早產(chǎn)兒呼吸支持2014412西安J

1、背景 盡管二十年來新方法與新技術(shù)的應(yīng)用：盡管二十年來新方法與新技術(shù)的應(yīng)用： u 產(chǎn)前激素產(chǎn)前激素 u PSPS替代治療替代治療 u 現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)：病人觸發(fā)通氣、目標(biāo)容量現(xiàn)代機(jī)械通氣技術(shù)：病人觸發(fā)通氣、目標(biāo)容量 通氣、高頻振蕩通氣通氣、高頻振蕩通氣 VLBWVLBW的的BPDBPD發(fā)病率并沒有改變發(fā)病率并沒有改變 20012001：NIH 79:2630 Van Marter. Pediatrics2000; 105 :1194201 CPAPCPAP在早產(chǎn)兒的應(yīng)用在早產(chǎn)兒的應(yīng)用 CPAP or MV by ageCPAP or MV by age 0 20 40 60 80 100 88%

2、88% 動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)動脈血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則 機(jī)械通氣基本目的：機(jī)械通氣基本目的： 保證有效通氣保證有效通氣排出排出COCO2 2 保證有效換氣保證有效換氣攝入攝入O O2 2 COCO2 2的排出的排出 MV=MV=（V VT T-V-VD D）RRRR MV: MV: 每分肺泡通氣量每分肺泡通氣量; V; VT T : : 潮氣量潮氣量 V VD D: : 死腔量（相對不變）死腔量（相對不變） v V VT T ：定容呼吸機(jī)：予設(shè)：定容呼吸機(jī)：予設(shè)V VT T 定壓呼吸機(jī)：取決于（定

3、壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEPPIP-PEEP） vPaCOPaCO2 2增高：增加增高：增加PIPPIP或降低或降低PEEPPEEP或提高或提高RRRR O O2 2的攝取的攝取 PaOPaO2 2: : 取決于取決于FiOFiO2 2 和 和 MAPMAP 公式：公式：MAP=KPIPMAP=KPIPTi/(Ti+Te)+PEEPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te)Te/ (Ti+Te) K K：正弦波為：正弦波為0.50.5；方形波為；方形波為1.01.0 提高提高PIPPIP、PEEP PEEP 、吸、吸/ / 呼呼 、 FiOFiO2 2 均可提高 均可提高PaO

4、PaO2 2 MAP MAP范圍：范圍：5-15cmH2O5-15cmH2O O O2 2的攝取的攝取 增大增大MAP MAP 時時, ,須注意下列幾個問題須注意下列幾個問題: : PIP PIP 的作用大于的作用大于PEEP PEEP 及及I/ EI/ E 當(dāng)當(dāng)PEEP PEEP 達(dá)到達(dá)到8 cmH2O 8 cmH2O 時時, ,再提高再提高PEEP ,PaO2 PEEP ,PaO2 升高則升高則 不明顯不明顯 過高的過高的MAP MAP 可導(dǎo)致肺泡過度膨脹可導(dǎo)致肺泡過度膨脹, ,靜脈回流受阻靜脈回流受阻, ,心心 搏出量減少搏出量減少, ,氧合降低氧合降低, ,并可引起并可引起肺氣壓傷肺氣

5、壓傷 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 一般原則：以最低一般原則：以最低FiOFiO 、 、PIPPIP的維持血氣在正常的維持血氣在正常 范圍范圍 1. 1.單純低氧血癥：先濕化氣道、吸痰、再查血單純低氧血癥：先濕化氣道、吸痰、再查血 氣。升高氣。升高FiOFiO 、 、PIPPIP、RRRR 、I/EI/E或或PEEPPEEP 2. 2.單純高碳酸血癥：檢查是否單純高碳酸血癥：檢查是否PEEPPEEP過高、吸痰過高、吸痰 提高提高RRRR、PIPPIP 3. 3.低氧血癥低氧血癥+ +高碳血癥：以提高高碳血癥：以提高RRRR、PIPPIP為宜，為宜， 必要時提高必要時提高FiOFiO 呼吸機(jī)

6、參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 一般情況下，一次調(diào)節(jié)一般情況下，一次調(diào)節(jié)1-21-2個參數(shù)，血氣明顯個參數(shù)，血氣明顯 異常時也可調(diào)節(jié)多個參數(shù)異常時也可調(diào)節(jié)多個參數(shù) 參數(shù)調(diào)節(jié)幅度：參數(shù)調(diào)節(jié)幅度： FiOFiO2 2：0.050.05 PIPPIP：1 1-2-2cmHcmH2 2O O PEEPPEEP：1 1-2-2cmHcmH2 2O O RRRR：5 5次次/ /分分 Ti:0.05-0.1Ti:0.05-0.1秒秒 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置PaCO2PaO2 PIP PEEP 呼吸頻率呼吸頻率 I/E- FiO2- 氣流氣流 ,無明顯影響；無明顯影響； -：無影響：無影響 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的監(jiān)

7、護(hù) 經(jīng)皮氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓經(jīng)皮氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)氣體交換氣體交換 血氣監(jiān)測：血氣監(jiān)測： 上機(jī)后或呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后上機(jī)后或呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后15-3015-30分鐘做血氣分鐘做血氣 分析，穩(wěn)定后可間隔分析，穩(wěn)定后可間隔4-64-6小時復(fù)查小時復(fù)查 呼吸機(jī)肺力學(xué)監(jiān)測呼吸機(jī)肺力學(xué)監(jiān)測 三條曲線三條曲線 u壓力壓力- -時間曲線（時間曲線（P/tP/t） u流速流速- -時間曲線（時間曲線（f/tf/t） u容量容量- -時間曲線（時間曲線（V/tV/t） 三個環(huán)（三個環(huán)（LOOPLOOP環(huán)）環(huán)） u 壓力壓力- -容量環(huán)（容量環(huán)（P/VP/V） u

8、 流速流速- -容量環(huán)（容量環(huán)（f/Vf/V） u 流速流速- -壓力環(huán)（壓力環(huán)（f/Pf/P） Expiration Volume (ml) Inspiratory Tidal Volume 容量容量- -時間曲線時間曲線 漏漏 氣氣 1234 56 SEC 1.2 -0.4 VT Liters A A = exhalation that does not return to zero 壓力壓力- -時間曲線時間曲線 Paw (cm H2O) Inspiration 時間時間 (sec) Expiration TI PIP TE 壓力壓力- -時間曲線時間曲線 1234 56 20 Sec

9、Paw cmH2O Pressure Ventilation Expiration Volume Ventilation 患者觸發(fā)患者觸發(fā) 1234 56 30 Sec Paw cmH2O -10 壓力壓力- -時間曲線時間曲線 不同的氣道阻力和順應(yīng)性的不同的氣道阻力和順應(yīng)性的P/tP/t曲線曲線 Time (sec) Paw (cm H2O) 阻力降低或順應(yīng)性變阻力降低或順應(yīng)性變 好，平臺壓力下降好，平臺壓力下降 阻力增大，或阻力增大，或 順應(yīng)性下降，順應(yīng)性下降， 峰壓平臺上升峰壓平臺上升 壓力壓力- -時間曲線時間曲線 Flow vs.Time Curve 1234 56 SEC 120

10、120 EXH INSP V . LPM Inspiration Expiration 不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁坎贿m當(dāng)?shù)奈鼩饬髁?Flow (L/min) Time (sec) Normal Abnormal Patients effort 壓力壓力- -容量環(huán)容量環(huán)(P-V(P-V環(huán)環(huán)) ) Expiration 02040602040-60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH2O Inspiration VT Volume (mL) Preset PIP VT levels Paw (cm H2O) COMPLIANCE Increased Normal Decreased Pr

11、essure Targeted Ventilation 壓力控制模式的壓力控制模式的P/VP/V環(huán)環(huán) 容控模式的壓力容量環(huán)容控模式的壓力容量環(huán) 壓力可變壓力可變 預(yù)置的預(yù)置的 VT COMPLIANCE Increased Normal Decreased 容量不變?nèi)萘坎蛔?Overdistension Volume (ml) Pressure (cm H2O) With little or no change in VT Paw rises Normal Abnormal Flow-Volume Loop PEFR FRC Inspiration Expiration PIFR VT Air

12、 Leak Inspiration Expiration Volume (ml) Air Leak in mL Normal Abnormal Increased Airway Resistance Inspiration Expiration Flow (L/min) Decreased PEFR Abnormal “Scooped out” pattern 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)血液動力學(xué)血液動力學(xué) 血壓血壓 尿量尿量 心輸出量心輸出量 肺動脈楔壓肺動脈楔壓 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)胸片胸片 氣管插管位置氣管插管位置 氣壓傷（氣漏）征象氣壓傷（氣漏）征象 肺炎征象肺炎征象 肺容積

13、肺容積 撤離呼吸機(jī)指征撤離呼吸機(jī)指征 血氣正常血氣正常: PIP18cmH: PIP18cmH2 2O; FiOO; FiO2 20.4 0.4 PEEP=2cmH PEEP=2cmH2 2O; RR10bpmO; RR10bpm v轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為CPAP: CPAP: 壓力壓力=PEEP=PEEP值，增加值，增加FiOFiO2 20.05-0.1, 0.05-0.1, 1-4 1-4小時后血氣正?？沙窓C(jī)小時后血氣正常可撤機(jī) v直接撤機(jī)直接撤機(jī): : 低體重兒或上機(jī)時間較長者低體重兒或上機(jī)時間較長者 ？ 容量保證通氣容量保證通氣 (Volume guarantee ventilationVolume

14、 guarantee ventilation，VGVVGV) A practical guide to neonatal volume guarantee ventilation C KlingenbergC Klingenberg et al,Journal of Perinatology (2011) 31, 575 et al,Journal of Perinatology (2011) 31, 575 585 585 VGV-VGV-優(yōu)點優(yōu)點 VTVVTV較較PLVPLV可減少實際輸送的可減少實際輸送的VTVT的變化，避免高的變化，避免高VTVT 造成容量傷造成容量傷 減少減少VTVT

15、波動，降低分鐘通氣量的變化，達(dá)到一個波動，降低分鐘通氣量的變化，達(dá)到一個 較穩(wěn)定的較穩(wěn)定的PaCO2PaCO2水平，降低低碳酸血癥的發(fā)生率，水平，降低低碳酸血癥的發(fā)生率， 從而減少腦血流量的波動，降低腦損傷風(fēng)險從而減少腦血流量的波動，降低腦損傷風(fēng)險 避免過低的避免過低的VTVT則可以減少肺不張及高碳酸血癥發(fā)則可以減少肺不張及高碳酸血癥發(fā) 生的幾率生的幾率 VGV-VGV-運行特點運行特點 呼氣呼氣VTVT可能不斷變化，但呼吸機(jī)可自動測量呼可能不斷變化，但呼吸機(jī)可自動測量呼 氣氣VTVT并調(diào)整下次通氣的并調(diào)整下次通氣的PIP PIP ，從而使輸送的，從而使輸送的VTVT 值趨接近預(yù)設(shè)值值趨接近預(yù)

16、設(shè)值 呼吸機(jī)通氣可由嬰兒自主呼吸觸發(fā)或在嬰兒無呼吸機(jī)通氣可由嬰兒自主呼吸觸發(fā)或在嬰兒無 自主呼吸時由呼吸機(jī)主動送氣（非觸發(fā)通氣）自主呼吸時由呼吸機(jī)主動送氣（非觸發(fā)通氣） Kevin I W,Neonatology 2011;100:219227 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置- -目標(biāo)目標(biāo)VTVT CO2CO2交換取決于肺泡分鐘通氣量（交換取決于肺泡分鐘通氣量（AMV=AMV=（VT-VVT-V死死 腔）腔）頻率）頻率） 肺的解剖死腔約為肺的解剖死腔約為2-2.5ml/kg2-2.5ml/kg，設(shè)定兩倍于死，設(shè)定兩倍于死 腔容量的腔容量的VTVT才能夠保證足夠的通氣才能夠保證足夠的通氣 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置-

17、-目標(biāo)目標(biāo)VTVT 胎齡小于胎齡小于3232周的有自主呼吸的早產(chǎn)兒，在持續(xù)周的有自主呼吸的早產(chǎn)兒，在持續(xù) 正壓通氣下，平均正壓通氣下，平均VTVT約為約為4.44.4（2.6-7.22.6-7.2）ml/kgml/kg 每千克體重所需的每千克體重所需的VTVT與出生體重成反比，提示與出生體重成反比，提示 流量傳感器適當(dāng)增加了小嬰兒的氣道死腔流量傳感器適當(dāng)增加了小嬰兒的氣道死腔 RDSRDS患兒使用患兒使用5ml/kg5ml/kg的的VTVT預(yù)設(shè)值與預(yù)設(shè)值與3ml/kg3ml/kg： 3ml/kg3ml/kg組氣管抽吸液中促炎癥因子水平明顯升組氣管抽吸液中促炎癥因子水平明顯升 高，并且需要較長時

18、間的機(jī)械通氣高，并且需要較長時間的機(jī)械通氣 指南推薦：指南推薦：RDSRDS時時VGVVGV的起始的起始VTVT設(shè)置為：設(shè)置為： u4.5-5ml/kg4.5-5ml/kg（體重（體重1000g1000g） u4-4.5ml/kg4-4.5ml/kg（體重（體重1000g1000g） u以以0.5ml/kg0.5ml/kg的幅度調(diào)節(jié)，通常在的幅度調(diào)節(jié)，通常在4-6ml/kg4-6ml/kg的范的范 圍內(nèi)，從而達(dá)到允許的圍內(nèi)，從而達(dá)到允許的PaCO2PaCO2值值 VT8ml/kgVT8ml/kg會導(dǎo)致肺容量傷會導(dǎo)致肺容量傷 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置- -目標(biāo)目標(biāo)VTVT RDSRDS患兒使用患兒使用5

19、ml/kg5ml/kg的的VTVT預(yù)設(shè)值與預(yù)設(shè)值與3ml/kg3ml/kg比較：比較： 3ml/kg3ml/kg組氣管抽吸液中促炎癥因子水平明顯升組氣管抽吸液中促炎癥因子水平明顯升 高，并且需要較長時間的機(jī)械通氣高，并且需要較長時間的機(jī)械通氣 VTVT不能太小不能太小 PTPditransdiaphragmatic pressure-time WOBWOB Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 ACAC模式模式 Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 SMIVSMIV模式模式 Deena SP, Pediatrics 2009;12

20、3;e679 WOBWOB增加的影響增加的影響 呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞 觸發(fā)呼吸機(jī)能力降低觸發(fā)呼吸機(jī)能力降低 拔管失敗率增加拔管失敗率增加 影響生長發(fā)育影響生長發(fā)育 Deena SP, Pediatrics 2009;123;e679 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置-Pmax-Pmax 設(shè)置的最大設(shè)置的最大PIP(Pmax)PIP(Pmax)并不是每次通氣中實際的并不是每次通氣中實際的 PIPPIP，因為實際，因為實際PIPPIP會不斷改變以達(dá)到會不斷改變以達(dá)到VTVT預(yù)設(shè)值預(yù)設(shè)值 PmaxPmax應(yīng)適當(dāng)高于應(yīng)適當(dāng)高于PIPPIP工作值，以利于工作工作值，以利于工作PIPPIP在一在一 定范圍內(nèi)的波動定范圍內(nèi)

21、的波動 指南推薦：指南推薦：PmaxPmax初設(shè)值為初設(shè)值為25-30cmH25-30cmH2 2O O。使呼吸機(jī)。使呼吸機(jī) 可選擇一個低于可選擇一個低于PmaxPmax的的PIPPIP輸送預(yù)設(shè)的輸送預(yù)設(shè)的VTVT。之后，。之后， 可調(diào)整可調(diào)整PmaxPmax到至少高于工作到至少高于工作PIP5-10cmH2OPIP5-10cmH2O的水平的水平 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置-Ti-Ti 呼吸機(jī)需要足夠的吸氣時間以達(dá)到一定的呼吸機(jī)需要足夠的吸氣時間以達(dá)到一定的PIPPIP， 形成壓力平臺形成壓力平臺 如果如果TiTi太小，太小，PIPPIP不足以輸送預(yù)設(shè)的不足以輸送預(yù)設(shè)的VTVT，呼吸機(jī)，呼吸機(jī) 會因會因

22、“低潮氣量低潮氣量”報警報警 推薦：推薦：RDS 0.3sRDS 0.3s，這一值接近患兒自主呼吸的，這一值接近患兒自主呼吸的TiTi TiTi設(shè)置合適與否可通過觀察呼吸機(jī)的波形曲線來設(shè)置合適與否可通過觀察呼吸機(jī)的波形曲線來 判斷。如果判斷。如果TiTi設(shè)置過長，送氣結(jié)束后，壓力平臺設(shè)置過長，送氣結(jié)束后，壓力平臺 仍持續(xù)存在，但仍持續(xù)存在，但VTVT已不再增加已不再增加 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置- -吸氣流速吸氣流速 如果吸氣流速過低，如果吸氣流速過低，VTVT會受到限制。壓力波呈會受到限制。壓力波呈 現(xiàn)一個短平臺期說明流速合適現(xiàn)一個短平臺期說明流速合適 高吸氣流速會導(dǎo)致壓力快速上升，這會產(chǎn)生主高吸氣

23、流速會導(dǎo)致壓力快速上升，這會產(chǎn)生主 動呼氣或失同步化，造成肺損傷動呼氣或失同步化，造成肺損傷 推薦：一般設(shè)置為推薦：一般設(shè)置為6-8L/min6-8L/min，可以滿足，可以滿足TiTi設(shè)置設(shè)置 為為0.3s0.3s時時PIPPIP達(dá)到達(dá)到30cmH2O30cmH2O的通氣要求的通氣要求 如果通氣中沒有壓力平臺期，應(yīng)注意提高吸氣如果通氣中沒有壓力平臺期，應(yīng)注意提高吸氣 流速或延長流速或延長TiTi，同時糾正可能存在的氣管插管，同時糾正可能存在的氣管插管 漏氣，反之，亦然漏氣，反之，亦然 VGVVGV模式脫機(jī)模式脫機(jī) o 當(dāng)患兒肺功能好轉(zhuǎn)時，當(dāng)患兒肺功能好轉(zhuǎn)時，VGVVGV模式會自動降低模式會自

24、動降低PIPPIP o 在在ACAC或或PSVPSV模式中，患兒控制呼吸頻率，脫機(jī)過模式中，患兒控制呼吸頻率，脫機(jī)過 程中只需要調(diào)節(jié)程中只需要調(diào)節(jié)FiO2FiO2及預(yù)設(shè)的及預(yù)設(shè)的VTVT即可即可 o 患兒自主呼吸的患兒自主呼吸的VTVT已經(jīng)大于設(shè)置的已經(jīng)大于設(shè)置的VTVT，且，且PIPPIP接接 近近PEEPPEEP，可以考慮拔管，可以考慮拔管 o 不主張在不主張在VTVT低于低于3.5ml/kg3.5ml/kg時撤機(jī)。一般在平均氣時撤機(jī)。一般在平均氣 道壓持續(xù)道壓持續(xù)8-10cmH2O8-10cmH2O，預(yù)設(shè)，預(yù)設(shè)VTVT在在3.5-4.5ml/kg3.5-4.5ml/kg， 血氣穩(wěn)定時拔管

25、血氣穩(wěn)定時拔管 o 可使用自主呼吸試驗評估拔管的可行性可使用自主呼吸試驗評估拔管的可行性 相關(guān)問題相關(guān)問題- -氣管插管漏氣氣管插管漏氣 VGVVGV模式適用于氣管插管漏氣模式適用于氣管插管漏氣50%50%以內(nèi)的情況，以內(nèi)的情況， 因為呼吸機(jī)可自動調(diào)整因為呼吸機(jī)可自動調(diào)整PIPPIP以輸送預(yù)設(shè)的以輸送預(yù)設(shè)的VTVT 氣管漏氣增加及隨之增高的氣管漏氣增加及隨之增高的PIPPIP可能會被誤以為可能會被誤以為 是肺部疾患加重是肺部疾患加重 當(dāng)患兒自主呼吸好，氣管插管漏氣量大但血氣當(dāng)患兒自主呼吸好，氣管插管漏氣量大但血氣 正常時，可考慮拔管正常時，可考慮拔管 相關(guān)問題相關(guān)問題-PS-PS 氣管內(nèi)滴入氣

26、管內(nèi)滴入PSPS將短時間增加氣道阻力和插管堵塞，將短時間增加氣道阻力和插管堵塞， 所以所以PmaxPmax可比之前提高可比之前提高10cmH10cmH2 2O O以保證以保證VTVT輸送輸送 在之后的在之后的30-60min30-60min內(nèi)，肺順應(yīng)性增加，工作內(nèi)，肺順應(yīng)性增加，工作PIPPIP將將 隨之下降隨之下降 結(jié)語結(jié)語 呼吸支持是早產(chǎn)兒救治的最重要技術(shù)之一呼吸支持是早產(chǎn)兒救治的最重要技術(shù)之一 掌握呼吸支持技術(shù)掌握呼吸支持技術(shù)無止境無止境 沒有最好，只有更好沒有最好，只有更好 ! 無創(chuàng)呼吸支持無創(chuàng)呼吸支持 Nasal cannula nCPAP nBiPAP nIPPV/nSIPPV nHFV 經(jīng)皮氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓經(jīng)皮氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓 機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣