腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、腹膜透析的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理 王會玲 解放軍第四五五醫(yī)院 南京軍區(qū)腎臟病研究所 質(zhì)量管理質(zhì)量管理 n質(zhì)量管理（Quality Management）對確 定和達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)所需的全部職能和活動的管理 n包括質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)和組織的形成，制定質(zhì)量管理 體系和質(zhì)量策略，組織質(zhì)量控制的實施等 統(tǒng)計管理階段統(tǒng)計管理階段 SQC (Statistical Quality SQC (Statistical Quality Control)Control) n20世紀(jì)40-50年代 n事后質(zhì)量檢驗，工序和生產(chǎn)過程的隨時檢驗 n質(zhì)量的預(yù)防性控制與事后檢驗相結(jié)合 全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理TQC-CQITQC-CQI n

2、全面質(zhì)量控制：TQC-Total Quality Control，全 過程，全環(huán)節(jié)管理 n持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：CQI-Continuous Quality Improvement，是在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) n20世紀(jì)90年代以來倡導(dǎo)。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO） 在全世界推行全面質(zhì)量管理 BUILDING A HOUSE OF QUALITY CONTINUOUS IMPROVEMENT PERSON FOCUS HIGH EXPECTATIONS INVOLVEMENT ASSESSMENT & FEEDBACK SHARED VALUES AND GOALS TRUST MANA

3、GEMENT BY FACT The Heart of CQI Principles and Values Decision Making For Process Improvement Collaboration Skills and Tools CUSTOMER Knowledge Management PDSAPDSA行動循環(huán)行動循環(huán) nPLAN prepare the change nDO implement the change nSTUDY monitor and analyze impact of the change nACT revise and standardize th

4、e change Collaboration Skills and Tools Continuous Quality Improvement Culture 腹膜透析 置管手術(shù) 透 前 宣 教 擬行腹膜透析 的患者 疾 病 過 程 動 態(tài) 管 理 腹膜透析 患者 定期 跟蹤 隨訪 與再 培訓(xùn) 長期腹膜透析 患者 腹膜透析的全過程管理腹膜透析的全過程管理 專業(yè)團(tuán)隊及設(shè)施專業(yè)團(tuán)隊及設(shè)施 n培訓(xùn)中心：規(guī)范化的腹膜透析培訓(xùn)中心 n培訓(xùn)團(tuán)隊：腹透專職醫(yī)生及護(hù)士 n培訓(xùn)計劃：科學(xué)合理，整體與個體化培訓(xùn)相結(jié)合 n培訓(xùn)設(shè)施：場地、電視、模具、宣傳資料 n持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：設(shè)立關(guān)鍵靶目標(biāo)，定期監(jiān)控 透析前輔導(dǎo)透析前

5、輔導(dǎo) n根據(jù)患者具體情況，選擇合適的替代治療模式 n介紹腹透知識，使患者消除疑慮，樂意接受 n簡述置管手術(shù)過程，參觀腹透治療室和培訓(xùn)室 n進(jìn)行心理輔導(dǎo)，提高患者依從性 透前宣教 腹透管置入術(shù)前指導(dǎo) n對象：患者、家屬及陪護(hù)人員 n內(nèi)容： 介紹術(shù)前生活起居要點 術(shù)前1天進(jìn)食易消化食物，保持大便通暢 術(shù)前保持良好睡眠 術(shù)前排空大小便 介紹術(shù)中應(yīng)配合注意事項 術(shù)后早期指導(dǎo) n傷口護(hù)理：觀察手術(shù)傷口及隧道口有無疼痛、滲 血、滲液等，并定期更換敷料 n透析管路：緊密連接，妥善固定 n透析情況：出入液速度，透出液顏色、性質(zhì)、出 液量等 n活動及飲食：根據(jù)腹部傷口情況適當(dāng)活動，進(jìn)食 易消化食物，保持大便通暢

6、 腹透患者的長期動態(tài)管理腹透患者的長期動態(tài)管理 n減少腹膜透析嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 n降低掉隊率、提高復(fù)診率 n提高患者對透析方案和藥物治療的依從性 管理目標(biāo)管理目標(biāo) 方法措施方法措施 n建立患者基本情況的隨訪檔案 n透析中心評估和個體評估分析報告 n預(yù)后評估和質(zhì)量改進(jìn)措施 n醫(yī)生、專職護(hù)士、患者共同合作 n應(yīng)定期總結(jié)原因，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案 患者隨訪記錄 基本資料 臨床表現(xiàn) 臨床事件 輔助檢查 轉(zhuǎn)歸資料 腹膜透析 相關(guān)并發(fā)癥 住院情況 及時完善的檔案資料是提高持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ) 建立完善的資料管理建立完善的資料管理 腹膜透析登記表 基本資料基本資料 姓名姓名性別性別 年齡年齡身份證號身份證號 住

7、址住址腹透腹透IDID號號 聯(lián)系電話聯(lián)系電話1 1聯(lián)系電話聯(lián)系電話2 2 職業(yè)職業(yè)婚姻婚姻 報銷方式報銷方式文化程度文化程度 原發(fā)疾病原發(fā)疾病PDPD前血透時間前血透時間( (月月) ) 患病時間患病時間腹透開始時間腹透開始時間 PDPD植管術(shù)切口位置植管術(shù)切口位置 左側(cè)腹部左側(cè)腹部 右側(cè)腹部右側(cè)腹部 其他其他 PDPD導(dǎo)管導(dǎo)管 雙雙cuffcuff直管直管 雙雙cuffcuff鵝頸管鵝頸管 雙雙cuffcuff卷曲管卷曲管 單單cuffcuff管管 其他其他 合并癥：合并癥： 隨訪資料 隨訪時間隨訪時間 年年 月月 日日 隨訪方式（隨訪方式（電話，電話，回院，回院，家訪）家訪） 腹透方案腹透

8、方案 CAPDCAPD， IPDIPD， APDAPD，其他其他 1.5%1.5%葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日 夜間留腹（夜間留腹（是，是， 否）否） 2.5% 2.5% 葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日 4.25%4.25%葡萄糖腹透液葡萄糖腹透液_ L _ L _次次/ /日日 生理鈣（生理鈣（是，是， 否）否） 其他其他PDPD處方處方 體重體重目前體重目前體重 kg kg （干腹，干腹，留腹）留腹） 目標(biāo)體重目標(biāo)體重 kgkg 血壓血壓 診室血壓診室血壓 / / mmHg mmHg 平時血壓平時血壓 / / mmHg mmHg 腹透相

9、關(guān)并發(fā)癥腹透相關(guān)并發(fā)癥口滲漏：口滲漏： 口管周水腫口管周水腫 口皮下水腫口皮下水腫 口外周生殖器水腫口外周生殖器水腫 口胸腹漏口胸腹漏 口血腹口血腹 口乳糜腹口乳糜腹 口疝氣：口疝氣： 口腹股溝疝口腹股溝疝 口股疝口股疝 口臍疝口臍疝 口切口疝口切口疝 滌綸套外露滌綸套外露 出液疼痛，出液疼痛， 入液疼痛，入液疼痛， 彌漫性腹痛彌漫性腹痛 腰背痛腰背痛 口流進(jìn)口流進(jìn)/ /出不暢：口蛋白出不暢：口蛋白/ /血塊堵管血塊堵管 口網(wǎng)膜堵管口網(wǎng)膜堵管 口移位口移位 口其他口其他 口出口感染口出口感染 出口處評分出口處評分 口培養(yǎng)口培養(yǎng)/ /涂片陽性：病原菌涂片陽性：病原菌 口陰性口陰性 口未做口未做

10、口隧道炎口隧道炎 口培養(yǎng)口培養(yǎng)/ /涂片陽性：病原菌涂片陽性：病原菌 口陰性口陰性 口未口未 做做 口腹膜炎口腹膜炎 口培養(yǎng)陽性：病原菌口培養(yǎng)陽性：病原菌 口陰性口未做口陰性口未做 其它：其它： 更換短管更換短管是是 否否 貧血及鐵狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)血紅蛋白血紅蛋白 g/Lg/L， Hct %,Hct %, 鐵蛋白鐵蛋白 ng/mlng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 % % 骨鹽代謝骨鹽代謝血鈣血鈣 mmol/L mmol/L，血磷，血磷 mmol/L mmol/L，iPTH pg/mliPTH pg/ml AKP U/LAKP U/L， CO2-CP mmol/L, CO2-CP mm

11、ol/L, Vit D3 pg/ml Vit D3 pg/ml 血生化指標(biāo)血生化指標(biāo)血鈉血鈉 mmol/L mmol/L；血鉀；血鉀 mmol/L mmol/L；血氯；血氯 mmol/L mmol/L 血糖血糖 mmol/L mmol/L（空腹空腹 餐后），餐后）， 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 % % 甘油三酯甘油三酯 mmol/L mmol/L，總膽固醇，總膽固醇 mmol/L, mmol/L, 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 mmol/L mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白 mmol/L mmol/L Kt/VKt/V、CCrCCr、 殘腎功能評估殘腎功能評估 一周總一周總Kt/VKt/V腹

12、透腹透Kt/VKt/V 殘腎殘腎Kt/VKt/V 一周總一周總CCr CCr 腹透腹透CCrCCr 殘腎殘腎CCrCCr 尿量尿量 ml/24h ml/24h 腹透超濾量：腹透超濾量： ml/24h ml/24h 血尿素血尿素 mmol/L, mmol/L, 肌酐肌酐 mol/L, mol/L, 尿酸尿酸 mol/Lmol/L 傳染病指標(biāo)傳染病指標(biāo)HbsAg HbsAg ，HbsAb HbsAb ，HbeAg HbeAg ，HbeAb HbeAb ，HbcAb HbcAb ， HBV-DNA HBV-DNA ，HCVHCV抗體抗體 ，HCV-RNA HCV-RNA ， 梅毒抗體梅毒抗體 ，HI

13、VHIV抗體抗體 ，其他，其他 家庭詳實的記錄家庭詳實的記錄 l教會患者監(jiān)測記錄一些重要指標(biāo) l 隨訪時應(yīng)將記錄本帶到醫(yī)院 干體重 血壓 超濾量 24小時尿量 飲水量，等 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理 n四個階段八個步驟 n計劃階段（plan）分析現(xiàn)狀、查出原因和影 響因素、制定計劃 n實施階段(do)按計劃逐項實施 n檢查階段(check)將實施結(jié)果與預(yù)定目標(biāo)對比 n處理階段(action)總結(jié)問題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán) 隨訪隨訪 隨訪內(nèi)容 1.患者的一般情況 2.評估腹膜透析療效 3.腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥和處理情況 4.用藥和處方調(diào)整情況 5.腹膜透析導(dǎo)管出口情況 6.透析充分性 7.殘余腎功能

14、以及實驗室輔助檢查 8.對腹膜透析醫(yī)療咨詢給予指導(dǎo) | 電話隨訪 | 家訪 | 門診隨訪 | 住院隨訪 腹膜透析中心質(zhì)量評估腹膜透析中心質(zhì)量評估 n腹膜炎發(fā)生率 n技術(shù)生存率 n患者生存率、死亡率 n生活質(zhì)量 腹膜炎評估腹膜炎評估 1、腹膜炎發(fā)生率：感染率（計算所有的感染和任何微 生物 導(dǎo)致的感染）： 2、每年發(fā)作次數(shù)（次數(shù)/年）：一段時間內(nèi)某種微生物 感染 次數(shù) / 透析年 3、每兩次腹膜炎發(fā)生的間隔（月）：透析月除以腹膜炎 發(fā) 生次數(shù)，(多少透析月 /次) 4、一定時期無腹膜炎感染的患者百分比 5、感染率的中位數(shù)：由所有患者感染率的中位數(shù)得來 技術(shù)生存率分析技術(shù)生存率分析 n單位時間內(nèi)能繼

15、續(xù)腹膜透析治療的患者占同期腹 膜透析患者總數(shù)的百分比 n以轉(zhuǎn)為其它腎臟替代治療（如血液透析、腎移植） 或死亡作為終點事件 影響技術(shù)生存的主要原因影響技術(shù)生存的主要原因 n腹膜炎仍是導(dǎo)致患者技術(shù)失敗的主要原因之一 n其它導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 n患者腹膜轉(zhuǎn)運特性等 n其他可能原因 通常采用生存分析通常采用生存分析 n退出時間：腹透患者退出腹膜透析治療的時間 （time on therapy，TOT）：退出透析的患者平 均透析月 n評價腹透中心質(zhì)量高低的指標(biāo) n住院率：為每年的住院次數(shù)或時間?？梢蚺c ESRD有關(guān)或無關(guān)因素入院 n死亡率：指患者以腹膜透析作為腎臟病替代治療 存活的時間，以患者的死亡作為終點

16、事件。 n生活質(zhì)量：可以用生活質(zhì)量量表評價，如SF-36 量表或腎臟生活質(zhì)量量表等 n腹透病人治療是否有效的重要指標(biāo) 要點要點-人的因素最重要人的因素最重要 專職腹透護(hù)士應(yīng)該配備業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗 豐富、耐心和藹、對腹透工作滿懷熱情 能勝任患者培訓(xùn)與指導(dǎo)、電話及家庭隨訪 指導(dǎo)、門診接訪等 及時發(fā)現(xiàn)問題、提出改進(jìn)建議 定期報告：定期報告： n定期的報表，如腹膜炎感染率、住院率、生存 率等指標(biāo)報告及相關(guān)分析 n結(jié)合中心的具體問題，總結(jié)、分析原因及提出 解決措施 定期再培訓(xùn)：定期再培訓(xùn)： n對醫(yī)護(hù)人員的定期再培訓(xùn)：提高認(rèn)識及處理 水平 n對患者的定期再培訓(xùn)：減少不良事件的發(fā)生 培訓(xùn)形式：培訓(xùn)形式： n

17、新進(jìn)展、新方法介紹 n問題解答 n發(fā)放理論考核表 n操作考核 如考核發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)進(jìn)行再培訓(xùn) 患者再培訓(xùn)患者再培訓(xùn) 1、培訓(xùn)對象：根據(jù)患者的具體情況 患者本人 家屬 保姆等相關(guān)人員 2、培訓(xùn)周期： 應(yīng)每3個月定期隨訪宣教一次 對于反復(fù)腹膜炎發(fā)作、頑固性高血壓或水腫、嚴(yán)重腎性 貧血或骨病、透析不充分或營養(yǎng)不良等患者，要加強(qiáng)隨 訪宣教 在出現(xiàn)上述臨床事件后重點進(jìn)行宣教和培訓(xùn) 針對性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)針對性地進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 1.透析患者高血壓管理 2.透析患者營養(yǎng)改善管理 3.透析患者貧血改善管理 4. 腹膜炎預(yù)防管理 n1.計劃目標(biāo)：美國NKF2K/DOQ I指南推薦貧血治療的目 標(biāo)值：血紅蛋白(

18、Hb) 110120 g/L,紅細(xì)胞壓積(HCT) 33% 36%。 n2.實施步驟：腎科醫(yī)生掌握腎性貧血的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制 定實施改善患者貧血的治療流程，向患者詳細(xì)說明腎性貧 血的原因及危害、藥物的作用和正確的用藥方法。如促紅 細(xì)胞生成素、鐵劑等使用方法等。 n3. 檢驗成效：Hb能否達(dá)到目標(biāo)值。規(guī)范治療和隨訪。 n4. 持續(xù)監(jiān)測：每月定期復(fù)查Hb、鐵代謝等。 透析患者貧血改善管理透析患者貧血改善管理 貧血原因評估貧血原因評估 n透析器和透析管路失血的評估：及時調(diào)整抗凝劑的用 量和透析血流速度，以減少透析器和透析管路的失血 n鐵狀況評估： 絕對鐵缺乏：鐵蛋白 100 ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 20% 功能性鐵缺乏：鐵蛋白100 ng/ml和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和 度 20% 。 n促紅細(xì)胞生成素劑量調(diào)整 n炎癥狀態(tài)、繼發(fā)性甲旁亢等 正確使用正確使用 n正確服用鐵劑：餐前1h或餐后2h服用利于吸收 n餐中服用，食物會影響鐵吸收 n不要與鈣劑同時服用，可減少50%鐵吸收 n選擇緩釋劑以減少胃腸道不適 n口服鐵劑仍不能滿足鐵需求，可酌情靜脈補(bǔ)鐵 n促紅素：計算每周每公斤體重的注射劑量，K/ DOQI 提 出腹膜透析患者應(yīng)為135U/ (kg w) 平均劑量 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程（持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程（CQICQI） n病情反饋：向病人反饋、向主