operative lLaparoscopic or open CBD exploration lmore invasive, increased mortality lstone clearance 70-80% lPost-operative lERC (stone cleara

46、nce 95%) 肝外膽管結石肝外膽管結石-手術方法手術方法 CBD切開取石切開取石+T管引流術管引流術 l適應癥：膽管無狹窄適應癥：膽管無狹窄 l術中檢查：造影、術中檢查：造影、BUS、膽道鏡、膽道鏡 l術后注意事項術后注意事項 l妥善固定妥善固定 l引流通暢引流通暢 l拔管指征拔管指征：時間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾：時間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾 管試驗管試驗 肝外膽管結石肝外膽管結石-手術方法手術方法 膽腸吻合術膽腸吻合術 l適應癥：適應癥：CBD擴張、遠端狹窄、泥沙樣結石擴張、遠端狹窄、泥沙樣結石 不易取盡不易取盡 lRoux-en-Y吻合術（吻合術（+抗返流措施）抗返流措施

47、） lCBD十二指腸吻合術十二指腸吻合術 Endoscopic Sphincterotomy lEndoscopic sphincterotomy lRecommended in the treatment of choledocholithiasis and its complications lEndoscopic sphincterotomy lNearly eliminates the risk of complications from the passage of additional bile duct stones lReasonable surgical candidates

48、 should undergo subsequent cholecystectomy . 肝外膽管結石肝外膽管結石-手術方法手術方法 Oddi 括約肌成型術：CBD擴張輕 經內鏡下括約肌切開取石術： Conclusions lKey Pathophysiologic points lLithogenic bile lNucleation lStasis lKey Clinical Syndromes lAsymptomatic GS lBiliary Colic lCholecystitis lCholedocholithiasis lCholangitis Conclusions lDiag

49、nostic Imaging Evaluation lAbdominal Radiographs lU/S lHIDA scintigraphy lMRC/MRCP lEUS lERCP Conclusions lManagement lCholecystectomy lCBD exploration lEndoscopic sphincterotomy Carcinoma of Gallbladder 膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%， 膽囊切除的膽囊切除的1%左右左右 l女性多見，男：女女性多見，男：女=1:1.98 l發(fā)病高峰年齡發(fā)病高峰

50、年齡60-70歲歲 Etiology l70-98%合并膽囊結石合并膽囊結石 l腺瘤惡變腺瘤惡變 l腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊 膽囊癌膽囊癌(gallbladder cancer) 5,000 to 7,000 per yr. in the US 6th decade 1:3, Male:Female Risk Factors: Gallstones and polyps 膽囊癌膽囊癌(gallbladder cancer) l膽囊結石合并膽囊壁鈣化癌變率高膽囊結石合并膽囊壁鈣化癌變率高 l短蒂腺瘤樣腺肉癌變率高短蒂腺瘤樣腺肉癌變率高( (

51、直徑直徑1.0cm)1.0cm) Differentiation of benign and malignant tumor 良性良性 惡性惡性 大小大小 小于小于1cm 大于大于1cm 增長速度增長速度 慢慢 快快 數(shù)目數(shù)目 多發(fā)多發(fā) 單發(fā)單發(fā) 形狀形狀 乳頭狀、蒂細長乳頭狀、蒂細長 不規(guī)則、基底寬不規(guī)則、基底寬 BUS 強回聲強回聲 低回聲低回聲 聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2， 一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內徑小于10mm，4，多為強 回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。 膽囊癌病理膽囊癌病理 膽囊結石愈大膽囊癌危險性愈高膽囊結石愈大膽囊癌危險性愈高

52、 腺瘤直徑腺瘤直徑1cm1cm易癌變易癌變 發(fā)生部位為膽囊底部、壺腹部和頸部發(fā)生部位為膽囊底部、壺腹部和頸部 轉移方式：直接浸潤和淋巴結轉移轉移方式：直接浸潤和淋巴結轉移 Cancer of the Gall Bladder 膽囊癌分期膽囊癌分期 I I期期 粘膜內原位癌粘膜內原位癌 IIII期期 侵犯粘膜和肌層侵犯粘膜和肌層 IIIIII期期 侵犯膽囊壁全層侵犯膽囊壁全層 IVIV期期 合并淋巴結轉移合并淋巴結轉移 V V期期 侵及肝或轉移至其它臟器侵及肝或轉移至其它臟器 Carcinoma of Gallbladder Classification of UICC I期：期： 侵犯粘膜或肌

53、層（侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期：期： 侵犯囊壁全層（侵犯囊壁全層（T2N0M0） III期：期： 侵犯肝侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0） IVB期：遠處淋巴或臟器轉移（期：遠處淋巴或臟器轉移（TXN2M0，TXN0M1） Carcinoma of Gallbladder Clinical presentations and classification l早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁 無特殊癥狀無特殊癥狀 l中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋 巴結轉移巴結轉移 腹痛或放射痛腹痛或放射痛 l晚期：晚期

54、浸潤，廣泛轉移晚期：晚期浸潤，廣泛轉移 腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水 膽囊癌膽囊癌 lDiscovered on path after a routine cholecystectomy. (T- 1a/b - invades muscularis) lCT/Chest and Abdomen, Quad phase CT of liver 膽囊癌的影像診斷膽囊癌的影像診斷 膽囊癌的影像診斷膽囊癌的影像診斷 膽囊癌（結節(jié)型）：膽囊癌（結節(jié)型）：CTCT增強掃描示腔增強掃描示腔 內明顯強化的腫瘤結節(jié)內明顯強化的腫瘤結節(jié) 膽囊癌（厚壁型）：膽囊癌（厚壁型）：CTCT增強示膽

55、囊壁廣增強示膽囊壁廣 泛不規(guī)則增厚泛不規(guī)則增厚 膽囊癌（腫塊型）：膽囊癌（腫塊型）：膽囊內不規(guī)膽囊內不規(guī) 則腫塊，鄰近肝臟受累則腫塊，鄰近肝臟受累 膽囊癌治療膽囊癌治療 膽囊切除（限于粘膜和粘膜下）膽囊切除（限于粘膜和粘膜下） 膽囊癌根治術（膽囊、肝門部淋巴結、肝方葉）膽囊癌根治術（膽囊、肝門部淋巴結、肝方葉） 膽道引流膽道引流 1年生存率年生存率89% 5年生存率年生存率5% Carcinoma of Gallbladder Treatment l手術為主，方法根據(jù)病期手術為主，方法根據(jù)病期 l單純膽囊切除術：單純膽囊切除術：Nevin I期、期、UICC I期期 l膽囊癌根治術：膽囊癌根治

56、術：Nevin II、III、IV期、期、UICC I 期局部肝切除期局部肝切除+淋巴清掃淋巴清掃 l擴大根治術：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈擴大根治術：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈 切除重建切除重建 l姑息性手術：晚期伴有黃疸者姑息性手術：晚期伴有黃疸者 Carcinoma of Gallbladder Prognosis l生存期：多數(shù)生存期：多數(shù)6個月，個月，1年生存期年生存期11.8%,五年五年 生存期為生存期為4.1% Precaution l早期膽囊切除早期膽囊切除 l中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結石中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結石 、結石較大、疑有惡變的膽囊息肉、

57、結石較大、疑有惡變的膽囊息肉 膽囊癌手術治療膽囊癌手術治療 Biliary Tumors Cholangiocarcinoma and Cancer of the Gall Bladder A.Extrahepatic tumor(Klatskins tumor -tumor located in the hepatic duct bifurcation) B. intrahepatic tumor resulting in biliary duct dilation. 膽管癌膽管癌 l發(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤發(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤 lA slow growing malignancy of

58、 the biliary tract which tend to infiltrate locally and metastasize late. lGall Bladder cancer = 6,900/yr lBile duct cancer = 3,000/yr lHepatocellular Ca = 15,000/yr 膽管癌膽管癌 l90% are extra-hepatic lM = F l60s and 70s lHighest incidence in Japan, Israel, and Native Americans lIncreased 3 fold in the l

59、ast 30yrs in the USA lM/F=3/2 Cholangiocarcinoma Extra-hepatic: Distribution lRight or left hepatic duct = 10% lBifurcation = 20% lProximal CBD = 30% lDistal CBD = 30% Carcinoma of Bile Duct Pathology l上上1/3占占50-75%，中，中1/3占占10-25%，下，下1/3占占 10-20% l大體形態(tài)：大體形態(tài)： l乳頭狀癌、結節(jié)狀癌、彌漫性癌乳頭狀癌、結節(jié)狀癌、彌漫性癌 l組織學類型：腺癌（高

60、、中、低分化）、鱗狀組織學類型：腺癌（高、中、低分化）、鱗狀 Sclerosing type of Cholangiocarcinoma 大多為腺癌、分化好大多為腺癌、分化好 Klatskin tumor的分型的分型 The modified Bismuth-Corlette Classification Type I Type IVType IIIb Type IIIaType II Carcinoma of Bile Duct Clinical presentations and diagnosis l60歲以上多發(fā)歲以上多發(fā) l黃疸：黃疸：90%以上病人，無痛性、進行性，少數(shù)呈以上病人，