永久心臟起搏器的護理及心電圖識別

1、要點要點 起搏器工作原理 起搏器植入適應癥 起搏心律的識別 起搏器植入健康教育 起搏器植入并發(fā)癥與護理 起搏器的發(fā)展史 人工心臟起搏器的電池部人工心臟起搏器的電池部 分裝在身體的外部，導線分裝在身體的外部，導線 從體外通過靜脈到達心臟。從體外通過靜脈到達心臟。 它們只能在醫(yī)院內短期使它們只能在醫(yī)院內短期使 用。用。 最初最初 魯內魯內埃爾姆奎斯特在埃爾姆奎斯特在 1958年制作了一個放在年制作了一個放在 體內起搏器，鋅一汞電體內起搏器，鋅一汞電 池埋在皮下。池埋在皮下。1960年，年， 瑞典醫(yī)生奧克瑞典醫(yī)生奧克森寧為一森寧為一 位病人植入了這種起搏位病人植入了這種起搏 器。電池一直使用了器。電

2、池一直使用了2- 3年才更換。年才更換。 然后然后 在在20世紀世紀80年代，起搏器上年代，起搏器上 增加了微處理器。只有在感增加了微處理器。只有在感 覺需要起搏器時，病人才啟覺需要起搏器時，病人才啟 動它。今天的起搏器就更復動它。今天的起搏器就更復 雜了，起搏器可根據血液的雜了，起搏器可根據血液的 濕度來調節(jié)心跳。濕度來調節(jié)心跳。 現在現在 定義定義： 心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它 通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心 臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心 臟的沖動形成和傳導，以治療由于某臟的沖動形成

3、和傳導，以治療由于某 些心律失常所致的心臟功能障礙。些心律失常所致的心臟功能障礙。 起搏器的構成起搏器的構成 人工心臟起搏器由人工心臟起搏器由 脈沖發(fā)生器、脈沖發(fā)生器、 電極及其導線、電極及其導線、 電源三部分組成電源三部分組成。 起搏器的特征起搏器的特征 大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 壽命：10年左右 控制：程控儀遙控 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電池電池 電極及導線電極及導線 起搏器的構成起搏器的構成 在我國植入心臟永久性起搏器在我國植入心臟永久性起搏器 的主要適應癥是的主要適應癥是緩慢性心律失常緩慢性心律失常。 1）心臟傳導阻滯）心臟傳導阻滯 2）病態(tài)竇房結綜合癥）病態(tài)竇房

4、結綜合癥 3）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和）反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和/或或 心室停搏心室停搏 4）異位快速心律失常，藥物治療無效）異位快速心律失常，藥物治療無效 者，應用抗心動過速起搏器者，應用抗心動過速起搏器 5）藥物治療效果不滿意的頑固性心力）藥物治療效果不滿意的頑固性心力 衰竭衰竭 緩慢心律失常緩慢心律失常 + + 與之有關的癥狀與之有關的癥狀 1.1.竇房結功能障礙竇房結功能障礙 2.2.完全和高度完全和高度房室傳房室傳 導阻滯導阻滯 3.3.束支傳導阻滯束支傳導阻滯 4.4.頸動脈竇暈厥頸動脈竇暈厥 5.5.血管神經性暈厥血管神經性暈厥 腦供血不足腦供血不足: : 頭暈頭暈 、眩暈、

5、眩暈、黑朦黑朦、近、近 似暈厥、似暈厥、 暈厥暈厥 周身供血不足周身供血不足: : 疲疲 乏、乏、 體力活動耐量體力活動耐量 降低、心衰降低、心衰 無癥狀者：無癥狀者： 清醒時心率清醒時心率3秒秒 慢快綜合征慢快綜合征 1.起搏釘（釘樣信號） 起搏心電圖的識別： 刺激信號波（釘樣標記） 除極波與復極波 起搏釘的刺激信號是人工心臟起搏器發(fā) 放的電刺激脈沖在心電圖上的具體反應。 起搏釘的方向，高低與電極的位置以及 輸出能量有關系。 DDD / 60 / 120 心房感知心室起搏 （AS/VP） DDD起搏模式1 DDD / 60 / 120 心房起搏心室起搏 (AP/VP) DDD起搏模式2 DD

6、D / 60 / 120 心房起搏，心室感知 （AP/VS） DDD起搏模式3 DDD / 60 / 120 心房起搏，心室感知 （AP/VS） DDD起搏模式3 小測試：哪個信號是起搏釘 起搏釘 交流電干擾信號 26床病人 術前心電圖 26床病人 術前動態(tài)心電圖 26床 術后起搏心律 右心室起搏心電圖右心室起搏心電圖 右心房起搏心電圖右心房起搏心電圖 世界首例永久植入型起搏器患者的一生世界首例永久植入型起搏器患者的一生 - 1958年年10月月8日，日， IIIAVB karolinska Stockholm，Sweden ，VOO - 1974年年1月月22日日 VVI - 1989年年1

7、月月20日日 VVIR - 1996年年11月月7日日 最后一最后一 個個VVIR總計更換總計更換20臺起臺起 搏器搏器 - 2001年年12月月28日日 卒于卒于 與起搏器無關的惡性腫與起搏器無關的惡性腫 瘤瘤 起搏器技術成熟、安全嗎？起搏器技術成熟、安全嗎？ =經半個世紀不斷完善；經半個世紀不斷完善； =手術死亡率幾乎為手術死亡率幾乎為0 0； =全球共有全球共有三百多萬三百多萬患者行心臟起搏治療；患者行心臟起搏治療； =每年每年約有三十多萬約有三十多萬患者新置入起搏器患者新置入起搏器. . 單腔起搏器 只有一根電極導線，根據需要可將其植入右心房 或右心室合適的部位。 雙腔起搏器 有兩根電

8、極導線，通常分別植入在右心房和右心 室內合適的部位 三腔心臟起搏器 心臟再同步化治療，除右心房和右心室植 入導線外，通過冠狀靜脈竇植入導線至左心室側靜脈或側后靜脈，由 心外膜起搏左心室，恢復左、右心室同步活動。 四腔心臟起搏器 方法是將兩根電極導管插入左心室、左 心房的冠狀靜脈系統(tǒng)，分別起搏左心房、左心室，再將另兩根電極導 管分別植入在右心房和右心室的內膜，電極導管和埋在病人上胸部起 搏器相聯接，同步起搏恢復心臟各腔室興奮收縮的同步性和協(xié)調性。 心臟起搏器的分類（二）心臟起搏器的分類（二） 根據脈沖發(fā)生器電路的不同結構，將起博器分為：根據脈沖發(fā)生器電路的不同結構，將起博器分為： 非同步型起搏器

9、非同步型起搏器 具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。僅用作心室起搏 .VOO 同步型起搏器同步型起搏器 是根據心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。是根據心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。 1.心室同步型起搏器：心室同步型起搏器：a 心室抑制型按需起搏器心室抑制型按需起搏器 VVI b 心室觸發(fā)型待用起搏器心室觸發(fā)型待用起搏器 VVT 2.心房同步型起搏器心房同步型起搏器 AAI AAT VAT VDD 3.房室順序收縮型起搏器房室順序收縮型起搏器 DVI 4.房室全能型房室全能型 (DDD)。 心臟起搏器的分類（三）心臟起搏器

10、的分類（三） 人工心臟起搏器的標識碼人工心臟起搏器的標識碼 位置位置第一字母第一字母第二字母第二字母第三字母第三字母第四字母第四字母第五字母第五字母 分類分類起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔響應方式響應方式 程控程控 頻率應答頻率應答 遙測功能遙測功能 抗心動過抗心動過 速速 及除顫功及除顫功 能能 字母字母 V=心室心室 A=心房心房 D=雙腔雙腔 S=單腔單腔 V=心室心室 A=心房心房 O=無無 D=雙腔雙腔 S=單腔單腔 I=抑制抑制 T=觸發(fā)觸發(fā) O=無無 D雙腔雙腔 P=簡單編簡單編 程程 M=多功能多功能 程控程控 C=遙測遙測 R頻率應頻率應 答答 O無無 P抗心動抗心動 過過

11、 速起搏速起搏 S電轉復電轉復 DP+S 手術過程手術過程 手術時患者神志清楚，先做一個靜脈穿刺手術時患者神志清楚，先做一個靜脈穿刺 ，以便將導線經過靜脈血管送入心臟。然后，以便將導線經過靜脈血管送入心臟。然后 ， 在上胸部（左側或右側）切開一個小口做在上胸部（左側或右側）切開一個小口做 一個囊袋，將起搏器的脈沖發(fā)生器放在一個囊袋，將起搏器的脈沖發(fā)生器放在 這個這個 囊袋里。囊袋里。 經過體外調試以后，將脈沖發(fā)生器經過體外調試以后，將脈沖發(fā)生器 和導線連接，縫合切口，只需要縫和導線連接，縫合切口，只需要縫4-5針。針。 整個手術過程大約只需要整個手術過程大約只需要12個小時。個小時。 護理護理

12、 心理護理心理護理 術前準備術前準備術前術前 手術配合手術配合 預防預防并發(fā)癥并發(fā)癥術中術中 基礎護理基礎護理 預防感染預防感染術后術后 健康宣教健康宣教 起搏器知識指導 病情自我監(jiān)測 活動指導 特殊注意事項 其他 健康宣教健康宣教 手術部位備皮，病情許可時洗澡更衣。手術部位備皮，病情許可時洗澡更衣。 行抗生素皮試和術行抗生素皮試和術 中藥物準備，停用中藥物準備，停用 抗凝劑?？鼓齽?。 訓練病人床上排尿，排便。訓練病人床上排尿，排便。 術前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑，術前遵醫(yī)囑肌注鎮(zhèn)靜劑， 排空大小便。排空大小便。 術前建立靜脈通道，以利給藥。連接心電圖機術前建立靜脈通道，以利給藥。連接心電圖機 并進行

13、床邊心電監(jiān)護，協(xié)助患者取仰臥位，頭轉并進行床邊心電監(jiān)護，協(xié)助患者取仰臥位，頭轉 向對側。嚴密心電監(jiān)護，觀察記錄呼吸、心率、向對側。嚴密心電監(jiān)護，觀察記錄呼吸、心率、 脈搏、血壓等生命體征變化，出現異常及時通知脈搏、血壓等生命體征變化，出現異常及時通知 手術者，以采取適當的處理搶救措施，要求護士手術者，以采取適當的處理搶救措施，要求護士 與手術人員默契配合。與手術人員默契配合。 術后術后72小時內絕對臥床，取平臥位或側臥小時內絕對臥床，取平臥位或側臥 位，避免患側臥位或健側肩關節(jié)大幅度運動，位，避免患側臥位或健側肩關節(jié)大幅度運動， 以防電極脫位或切口出血，單純更換起搏器以防電極脫位或切口出血，單

14、純更換起搏器 患者術后即可下床活動，但仍注意保護切口?；颊咝g后即可下床活動，但仍注意保護切口。 術后如有咳嗽，盡早鎮(zhèn)咳，勿用力咳術后如有咳嗽，盡早鎮(zhèn)咳，勿用力咳 嗽。嗽。 2 遵醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染遵醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染 3 1 術后心電監(jiān)護，觀察起搏功能情況，傷術后心電監(jiān)護，觀察起搏功能情況，傷 口沙袋壓迫口沙袋壓迫6-8小時。每隔二小時解除壓迫小時。每隔二小時解除壓迫 5分鐘。分鐘。 4 嚴格無菌操作，夏季每天換藥，注嚴格無菌操作，夏季每天換藥，注 意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、 腫、熱、痛。監(jiān)測體溫變化。腫、熱、痛。監(jiān)測體溫變化。 5 臥床期間，

15、加強生活護理及健康宣教。臥床期間，加強生活護理及健康宣教。 6 1、 平臥、沙袋壓迫傷口平臥、沙袋壓迫傷口6小時后可健側臥位。小時后可健側臥位。72小時小時 后床旁活動，后床旁活動，1周后再逐漸增加活動量，周后再逐漸增加活動量， 抬臂，抬臂， “爬墻爬墻”，摸對側耳垂，摸對側耳垂 2、 術后術后 24 周可恢復正常的生活和工作，做不太劇周可恢復正常的生活和工作，做不太劇 烈的活動，散步、家務烈的活動，散步、家務 512 周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚周可做活動量稍大的活動，園藝、釣魚 3、 3 3個月內應避免起搏器一側的上肢劇烈活動，避免個月內應避免起搏器一側的上肢劇烈活動，避免 高舉手臂

16、（以肩關節(jié)外展不超過高舉手臂（以肩關節(jié)外展不超過9090度為宜），避度為宜），避 免提取重物。免提取重物。 4、 鍛煉循序漸進鍛煉循序漸進 運動時心率不超過休息心率運動時心率不超過休息心率 510 次次/分分 給予高蛋白，含豐富維生素、纖維素的易消給予高蛋白，含豐富維生素、纖維素的易消 化食物，以預防便秘化食物，以預防便秘 仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安 裝起搏器后有了保險就不再服藥。而因繼續(xù)裝起搏器后有了保險就不再服藥。而因繼續(xù) 常規(guī)量服藥。常規(guī)量服藥。 1、 年限一般是年限一般是5至至7年年 2、 隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關隨身攜帶起搏

17、器卡（起搏器型號、有關 參數、參數、 安裝日期、品牌等）安裝日期、品牌等） 3、 定期隨訪，術后定期隨訪，術后1 1個月內個月內1 1次，次，3 3個月內個月內1 1 次。后每半年一次。年限前次。后每半年一次。年限前1 1至至2 2年，隨年，隨 訪時間由變?yōu)樵L時間由變?yōu)? 1至至3 3個月。個月。 4、 自數脈搏，每天自數脈搏，每天2次，低于設定的起搏頻次，低于設定的起搏頻 率的誤差超過率的誤差超過5次次/ 分，及時就醫(yī)。分，及時就醫(yī)。 5、 勿撫弄起搏器植入部位，自行檢查有無勿撫弄起搏器植入部位，自行檢查有無 紅腫熱痛炎癥或出血現象，及時就醫(yī)紅腫熱痛炎癥或出血現象，及時就醫(yī) 6、 突然出現頭

18、暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀突然出現頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀 或出現沒有植入起搏器之前的癥狀，及或出現沒有植入起搏器之前的癥狀，及 時就醫(yī)時就醫(yī) 遠離強遠離強磁場、電場磁場、電場 電磁干擾包括真空吸塵器、電動剃須刀、發(fā)動機打電磁干擾包括真空吸塵器、電動剃須刀、發(fā)動機打 火裝置、屏蔽不嚴的微波爐、機場上使用的金屬探測火裝置、屏蔽不嚴的微波爐、機場上使用的金屬探測 器核磁共振顯像檢查等。器核磁共振顯像檢查等。 雷雨天不在戶外活動或逗留，不使用電熱毯，電按雷雨天不在戶外活動或逗留，不使用電熱毯，電按 摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。 心臟起搏

19、器的并發(fā)癥心臟起搏器的并發(fā)癥 （1） 心律失常心律失常 （2） 電極移位電極移位 （3）感染）感染 （4）囊袋血腫囊袋血腫 （5）埋藏埋藏處處肌肉抽動肌肉抽動 （6）起搏器綜合征）起搏器綜合征 （7）起搏器）起搏器感知感知障礙障礙 （8）氣胸）氣胸 1 、心律失常、心律失常 多在電極定位過程中發(fā)生，可表現為頻發(fā)多在電極定位過程中發(fā)生，可表現為頻發(fā) 室早，室速，甚至室顫。術中應嚴密監(jiān)測室早，室速，甚至室顫。術中應嚴密監(jiān)測 心電監(jiān)護，備好搶救器材。心電監(jiān)護，備好搶救器材。 術后心律失常發(fā)生率較術中明顯下降，術后心律失常發(fā)生率較術中明顯下降， 但也應嚴密觀察，術后持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)但也應嚴密觀察，術后

20、持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā) 現心律失常及時處理?，F心律失常及時處理。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 2、電極脫位、電極脫位 多發(fā)生在術后多發(fā)生在術后1周內，而大部分患者發(fā)生周內，而大部分患者發(fā)生 在術后在術后24 h內。術后患者要持續(xù)心電監(jiān)護內。術后患者要持續(xù)心電監(jiān)護48 72 h，監(jiān)測患者心率、心律的變化，觀察，監(jiān)測患者心率、心律的變化，觀察 起搏信號是否清晰、脈搏次數和起搏頻率是起搏信號是否清晰、脈搏次數和起搏頻率是 否一致。因此，手術后患者要平臥位休息，否一致。因此，手術后患者要平臥位休息， 術后早期頭、頸及手術側肢體要少活動嚴禁術后早期頭、頸及手術側肢體要少活動嚴禁 右側臥位，防

21、止牽拉起搏電極。右側臥位，防止牽拉起搏電極。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 3.1切口感染切口感染 感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術后感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24 天。為預防術后感染，術前應認真?zhèn)淦?，天。為預防術后感染，術前應認真?zhèn)淦ぃ?嚴格消毒。術中嚴格無菌操作。保持切口嚴格消毒。術中嚴格無菌操作。保持切口 清潔干燥。術后清潔干燥。術后3天密切觀察體溫變化及天密切觀察體溫變化及 切口愈合情況，一旦發(fā)現體溫升高、切口切口愈合情況，一旦發(fā)現體溫升高、切口 紅腫、發(fā)熱、疼痛，應及時處理。紅腫、發(fā)熱、疼痛，應及時處理。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 3.2囊袋感染囊

22、袋感染 可出現局部紅腫熱痛，嚴重時可致敗血可出現局部紅腫熱痛，嚴重時可致敗血 癥，局部一旦感染應積極處理。有積血淤癥，局部一旦感染應積極處理。有積血淤 滯者，先抽出積血，抽出液做細菌培養(yǎng)，滯者，先抽出積血，抽出液做細菌培養(yǎng)， 然后注入抗菌藥，必要時可給全身抗生素然后注入抗菌藥，必要時可給全身抗生素 治療。局部有膿腫形成且穿刺抽液無效時治療。局部有膿腫形成且穿刺抽液無效時 ，應及早切開排膿，地位處引流。積極沖，應及早切開排膿，地位處引流。積極沖 洗。并加用全身抗生素治療。少數可自行洗。并加用全身抗生素治療。少數可自行 愈合。否則應更換起搏器位置。愈合。否則應更換起搏器位置。 術后并發(fā)癥的預防及護

23、理術后并發(fā)癥的預防及護理 4、囊袋血腫、囊袋血腫 多發(fā)生在術后多發(fā)生在術后1周內，以術后周內，以術后23天最為天最為 常見。為預防囊袋出血，術前應查凝血機常見。為預防囊袋出血，術前應查凝血機 制。術前停用抗凝藥物，術中徹底止血，制。術前停用抗凝藥物，術中徹底止血， 應注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓應注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓 迫迫46 h。如囊袋隆起，局部皮膚青紫，。如囊袋隆起，局部皮膚青紫， 有波動感，可能發(fā)生囊袋血腫，應及時處有波動感，可能發(fā)生囊袋血腫，應及時處 理。理。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 5、埋藏處肌肉跳動、埋藏處肌肉跳動 一般是由電極和脈沖發(fā)生器

24、連接處或絕一般是由電極和脈沖發(fā)生器連接處或絕 緣層磨損或滲液短路造成。術后觀察患者緣層磨損或滲液短路造成。術后觀察患者 有無肌肉跳動現象。做胸部有無肌肉跳動現象。做胸部x片和心電圖了片和心電圖了 解電極的位置狀況和起搏功能，必要時，解電極的位置狀況和起搏功能，必要時， 重新安置起搏器。重新安置起搏器。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 6、起搏綜合癥、起搏綜合癥 見于心室起搏的患者，由于房室收縮見于心室起搏的患者，由于房室收縮 不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患 者可出現心悸、乏力、胸悶、胸痛。一者可出現心悸、乏力、胸悶、胸痛。一 般通過調整起搏器工作狀態(tài)、藥物對癥般通過調整起搏器工作狀態(tài)、藥物對癥 治療后癥狀即消失。治療后癥狀即消失。 術后并發(fā)癥的預防及護理術后并發(fā)癥的預防及護理 7、起搏感知障礙、起搏感知障礙 由于電池耗竭和起搏故障引起。對患者由于電池耗竭和起搏故障引起。對患者 進行起搏器相關知識指導，告知起搏器失進行起搏器相關知識指導，告知起搏器失 效表現，應定期檢查，若出現頭痛，眩暈效表現，應定期檢查，若出現頭痛，眩暈 ，胸痛，氣短打嗝，脈搏次數比設置次數，胸痛，氣短打