一級醫(yī)院評審標(biāo)準表格1

1、三類指標(biāo)一、基本配置 100 分項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況床位設(shè)置實際開放床位510有 無有 無科室設(shè)置臨床科室8有 無醫(yī)技科室8有 無職能科室6有 無人員配備職工人數(shù)10有 無衛(wèi)技人員10有 無職稱要求8有 無業(yè)務(wù)用房10有 無設(shè)備配置15有 無信息化建設(shè)10有 無二、醫(yī)院服務(wù) 70 分（一）預(yù)約診療管理（4分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約4有 無（二）門診流程管理（8分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落

2、實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序4有 無有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。4有 無（三）急診綠色通道（ 8 分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實行724小時服務(wù)2有 無急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員。2有 無加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者2有 無建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診

3、服務(wù)流程與規(guī)范。2有 無（四）服務(wù)流程管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)2有 無加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)4 有 無加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度2有 無完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準，改進服務(wù)流程，方便患者。2有 無（五）基本醫(yī)保服務(wù)（12分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格收費服務(wù)管

4、理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)4有 無公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準和基本醫(yī)療保障支付項目3有 無保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥狻?有 無實施醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理3有 無（六）患者合法權(quán)益（8分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄3有 無對醫(yī)務(wù)人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)3有 無保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰2有 無（七）投訴管理（10分）項 目分值自評得分自評情

5、況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄4有 無妥善處理醫(yī)療糾紛2有 無公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案2有 無根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)2有 無（八）就診環(huán)境管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)5有 無急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識2有 無就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全3有 無三、醫(yī)療安全80分（一）、確立查對制度（1

6、0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作4有 無完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度3有 無使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等3有 無（二）、確立溝通程序（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程2有 無有危急值報告制度與處置流程3有 無（三）、確立手

7、術(shù)核查（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度2有 無有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程2有 無有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程2有 無（四）、防范意外事件（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生5有 無（五）、減少壓瘡發(fā)生（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范3有 無落實預(yù)防壓瘡的護理措施3有 無（六）、處理安全（不良）事件（6分）項 目分值自評得分自評情

8、況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報告活動3有 無定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。3有 無（七）、患者參與醫(yī)療安全（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇3有 無主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動3有 無（八）、醫(yī)療安全管理（26分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有醫(yī)療風(fēng)險管理方案3有 無開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)3有 無執(zhí)行醫(yī)療安全管理制度，重點是

9、核心制度，落實情況20有 無（九）落實安全制度（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況安全保衛(wèi)組織健全，制度完善；保衛(wèi)科人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確；落實24小時安全值班制度和安全保衛(wèi)措施2有 無安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準5有 無建立安全預(yù)警機制3有 無四、 醫(yī)療質(zhì)量 270分（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（34分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人2有 無職能部門履行教育培訓(xùn)、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能3有 無科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負

10、責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)3有 無有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確2有 無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用2有 無有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施3有 無有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準與措施3有 無根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量3有 無有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南3有 無堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與

11、考核10有 無（二）、住院診療管理與持續(xù)改進（ 20 分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為5有 無根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查4有 無有院內(nèi)會診管理制度與流程2有 無有醫(yī)院外請醫(yī)師會診管理制度與流程3有 無醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求2有 無根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價4有 無（三）、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件4有 無有患者病情評估與術(shù)前討論制度4有

12、無根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。2有 無在患者手術(shù)前履行知情同意2有 無有重大手術(shù)報告審批制度2有 無有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全2有 無有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。2有 無按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。2有 無手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。2有 無制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃2有 無手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位2有 無由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄2有 無有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系2有 無（四）麻醉管理

13、與持續(xù)改進（16分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度2有 無麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育2有 無由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉前訪視、麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃3有 無履行麻醉知情同意。2有 無執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)2有 無有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范2有 無建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血3有 無(五)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （40分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院感染組織管理5有

14、無醫(yī)院感染教育培訓(xùn)5有 無醫(yī)院感染監(jiān)測報告5有 無醫(yī)院感染制度落實10有 無執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5有 無醫(yī)療廢物管理5有 無抗菌藥物監(jiān)管5有 無（六）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 （45分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況組織管理2有 無1有 無2有 無1有 無處方與調(diào)劑3有 無3有 無3有 無3有 無采購與儲存采購與儲存2有 無3有 無3有 無3有 無2有 無2有 無臨床應(yīng)用4有 無6有 無2有 無（七）、病理管理與持續(xù)改進（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。3有 無病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的

15、工作場所。病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。2有 無病理診斷報告書應(yīng)準時、規(guī)范、文字準確，字跡清楚。2有 無有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。2有 無病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。2有 無有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運送到病理科不出現(xiàn)差錯。2有 無病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。2有 無（八）、急診管理與持續(xù)改進（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)2有 無有急診患者優(yōu)先住院的制度與機制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)

16、的病房2有 無有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診2有 無儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準2有 無醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能2有 無（九）、感染性疾病管理與持續(xù)改進（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施2有 無落實預(yù)檢分診制度，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情2有 無有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負責(zé)傳染病疫情報告與管理工作。2有 無定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技

17、能的培訓(xùn)2有 無開展常見傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢2有 無（十）、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準等法規(guī)基本要求2有 無有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范2有 無充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機制2有 無開展辨證施護，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)2有 無科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動2有 無（十一）、輸血管理與持續(xù)改進（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料

18、情況建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能2有 無依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件2有 無具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要2有 無執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書” 患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測。4有 無有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血輸血治療病程記錄完整詳細4有 無建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度2有 無有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程2有 無建立緊急搶救配合性輸血管理制度2有 無（十二）、病歷（

19、案）管理與持續(xù)改進（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。2有 無按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄2有 無為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷2有 無為每一位住院患者建立并保存病案2有 無病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2有 無保持病案的可獲得性2有 無有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師2有 無采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼2有 無有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理

20、人、有關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)4有 無五、護理管理80分（一）、管理組織（2分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況護士長負責(zé)制2有 無（二）、人力資源（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況人員管理5有 無崗位配置5有 無崗位要求2有 無教育培訓(xùn)3有 無（三）、制度建設(shè)（13分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況工作制度5有 無工作職責(zé)3有 無技術(shù)常規(guī)5有 無（四）、質(zhì)量管理（15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況目標(biāo)管理5有 無持續(xù)改進5有 無監(jiān)督檢查5有 無五、護理安全（15分）

21、項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況安全措施8有 無識別標(biāo)識3有 無缺陷管理4有 無（六）、護理水平（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況責(zé)任制護理4有 無等級護理6有 無健康教育2有 無技術(shù)操作4有 無護理文書4有 無六、醫(yī)技管理70分（一）、放射科（18分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目5有 無質(zhì)量控制6有 無報告書寫3有 無放射防護4有 無（二）、檢驗科（22分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況開展項目10有 無有實驗室安全流程.制度及相應(yīng)的標(biāo)準操作流程3有 無檢驗報告2有 無項目準

22、入3有 無質(zhì)量控制4有 無（三）、其他醫(yī)技部門（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況服務(wù)項目10有 無報告書寫6有 無服務(wù)臨床4有 無（四）、合理檢查（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況放射、檢驗等醫(yī)技項目10有 無七、醫(yī)院管理 130分（一）、依法執(zhí)業(yè)（19分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況院科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件3有 無在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動

23、2有 無醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價2有 無在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合規(guī)定2有 無按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗3有 無發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠5有 無制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育2有 無（二）、管理職責(zé)（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認真履責(zé)2有 無部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄1有 無醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的有關(guān)法律法規(guī)和部門

24、規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能1有 無建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作1有 無加強管理部門的效能建設(shè)，實行目標(biāo)管理責(zé)任制1有 無（三）、人力資源管理（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況設(shè)置人力資源管理部門，人事管理制度健全2有 無衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要4有 無實行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度5有 無實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。5有 無貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育4有 無（四）、信息管理（

25、15分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立以院長為核心的信息化管理組織及負責(zé)信息管理的專職機構(gòu) 2 有 無制定信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和年度工作計劃2有 無有保障信息系統(tǒng)建設(shè)、管理的規(guī)章制度2有 無加強信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護4有 無加強信息系統(tǒng)運行維護3有 無加強衛(wèi)生統(tǒng)計信息化管理2有 無（五）、財務(wù)與價格管理（20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制和機構(gòu)設(shè)置合理4有 無財務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確2有 無健全、完善的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度3有 無對醫(yī)院經(jīng)濟運行進

26、行定期評價與監(jiān)控2有 無加強預(yù)決算管理和監(jiān)督3有 無醫(yī)院有完善的分配制度。4有 無（六）、后勤保障管理（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2有 無有水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。3有 無有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要。2有 無有專職部門或?qū)Ｈ素撠?zé)醫(yī)院膳食服務(wù)，并建立健全各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。2有 無食品原料采購、倉儲和食品加工規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。2有 無有突發(fā)食品

27、安全事件應(yīng)急預(yù)案。2有 無醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。4有 無消防安全管理。6有 無加強特種設(shè)備管理。2有 無加強危險品管理。2有 無環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。3有 無（七）、醫(yī)學(xué)裝備管理（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。1有 無建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊伍，人員配置合理。1有 無制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程。1有 無加強醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。1有 無放射與放療等

28、裝備相關(guān)機房環(huán)境安全符合要求。1有 無建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)。1有 無建立保障裝備的管理制度與規(guī)范。1有 無用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。1有 無根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例相關(guān)法律、法規(guī)制定醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）各項管理制度。2有 無（八）、院務(wù)公開管理（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序1有 無按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息1有 無向患者提供查詢服務(wù)或提供費用清單2有 無廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開1有 無（九）、醫(yī)院社會評價

29、（5分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量2有 無根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動3有 無八、臨床技術(shù)100分（一）、醫(yī)療技術(shù)管理（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)4有 無建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。4有 無有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施4有 無有新技術(shù)準入與風(fēng)險管理。4有 無實行高風(fēng)

30、險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度4有 無重點科室設(shè)置5有 無優(yōu)勢（重點）學(xué)科建設(shè)5有 無（二）、醫(yī)療技術(shù)水平 （20分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況技術(shù)水平20有 無（三）、醫(yī)療技術(shù)項目（50分）（綜合醫(yī)院50分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（婦產(chǎn)?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（骨科?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（口腔專科50分）項

31、目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（精神?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無（肛腸?？?0分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況一般技術(shù)項目30有 無重點技術(shù)項目20有 無九、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)50分項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院有負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能主管部門負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核5有 無將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)5有 無文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者5有 無建立醫(yī)

32、德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實5有 無有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束5有 無開展醫(yī)院文化建設(shè)。5有 無建立以病人為中心服務(wù)理念5有 無深入開展“三好一滿意活動”5有 無落實醫(yī)療服務(wù)十項便民惠民措施5有 無滿意度測評5有 無十、運行監(jiān)測 50分（一）、 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（30分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況實際開放床位、急診留觀床位、應(yīng)急擴展床位數(shù)；2有 無全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；床均配衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2有 無住院（門診）病歷書寫合格率2有 無平均日門急診人次2有 無出院患者實際占用總床日2有 無入

33、出院診斷符合率2有 無術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率2有 無出院患者平均住院日、床位使用率%2有 無實施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，甲類傳染病漏報率，乙類傳染病漏報率2有 無急救物品完好率2有 無每門診人次費用（元）、住院人次費用、均費用增長與上年同比2有 無醫(yī)療收入中藥品收入比率2有 無在省級及以上專業(yè)報刊上發(fā)表論文數(shù)2有 無衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率2有 無完成衛(wèi)生主管部門下達指令性任務(wù)2有 無（二）、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（10分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況住院患者壓瘡發(fā)生率2有 無輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率2有 無擇期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2有 無醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)2有 無

34、醫(yī)患糾紛實際化解率2有 無（三）、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（6分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況醫(yī)院抗菌藥物品種2有 無住院患者抗菌藥物使用率2有 無門診患者抗菌藥物處方比例2有 無（四）、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4分）項 目分值自評得分自評情況（失分原因）現(xiàn)場、紙質(zhì)材料情況留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染%、手術(shù)部位感染%2有 無常規(guī)器械消毒合格率2有 無上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準（試行）的若干說明一、指標(biāo)的概念1、一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）：此部分共有否決指標(biāo)十項，被評審醫(yī)院必須全部達標(biāo)，才能進入二類指標(biāo)的評審程序。2、二類指標(biāo)（準入指標(biāo)）：此部分共有準入指標(biāo)十九條，必須至少十五條達

35、標(biāo)，才能進入三類指標(biāo)的評審程序。3、三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）：此部分共有十大類綜合定量考評指標(biāo)，分別賦予不同的分值，總分合計1000分。被評審單位必須最終總得分850分以上，且醫(yī)療質(zhì)量、護理管理、醫(yī)技管理各項目得分率必須分別達到應(yīng)得分值的85%以上，方可具備一級等級合格醫(yī)院資格。二、評審期的介定評審期，是指評審組考核被評審單位，所考核、檢查的內(nèi)容從評審當(dāng)月往前推1年為計?？紤]到醫(yī)療技術(shù)項目中一些少見病種病人數(shù)難以滿足評審需要，必要時可向前順延一年（即可用二年資料）。三、床位數(shù)、衛(wèi)技人員的認定標(biāo)準中未注明為編制床位數(shù)的，均指實際開放床位數(shù)。實際開放床位與編制床位不一致時，按實際開放床位數(shù)計算指標(biāo)，但

36、不得低于標(biāo)準規(guī)定的核定床位數(shù)。衛(wèi)技人員注冊、工作到醫(yī)院的時間應(yīng)不少于半年，否則不計算在內(nèi)。四、評分辦法：1、項目指標(biāo)評分均采取扣分形式，扣分總數(shù)不超過該項目分值，不倒扣分。2、醫(yī)技及輔助科室有外包協(xié)議，在具備基本條件（醫(yī)院設(shè)置審批應(yīng)具備的場地、設(shè)備、人員）下，按85%計分；基本條件每缺一項，在85%計分的基礎(chǔ)上，遞減5%計分。五、?？漆t(yī)院的評分1、?？漆t(yī)院評分區(qū)別在臨床技術(shù)，設(shè)綜合醫(yī)院及精神病、骨科、口腔、婦產(chǎn)、肛腸等五類專科醫(yī)院技術(shù)項目，分值均為50分。2、專科醫(yī)院合理缺項，評分公式為：（本大類項目實際得分考評指標(biāo)分值）本大類項目總分值。上饒市醫(yī)院（一級）評審工作實施方案 為強力推進醫(yī)療服務(wù)

37、質(zhì)量管理工程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平，加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準確地評價醫(yī)院，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、江西省醫(yī)院等級評審管理辦法和江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法（修訂稿），制定本實施方案。 一、指導(dǎo)思想 以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，合理控制醫(yī)療費用，降低運行成本為重點，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標(biāo)體系，建立醫(yī)院管理長效機制。 二、工作目標(biāo) 通過醫(yī)院評審，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)按照堅持科學(xué)發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，淡化硬件配置，突出管理、技術(shù)、質(zhì)量、安全、服務(wù)；堅持依法準入，重視規(guī)范落實，避免盲目攀比；堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，減少形式主義；堅持與時俱進，重視信息管

38、理，克服因循守舊的原則進行創(chuàng)評。力爭未參加醫(yī)院評審也未取得等級的各級各類醫(yī)院至少達到相應(yīng)一級醫(yī)院等級合格標(biāo)準，并在全市實行醫(yī)院等級管理。 三、評審范圍 2011年5月前執(zhí)業(yè)未經(jīng)過省、市級醫(yī)院等級評審、且未取得等級的各級各類醫(yī)院（不包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院） 四、評審原則醫(yī)院評審工作遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、規(guī)范操作、客觀公正的原則。 五、評審內(nèi)容 （一）醫(yī)院評審的主要依據(jù)為：醫(yī)院規(guī)模與功能、醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平。 （二）評審的主要內(nèi)容包括醫(yī)院行政管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)院績效、醫(yī)教科研、技術(shù)水平等十個方面。 （三）評審指標(biāo)分三類，即一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）、二類指

39、標(biāo)（準入指標(biāo)）和三類指標(biāo)（評分指標(biāo)）。一類指標(biāo)中一項指標(biāo)不合格或二類指標(biāo)中不合格項目超過控制數(shù)額，視為評審不合格。 （四）醫(yī)院評審采用 1000 分制。評審總得分率達 85% 以上，其中質(zhì)量、護理、醫(yī)技得分率分別達 85% 以上，方為合格。評審總分、質(zhì)量、護理、醫(yī)技中有一項得分率低于 85% ，視為評審不合格。 （五）評審查閱2011年7月以來的相關(guān)資料。 六、結(jié)果運用（一）評審合格的醫(yī)院，由市衛(wèi)生局批準為“一級等級合格醫(yī)院”；評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門以書面形式通知。 （二）對評審不合格的或在11月底前仍未申報創(chuàng)評的醫(yī)院，將取消或暫停新農(nóng)合醫(yī)療定點單位，同時建議醫(yī)保部門取消或暫停城鎮(zhèn)居

40、民醫(yī)療定點單位；衛(wèi)生行政部門將其變更為門診部，取消其醫(yī)院冠名；衛(wèi)生行政部門嚴格其技術(shù)等準入，限制其開展外科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)等有風(fēng)險、有難度的手術(shù)；衛(wèi)生行政部門加強日常監(jiān)管，規(guī)范其診療行為。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要增加執(zhí)法檢查頻次，嚴防其違規(guī)執(zhí)業(yè)；醫(yī)院不能申報二級醫(yī)院。 （三）評審合格有效期為三年，醫(yī)院掛牌執(zhí)業(yè)。 七、實施步驟 上饒市醫(yī)院（一級）評審分三個階段進行。 （一）動員部署，自查創(chuàng)評階段（2012年18月） 1、完成上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準、醫(yī)院評審工作實施方案制定工作，組建專家?guī)?，組織進行市級培訓(xùn)工作。2、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，制定醫(yī)院評審工作實施方案，召開醫(yī)院評審動員會議，

41、完成醫(yī)院評審的宣傳發(fā)動，對醫(yī)院創(chuàng)評工作進行具體部署。對申報評審的醫(yī)療機構(gòu)進行初審，初審內(nèi)容要結(jié)合推進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動、“三好一滿意”活動和民營醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化服務(wù)活動，對一、二類指標(biāo)進行初審，合格后上報。市直、市管醫(yī)院直接向市衛(wèi)生局申報。 3、各級各類醫(yī)療機構(gòu)要對照上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準（試行）進行全面自查自評，根據(jù)自評結(jié)果，向主管衛(wèi)生行政部門提交評審申請報告（見附件）和其他申報材料。 (二）集中評審，復(fù)核公示階段（2012年8月2012年12月） 1、市衛(wèi)生局負責(zé)組織實施醫(yī)院的評審。2012年8月10月對市直、市管各類醫(yī)院進行集中評審。2012年9

42、月12月市衛(wèi)生局組織或委托并參與縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)院進行評審。 2、評審結(jié)果按參評時間順序公示。醫(yī)院最終評審結(jié)果報局長辦公會審定后公示，對評審合格的醫(yī)院頒發(fā)全市統(tǒng)一格式的評審合格證書和牌匾標(biāo)識。 （三）總結(jié)表彰，鞏固提高階段（2012年12月2013年3月） 衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)院要及時對評審工作進行總結(jié)。對實施中的問題進行歸納分析、查找原因、整改到位。2013年3月前召開全市醫(yī)院評審總結(jié)會，交流經(jīng)驗，授牌表彰。八、評審要求 （一）提高認識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。 醫(yī)院評審工作，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制，具有很強的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。各地、各單位要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，要有專門的創(chuàng)評組織，明確責(zé)任分工；以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，把醫(yī)院評審工作抓緊抓好，切實抓出成績，取得實效，使醫(yī)院各項工作更上一層樓。 （二）周密安排，嚴格自查創(chuàng)評。 各地、各單位要按照全市醫(yī)院評審工作實施方案總體安排，結(jié)合實際制定本地區(qū)、本單位的醫(yī)院評審工作方案。要統(tǒng)籌規(guī)劃，周密安排醫(yī)院自查、行政初審、審核上報等工作。要認真組織對上饒市醫(yī)院（一級）評審標(biāo)準（試行）的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，并嚴格對照評審標(biāo)準，組織開展自查，對在醫(yī)院自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時整改，要提出創(chuàng)建時