石油行業(yè)采購物資質(zhì)量事故案例規(guī)律分析

1、 解析事故案例解析事故案例 牢記事故教訓(xùn)牢記事故教訓(xùn) 控制采購質(zhì)量控制采購質(zhì)量 采購物資質(zhì)量控制的幾個(gè)誤區(qū) 1、“因小失大因小失大”：只重視總成質(zhì)量，忽視了局部輔助元器件的單體：只重視總成質(zhì)量，忽視了局部輔助元器件的單體 質(zhì)量要求，從選廠入網(wǎng)到簽訂合同，都易忽略對(duì)零部件生產(chǎn)廠家資質(zhì)量要求，從選廠入網(wǎng)到簽訂合同，都易忽略對(duì)零部件生產(chǎn)廠家資 質(zhì)的考察和控制，往往因小部件質(zhì)量缺陷而釀成大事故，教訓(xùn)慘痛質(zhì)的考察和控制，往往因小部件質(zhì)量缺陷而釀成大事故，教訓(xùn)慘痛 ； 2、“偽造假冒偽造假冒”：供應(yīng)商為檢驗(yàn)過關(guān)，偽造冒用大廠或名牌廠家的：供應(yīng)商為檢驗(yàn)過關(guān)，偽造冒用大廠或名牌廠家的 合格證、質(zhì)量證明等，恰恰

2、其產(chǎn)品質(zhì)量又不過關(guān)后果不堪設(shè)想；合格證、質(zhì)量證明等，恰恰其產(chǎn)品質(zhì)量又不過關(guān)后果不堪設(shè)想； 3、“僥幸拖延控制僥幸拖延控制”：認(rèn)為很多產(chǎn)品在安裝投產(chǎn)前，施工單位會(huì)進(jìn)：認(rèn)為很多產(chǎn)品在安裝投產(chǎn)前，施工單位會(huì)進(jìn) 行試壓等例行檢測(cè)而忽視超前控制檢驗(yàn)，但施工單位也容易發(fā)生漏行試壓等例行檢測(cè)而忽視超前控制檢驗(yàn)，但施工單位也容易發(fā)生漏 檢或檢測(cè)不徹底現(xiàn)象從而導(dǎo)致事故的發(fā)生；檢或檢測(cè)不徹底現(xiàn)象從而導(dǎo)致事故的發(fā)生； 4、“采購與使用技術(shù)脫節(jié)現(xiàn)象采購與使用技術(shù)脫節(jié)現(xiàn)象”采購要忠實(shí)于設(shè)計(jì)，采購員一定要采購要忠實(shí)于設(shè)計(jì)，采購員一定要 具備相應(yīng)的知識(shí)，要研究材料科學(xué)、構(gòu)造科學(xué)和物資的理化特性與具備相應(yīng)的知識(shí)，要研究材料科

3、學(xué)、構(gòu)造科學(xué)和物資的理化特性與 生產(chǎn)工藝和環(huán)境相適應(yīng)的程度，從而及時(shí)糾正物資需求計(jì)劃的錯(cuò)誤生產(chǎn)工藝和環(huán)境相適應(yīng)的程度，從而及時(shí)糾正物資需求計(jì)劃的錯(cuò)誤 ，避免事故的發(fā)生。，避免事故的發(fā)生。 遼陽石化分公司遼陽石化分公司2002年年2月月23日聚乙烯裝置爆炸事故日聚乙烯裝置爆炸事故 2002年年2月月23日日,農(nóng)歷正月十二，從凌晨農(nóng)歷正月十二，從凌晨3點(diǎn)左右開始，聚乙點(diǎn)左右開始，聚乙 烯新線工藝參數(shù)不正常，降負(fù)荷生產(chǎn)，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)懸浮烯新線工藝參數(shù)不正常，降負(fù)荷生產(chǎn)，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)懸浮 液接受罐壓力急速上升，反應(yīng)速度下降，于是安排液接受罐壓力急速上升，反應(yīng)速度下降，于是安排3名操作名操作 工到現(xiàn)場(chǎng)關(guān)

4、閥門，進(jìn)行停車處理。操作工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)工到現(xiàn)場(chǎng)關(guān)閥門，進(jìn)行停車處理。操作工到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)場(chǎng)有物料泄漏，立即打電話向裝置主控室報(bào)告，在班長現(xiàn)場(chǎng)有物料泄漏，立即打電話向裝置主控室報(bào)告，在班長 跑向現(xiàn)場(chǎng)不到跑向現(xiàn)場(chǎng)不到1分鐘，新線就發(fā)生了劇烈爆炸。結(jié)果造成分鐘，新線就發(fā)生了劇烈爆炸。結(jié)果造成8 人死亡，人死亡，1人重傷，人重傷，18人輕傷，事后統(tǒng)計(jì)，公司直接經(jīng)濟(jì)損人輕傷，事后統(tǒng)計(jì)，公司直接經(jīng)濟(jì)損 失高達(dá)失高達(dá)452.78萬元。萬元。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 爆炸前爆炸前 爆炸后爆炸后 第第 6 頁頁 爆炸前爆炸前 爆炸后爆炸后 直接原因直接原因 經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接經(jīng)過深入

5、的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接 罪魁禍?zhǔn)资且粔K罪魁禍?zhǔn)资且粔K不合格的玻璃視鏡不合格的玻璃視鏡。 由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行由于聚乙烯系統(tǒng)運(yùn)行 不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大不正常，造成壓力升高，致使劣質(zhì)玻璃視鏡破裂，導(dǎo)致大 量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰量的乙烯氣體瞬間噴出，溢出的乙烯又被引風(fēng)機(jī)吸入沸騰 床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá)床干燥器內(nèi)，與聚乙烯粉末、熱空氣形成的爆炸混合物達(dá) 到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引到爆炸極限，被聚乙烯粉末沸騰過程中產(chǎn)生的靜電火花引 爆，發(fā)生了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。爆，發(fā)生

6、了爆炸。這就是事故發(fā)生的直接原因。 調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果 通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、工程建設(shè)、生產(chǎn)操作和 工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個(gè)方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。工藝管理、裝置設(shè)計(jì)、用工管理等各個(gè)方面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。 第一，采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題。第一，采購環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重問題。 事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂，事故發(fā)生的直接原因是視鏡破裂， 這塊視鏡的公稱壓力為這塊視鏡的公稱壓力為2.5MPa。根據(jù)事后解讀。根據(jù)事后解讀DCS記錄，在記錄，在0.5 MPa時(shí)時(shí) 視鏡就破裂了。視鏡就破裂了。 那么，這個(gè)視鏡是怎么采購的

7、呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采那么，這個(gè)視鏡是怎么采購的呢？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，視鏡采 購單上的供應(yīng)商是某閥門總廠。但是某閥門總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是該購單上的供應(yīng)商是某閥門總廠。但是某閥門總廠根本不生產(chǎn)視鏡，而是該 閥門總廠的一個(gè)代理商從溫州某個(gè)經(jīng)銷點(diǎn)購買的。視鏡是由上海郊區(qū)一個(gè)閥門總廠的一個(gè)代理商從溫州某個(gè)經(jīng)銷點(diǎn)購買的。視鏡是由上海郊區(qū)一個(gè) 小廠生產(chǎn)的。事故后，通過對(duì)該廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)小廠根本沒有什么小廠生產(chǎn)的。事故后，通過對(duì)該廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)小廠根本沒有什么 質(zhì)量檢驗(yàn)手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事質(zhì)量檢驗(yàn)手段，所以其產(chǎn)品是不是合格也就無人知曉。更為惡劣的是，事 故發(fā)生后

8、，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個(gè)玻璃制造廠出據(jù)一個(gè)假產(chǎn)故發(fā)生后，代理商為了逃避責(zé)任，讓上海另一個(gè)玻璃制造廠出據(jù)一個(gè)假產(chǎn) 品合格證書。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒有產(chǎn)品合格證而是一個(gè)檢品合格證書。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)到遼化的視鏡沒有產(chǎn)品合格證而是一個(gè)檢 驗(yàn)單，檢驗(yàn)的項(xiàng)目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失驗(yàn)單，檢驗(yàn)的項(xiàng)目也有問題。所以說，是物資采購人員、驗(yàn)貨人員嚴(yán)重失 職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。職，使不合格的視鏡安在了裝置上，埋下了事故隱患。 第二，工程施工管理混亂。第二，工程施工管理混亂。 一是總承包方管理不到位。聚乙烯一是總承包方管理不到位。聚乙烯 新線建設(shè)

9、是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的新線建設(shè)是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的 。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)易燃易爆的化。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)易燃易爆的化 工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原 始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任，始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任， 施工單位還編造了一個(gè)打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是施工單位還編造了一個(gè)打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是 工程監(jiān)理和工程質(zhì)量

10、監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿工程監(jiān)理和工程質(zhì)量監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿 不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認(rèn)真打壓了，這不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認(rèn)真打壓了，這 個(gè)假劣視鏡就會(huì)在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會(huì)發(fā)生。三是甲方對(duì)施個(gè)假劣視鏡就會(huì)在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會(huì)發(fā)生。三是甲方對(duì)施 工管理不到位。對(duì)總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在工管理不到位。對(duì)總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在 施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終 釀成了大禍。釀成了大禍。 蘭

11、州石化公司蘭州石化公司“1.7”火災(zāi)爆炸事故火災(zāi)爆炸事故 1月月7日日17：15，蘭州石化公司合成橡膠廠，蘭州石化公司合成橡膠廠316罐區(qū)當(dāng)班操罐區(qū)當(dāng)班操 作工王作工王發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)R202罐底部罐底部2號(hào)出口管線有大量碳四物料泄漏，號(hào)出口管線有大量碳四物料泄漏， 立即向當(dāng)班班長匯報(bào)；班長隨即向廠調(diào)度室匯報(bào)，請(qǐng)求立即調(diào)立即向當(dāng)班班長匯報(bào)；班長隨即向廠調(diào)度室匯報(bào)，請(qǐng)求立即調(diào) 消防車到現(xiàn)場(chǎng)掩護(hù)，隨后帶領(lǐng)當(dāng)班操作工到現(xiàn)場(chǎng)查看、處理，消防車到現(xiàn)場(chǎng)掩護(hù)，隨后帶領(lǐng)當(dāng)班操作工到現(xiàn)場(chǎng)查看、處理， 并安排王并安排王疏散附近等待卸車的丁二烯汽車槽車。疏散附近等待卸車的丁二烯汽車槽車。17：22， 班長再次向廠調(diào)度室報(bào)告

12、班長再次向廠調(diào)度室報(bào)告R202罐底部物料大量泄漏，罐底一罐底部物料大量泄漏，罐底一 片白霧，人已無法靠近。片白霧，人已無法靠近。17: 24, 316罐區(qū)發(fā)生局部空間閃爆，罐區(qū)發(fā)生局部空間閃爆， 造成臨近物料儲(chǔ)罐相繼著火。事故共造成造成臨近物料儲(chǔ)罐相繼著火。事故共造成6人死亡，人死亡， 1人重傷、人重傷、 5人輕傷。人輕傷。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 第第 11 頁頁 第第 12 頁頁 事故發(fā)生后事故發(fā)生后 1.1.直接原因直接原因 合成橡膠廠合成橡膠廠316316罐區(qū)罐區(qū)R202R202底部底部2 2號(hào)出口管線第一道閥號(hào)出口管線第一道閥 門后管線彎頭突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物門后管線彎頭

13、突然失效，碳四物料大量泄漏，汽化后的物 料沿鐵路自備線及環(huán)形道路蔓延至距罐區(qū)北側(cè)約料沿鐵路自備線及環(huán)形道路蔓延至距罐區(qū)北側(cè)約8080米處石米處石 油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐，遇到焚燒爐內(nèi)明火后引起燃油化工廠丙烯腈裝置焚燒爐，遇到焚燒爐內(nèi)明火后引起燃 燒，隨后在燒，隨后在316316罐區(qū)附近引發(fā)空間閃爆和火災(zāi)。罐區(qū)附近引發(fā)空間閃爆和火災(zāi)。 事故原因事故原因 第第 14 頁頁 2 2間接原因間接原因 1 1）車間壓力管道管理缺失，專業(yè)管理人員工作失職。）車間壓力管道管理缺失，專業(yè)管理人員工作失職。 20072007年年3 3月，橡膠廠對(duì)月，橡膠廠對(duì)316316罐區(qū)罐區(qū)R203-R207R203-R2

14、07五具儲(chǔ)罐所屬管線五具儲(chǔ)罐所屬管線 進(jìn)行了檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果五具儲(chǔ)罐底部管線存在進(jìn)行了檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果五具儲(chǔ)罐底部管線存在“管線彎頭處壁厚管線彎頭處壁厚 不合格，且腐蝕較嚴(yán)重不合格，且腐蝕較嚴(yán)重”的現(xiàn)象，判為四級(jí)的現(xiàn)象，判為四級(jí), ,針對(duì)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)檢測(cè)結(jié)果, ,橡膠橡膠 廠制訂了檢修計(jì)劃廠制訂了檢修計(jì)劃, ,計(jì)劃先分三批將計(jì)劃先分三批將316316罐區(qū)罐底部管線全部進(jìn)行罐區(qū)罐底部管線全部進(jìn)行 更換更換, ,并將并將R201-R204R201-R204罐底部管線更換計(jì)劃列入罐底部管線更換計(jì)劃列入20072007年年6 6月份的檢月份的檢 維修計(jì)劃（檢修計(jì)劃的編號(hào)為：維修計(jì)劃（檢修計(jì)劃的編號(hào)為：M0

15、6.03-06-2007M06.03-06-2007），但是具體實(shí)），但是具體實(shí) 施中施中, ,只對(duì)只對(duì)R201R201罐底部管線進(jìn)行了更換。剩余罐底部管線進(jìn)行了更換。剩余R202R202、R203R203、R204R204 三具罐底部管線未進(jìn)行更換。三具罐底部管線未進(jìn)行更換。 事故原因事故原因 2 2） 應(yīng)急處置不到位。應(yīng)急處置不到位。 事故原因事故原因 3 3）調(diào)度人員應(yīng)急意識(shí)不強(qiáng)。橡膠廠調(diào)度接到崗位裂）調(diào)度人員應(yīng)急意識(shí)不強(qiáng)。橡膠廠調(diào)度接到崗位裂 解碳四泄漏的電話后，沒有迅速認(rèn)識(shí)到泄漏可能產(chǎn)生解碳四泄漏的電話后，沒有迅速認(rèn)識(shí)到泄漏可能產(chǎn)生 的嚴(yán)重后果，未及時(shí)采取有效的應(yīng)急協(xié)調(diào)和處理，沒的嚴(yán)

16、重后果，未及時(shí)采取有效的應(yīng)急協(xié)調(diào)和處理，沒 有采取充分的預(yù)警。有采取充分的預(yù)警。 事故原因事故原因 【吸取教訓(xùn)】 （一）（一）切實(shí)加強(qiáng)彎頭等易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位部件的采購質(zhì)量控制，該切實(shí)加強(qiáng)彎頭等易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位部件的采購質(zhì)量控制，該 檢測(cè)壁厚和材質(zhì)的一定要檢測(cè)檢測(cè)壁厚和材質(zhì)的一定要檢測(cè) （二）操作人員要精心操作。各企業(yè)一定要加強(qiáng)操作人員的管理，各（二）操作人員要精心操作。各企業(yè)一定要加強(qiáng)操作人員的管理，各 企業(yè)每天要統(tǒng)計(jì)超出儀表控制范圍的情況，并作為事故進(jìn)行分析，以企業(yè)每天要統(tǒng)計(jì)超出儀表控制范圍的情況，并作為事故進(jìn)行分析，以 便使操作人員精心操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中的異常情況，為異常情便使操

17、作人員精心操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)過程中的異常情況，為異常情 況的及時(shí)處理贏得時(shí)間。況的及時(shí)處理贏得時(shí)間。 （三）存在易燃易爆化學(xué)物質(zhì)的企業(yè)，一定要配置銅扳手。禁止在易（三）存在易燃易爆化學(xué)物質(zhì)的企業(yè)，一定要配置銅扳手。禁止在易 燃易爆區(qū)域使用普通扳手進(jìn)行檢維修作業(yè)。燃易爆區(qū)域使用普通扳手進(jìn)行檢維修作業(yè)。 勝利油田勝利油田CB6C平臺(tái)緊急切斷閥法蘭墊子刺漏事故平臺(tái)緊急切斷閥法蘭墊子刺漏事故 2006 2006年年2 2月月1717日下午班長楊勇在現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)本平臺(tái)日下午班長楊勇在現(xiàn)場(chǎng)工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)本平臺(tái) 緊急切斷閥連接法蘭處刺漏，果斷在現(xiàn)場(chǎng)將所有海管大閥門手緊急切斷閥連接法蘭處刺漏，果斷在現(xiàn)場(chǎng)將所

18、有海管大閥門手 動(dòng)關(guān)閉，未造成嚴(yán)重海洋污染。事故發(fā)生后，該隊(duì)相關(guān)人員立動(dòng)關(guān)閉，未造成嚴(yán)重海洋污染。事故發(fā)生后，該隊(duì)相關(guān)人員立 即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)天即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，當(dāng)天23:5523:55分更換完墊片，恢復(fù)生產(chǎn)，分更換完墊片，恢復(fù)生產(chǎn)，1515人連夜人連夜 連續(xù)清理連續(xù)清理2424小時(shí)油污，損失產(chǎn)量小時(shí)油污，損失產(chǎn)量400400多噸，經(jīng)濟(jì)損失多噸，經(jīng)濟(jì)損失200200萬，北萬，北 海分局撲捉到該事件，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)海分局撲捉到該事件，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)1010調(diào)查，單位社會(huì)影響較調(diào)查，單位社會(huì)影響較 大。大。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 第第 20 頁頁 第第 21 頁頁 經(jīng)平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。

19、經(jīng)平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。 事故原因事故原因 原因分析：原因分析： 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，緊急關(guān)斷閥閥體法蘭配套墊片采經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，緊急關(guān)斷閥閥體法蘭配套墊片采 用橡膠墊片作為密封材料，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。隨著使用時(shí)用橡膠墊片作為密封材料，不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。隨著使用時(shí) 間的延長，橡膠墊片腐蝕、老化，最終導(dǎo)致墊片發(fā)生刺漏。間的延長，橡膠墊片腐蝕、老化，最終導(dǎo)致墊片發(fā)生刺漏。 第第 22 頁頁 經(jīng)平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈經(jīng)平臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)人員的艱苦努力，甲板污油徹底清理干凈。 吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 1、加強(qiáng)采購配件達(dá)標(biāo)性管理，嚴(yán)禁將不達(dá)標(biāo)的配件應(yīng)用到重點(diǎn)石油石加強(qiáng)采購配件達(dá)標(biāo)性

20、管理，嚴(yán)禁將不達(dá)標(biāo)的配件應(yīng)用到重點(diǎn)石油石 化設(shè)施?；O(shè)施。 2、所有的緊急關(guān)斷閥及附屬系統(tǒng)進(jìn)行檢查保養(yǎng)，更換老化的緊急關(guān)斷、所有的緊急關(guān)斷閥及附屬系統(tǒng)進(jìn)行檢查保養(yǎng)，更換老化的緊急關(guān)斷 閥配件。對(duì)所有夾式法蘭閥體全部加裝鋼圈，提高了閥體的可靠性。閥配件。對(duì)所有夾式法蘭閥體全部加裝鋼圈，提高了閥體的可靠性。 3、加強(qiáng)重點(diǎn)部位的檢查巡檢工作，盡量提前發(fā)現(xiàn)隱患，將事故降低到、加強(qiáng)重點(diǎn)部位的檢查巡檢工作，盡量提前發(fā)現(xiàn)隱患，將事故降低到 最小最小。 山東某石化公司山東某石化公司“7.11”爆炸事故爆炸事故 該公司一分廠該公司一分廠1616萬噸萬噸/ /年氨醇、年氨醇、2525萬噸萬噸/ /年尿素生產(chǎn)線，年

21、尿素生產(chǎn)線， 20072007年年6 6月開始單機(jī)試車，月開始單機(jī)試車，7 7月月5 5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi) 部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。部組織項(xiàng)目驗(yàn)收。7 7月月1010日日2 2號(hào)壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓號(hào)壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓( (試試 壓至壓至18MPa)18MPa)、二氧化碳置換完畢。、二氧化碳置換完畢。7 7月月1111日日1515時(shí)時(shí)3030分，開始分，開始 正式投料試車，先開正式投料試車，先開2 2號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（號(hào)壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（N2N2、H2H2混混 合氣體），逐級(jí)向合氣體），逐級(jí)向2 2號(hào)壓縮機(jī)七段（工作壓力號(hào)壓縮機(jī)七段（工作壓力24M

22、Pa24MPa）送氣試）送氣試 車。車。2323時(shí)時(shí)5050分，分，2 2號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體 泄漏引發(fā)大火泄漏引發(fā)大火，造成，造成8 8人當(dāng)場(chǎng)死亡，一人因大面積燒傷搶救無人當(dāng)場(chǎng)死亡，一人因大面積燒傷搶救無 效于效于1414日凌晨日凌晨0 0時(shí)時(shí)1010分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房 頂棚坍塌和儀表盤燒毀。頂棚坍塌和儀表盤燒毀。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 原因分析原因分析 事故發(fā)生后，調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分事故發(fā)生后，調(diào)查組對(duì)事故有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)初步分 析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出

23、口超壓的可能，析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物爆炸為物 理爆炸理爆炸。事故發(fā)生的。事故發(fā)生的直接原因直接原因是是2 2號(hào)壓縮機(jī)七段出口號(hào)壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)管線存在強(qiáng) 度不夠、焊接質(zhì)量差度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致 事故的發(fā)生。事故的發(fā)生。 【吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn)】 1.1.應(yīng)對(duì)管材質(zhì)量加大質(zhì)量檢驗(yàn)力度，嚴(yán)把材料關(guān) ； 2、設(shè)備設(shè)施的安裝、選材必須經(jīng)過科學(xué)論證，選 擇有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)、安裝，嚴(yán)禁私自 改動(dòng)設(shè)計(jì)要求，如果需改變?cè)O(shè)計(jì)應(yīng)經(jīng)過原批準(zhǔn) 部門同意后方可實(shí)施； 3、新裝置開車前必須制定詳實(shí)的試車或開

24、車方案； 4、對(duì)于存在的事故隱患應(yīng)立即消除，防止“帶病” 運(yùn)行； 遼陽石化遼陽石化“2001.10.12”灼燙事故灼燙事故 2001年年10月月12日日10月月12日日16時(shí)許時(shí)許，鍋爐車間運(yùn)行，鍋爐車間運(yùn)行班班長，電氣車班班長，電氣車 間間2名電工，保運(yùn)工程處名電工，保運(yùn)工程處1人一起進(jìn)入汽機(jī)車間。他們?nèi)艘黄疬M(jìn)入汽機(jī)車間。他們4人先調(diào)整了甲側(cè)人先調(diào)整了甲側(cè)01 號(hào)閥門后，到乙側(cè)號(hào)閥門后，到乙側(cè)01號(hào)閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。號(hào)閥門進(jìn)行調(diào)整作業(yè)。16時(shí)時(shí)40分，乙側(cè)分，乙側(cè)01號(hào)閥門關(guān)號(hào)閥門關(guān) 位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。位的機(jī)械部分由保運(yùn)工程處人員調(diào)整好。1名電工去鍋爐車間控制室送電名電工去

25、鍋爐車間控制室送電 ，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)，準(zhǔn)備調(diào)整乙側(cè)01號(hào)閥門的電動(dòng)極限。其他號(hào)閥門的電動(dòng)極限。其他3人在乙側(cè)人在乙側(cè)01號(hào)閥附近等候。號(hào)閥附近等候。 當(dāng)電工離開乙側(cè)當(dāng)電工離開乙側(cè)04號(hào)閥門（事故點(diǎn)）號(hào)閥門（事故點(diǎn)）10多米遠(yuǎn)時(shí)，乙側(cè)多米遠(yuǎn)時(shí)，乙側(cè)04號(hào)閥門（當(dāng)時(shí)該號(hào)閥門（當(dāng)時(shí)該 閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為閥門內(nèi)介質(zhì)為高壓蒸汽，溫度為540，壓力為，壓力為9.19兆帕，兆帕，該狀態(tài)屬于正該狀態(tài)屬于正 常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動(dòng)裝置垂常狀態(tài)）的閥體從靠壓蓋法蘭處突然斷裂，閥門調(diào)節(jié)支架連同電動(dòng)裝置垂 直沖上距直沖上距9米平臺(tái)約米平臺(tái)約7.5米高的樓板，撞擊出直徑約米高

26、的樓板，撞擊出直徑約1米的孔洞后，落在米的孔洞后，落在04 號(hào)閥門西南側(cè)號(hào)閥門西南側(cè)2.8米處。該閥門上的電動(dòng)裝置等物件及附近管線的保溫層四米處。該閥門上的電動(dòng)裝置等物件及附近管線的保溫層四 處散落，高壓蒸汽從處散落，高壓蒸汽從04號(hào)閥門破裂的閥體大量噴出?，F(xiàn)場(chǎng)的號(hào)閥門破裂的閥體大量噴出?，F(xiàn)場(chǎng)的3人均不同程人均不同程 度受傷，將度受傷，將3人送至遼化醫(yī)院時(shí)其中人送至遼化醫(yī)院時(shí)其中2人已死亡，人已死亡，1人全身人全身 燙傷面積 燙傷面積 為為85%；汽機(jī)車間當(dāng)班員工；汽機(jī)車間當(dāng)班員工1人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激人被高壓蒸汽大量噴出產(chǎn)生的強(qiáng)烈噪聲刺激 為輕傷。為輕傷。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過

27、 原因分析原因分析 根據(jù)遼陽市根據(jù)遼陽市“10.1210.12”事故調(diào)查組調(diào)查，以及中國科協(xié)工程事故調(diào)查組調(diào)查，以及中國科協(xié)工程 聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測(cè)認(rèn)定：聯(lián)失效與預(yù)防中心檢測(cè)認(rèn)定：“閥門的爆裂是由于閥體上部的四閥門的爆裂是由于閥體上部的四 合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松合環(huán)鍵槽根部的應(yīng)力集中處和鍵槽中的通孔內(nèi)下側(cè)的次表面疏松 缺陷處同時(shí)產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。缺陷處同時(shí)產(chǎn)生了橫向和縱向的低應(yīng)力脆斷導(dǎo)致的。閥體材料沖閥體材料沖 擊韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料沖擊韌性差可能擊韌性差是導(dǎo)致低應(yīng)力脆斷的主要原因，而材料沖擊韌性差可能 與原材料質(zhì)量和長

28、期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)。同時(shí)，斷裂部與原材料質(zhì)量和長期運(yùn)行過程中的損傷老化有關(guān)。同時(shí)，斷裂部 位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生。位的應(yīng)力集中和鑄造缺陷促進(jìn)了閥門低應(yīng)力脆斷的發(fā)生?！?綜上所述，綜上所述，“10.1210.12”的事故發(fā)生，的事故發(fā)生，0404號(hào)閥門的突然爆裂是號(hào)閥門的突然爆裂是 造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的造成事故的直接和主要原因；而該閥門存在的“沖擊韌性差、沖擊韌性差、閥閥 體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和體材料的晶粒粗大且夾雜物多呈密集分布、閥體鑄件中有砂眼和 疏松的缺陷疏松的缺陷”等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致等質(zhì)量問題，是導(dǎo)致

29、0404號(hào)閥門突然爆裂的原因。號(hào)閥門突然爆裂的原因。 處理結(jié)果處理結(jié)果 造成造成“10.12”事故的直接和主要原因是事故的直接和主要原因是04閥門的內(nèi)在閥門的內(nèi)在 質(zhì)量問題，因此，質(zhì)量問題，因此，“10.12”事故應(yīng)由青島某閥門廠生事故應(yīng)由青島某閥門廠生 產(chǎn)的產(chǎn)的04閥門來承擔(dān)責(zé)任。閥門來承擔(dān)責(zé)任。 公司通過法律程序向青島某閥門廠索賠損失。公司通過法律程序向青島某閥門廠索賠損失。 勝利油田金屬軟管破裂事件勝利油田金屬軟管破裂事件 2007年年10月月3日，晚日，晚22點(diǎn)，勝利海洋開發(fā)公司點(diǎn)，勝利海洋開發(fā)公司CB6D 無人值守平臺(tái)計(jì)量管線壓力由無人值守平臺(tái)計(jì)量管線壓力由1.8MPa驟降到驟降到0

30、.2MPa，中中 控室兩分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)報(bào)警，并及時(shí)通過油井監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和圖像控室兩分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)報(bào)警，并及時(shí)通過油井監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和圖像 核實(shí)，核實(shí)，推斷管線刺漏推斷管線刺漏，中控室技術(shù)員立刻關(guān)停該計(jì)量管線，中控室技術(shù)員立刻關(guān)停該計(jì)量管線 的兩口井，關(guān)斷該計(jì)量流程與海管連接的緊急管短發(fā)，第的兩口井，關(guān)斷該計(jì)量流程與海管連接的緊急管短發(fā)，第 一時(shí)間將損失和污染降到最小，并及時(shí)匯報(bào)，組織人員連一時(shí)間將損失和污染降到最小，并及時(shí)匯報(bào)，組織人員連 夜從基地出發(fā)奔赴平臺(tái)，凌晨三點(diǎn)到平臺(tái)夜從基地出發(fā)奔赴平臺(tái)，凌晨三點(diǎn)到平臺(tái)發(fā)現(xiàn)計(jì)量管線金發(fā)現(xiàn)計(jì)量管線金 屬軟管破裂，造成這次海上原油泄漏。此次事故造成經(jīng)濟(jì)屬軟管破裂，造成這次海

31、上原油泄漏。此次事故造成經(jīng)濟(jì) 損失損失50萬，同時(shí)造成海洋環(huán)境污染的不良社會(huì)影響。萬，同時(shí)造成海洋環(huán)境污染的不良社會(huì)影響。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 原因分析原因分析 經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁經(jīng)過深入的事故調(diào)查取證分析，認(rèn)定這起事故的直接罪魁 禍?zhǔn)资遣少徚说準(zhǔn)资遣少徚瞬缓细竦慕饘佘浌懿缓细竦慕饘佘浌堋?由于由于該金屬軟管接頭質(zhì)量不該金屬軟管接頭質(zhì)量不 合格，軟管奧氏體不銹鋼抗氯離子腐蝕度不達(dá)標(biāo)，合格，軟管奧氏體不銹鋼抗氯離子腐蝕度不達(dá)標(biāo)，造成管線達(dá)造成管線達(dá) 不到使用年限，提前爆裂。不到使用年限，提前爆裂。 吸取教訓(xùn)吸取教訓(xùn) 通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、運(yùn)輸、安裝施工等方通過多方分析這起事故，發(fā)現(xiàn)在物資采購、運(yùn)輸、安裝施工等方 面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。面都存在問題，教訓(xùn)十分深刻。 1、采購環(huán)節(jié)，該金屬軟管由河北某波紋管廠生產(chǎn)，該廠生產(chǎn)的、采購環(huán)節(jié)，該金屬軟管由河北某波紋管廠生產(chǎn)，該廠生產(chǎn)的 波紋管，通過多個(gè)平臺(tái)使用反映，以及波紋管材質(zhì)抗腐蝕性檢驗(yàn)，普波紋管，通過多個(gè)平臺(tái)使用反映，以及波紋管材質(zhì)抗腐蝕性檢驗(yàn)，普 遍質(zhì)量不高，使用壽命達(dá)不到石油行業(yè)使用標(biāo)準(zhǔn)。此次事故后，該單遍質(zhì)量不高，使用壽命達(dá)不到石油行業(yè)使用