中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第九講

1、眩暈 概念：眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指頭暈甚至感覺(jué)自身或外界 景物旋轉(zhuǎn)。眩和暈常同時(shí)并見(jiàn)，統(tǒng)稱為“眩暈”。眩 暈輕癥閉目自止，重者如坐車(chē)船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站 立，或伴有惡心、嘔吐、汗出等，甚至昏倒。 沿革： 眩暈最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，稱為“眩冒”，認(rèn)為眩暈由肝所主，眩暈的 發(fā)生與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。 漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈的重要致病因素之一：“心下又支飲， 其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?丹溪心法頭眩提出：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，兼補(bǔ)氣 藥及降火藥。無(wú)痰則不作眩，痰因或動(dòng)?！睆?qiáng)調(diào)“無(wú)痰則不作?！?。 景岳全書(shū)眩運(yùn)指出：“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其 標(biāo)?！薄把＿\(yùn)一證，虛者居

2、其八九，而兼火、兼痰者不過(guò)十中一二 耳?！睆埦霸缽?qiáng)調(diào)的是“無(wú)虛不作?！?。 病因：情志不遂 年高腎虛 病后體虛 飲食不節(jié) 跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻 病機(jī)：虛證髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng) 實(shí)證風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空 病位：頭竅，與肝、脾、腎相關(guān) 病性：以虛證為多 鑒別：鑒別中風(fēng)與眩暈 中風(fēng)：突然昏倒，不省人事，醒來(lái)后常表現(xiàn)為口舌歪斜、半 身不遂等 眩暈：嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)昏仆，但不兼有半身不遂及不省人事、口 舌歪斜等。 部分中風(fēng)病人，是以眩暈、頭痛作為先兆表現(xiàn)。 鑒別眩暈和厥證 厥證：以突然昏仆、不省人事，四肢厥冷為特征，發(fā)作后可 在短時(shí)內(nèi)蘇醒，嚴(yán)重可能一厥不復(fù)導(dǎo)致死亡。 辨證要點(diǎn)：辨相關(guān)臟腑（肝、脾、腎）

3、 辯標(biāo)本虛實(shí) 治療原則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng) 預(yù)防眩暈發(fā)生：飲食有節(jié)，保持心情舒暢、注意勞逸結(jié)合 中年以上，陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾出現(xiàn)眩暈可能是中風(fēng)暈厥的 先兆。要警惕“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸”，這一型眩暈如果肝陽(yáng)過(guò) 亢，陽(yáng)亢化風(fēng)，可夾痰夾火，走竄經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)眩暈頭脹、面 赤頭痛、肢麻震顫，甚至昏倒等癥狀，要警惕中風(fēng)的可能。 中風(fēng) 概念：中風(fēng)以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼斜， 語(yǔ)言不利為主癥的病癥。輕的可以沒(méi)有昏仆而僅有半身不 遂及口眼斜等癥狀。 沿革： 內(nèi)經(jīng)中沒(méi)有中風(fēng)的病名，根據(jù)中風(fēng)發(fā)病的不同階段有 不同的記載，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)的發(fā)生與感受外邪、煩勞暴怒、 體質(zhì)、飲食有關(guān)。 唐宋以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，

4、多以“內(nèi)虛邪中”立 論。 金匱要略認(rèn)為絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，分為中絡(luò)中 經(jīng)、中腑中臟。治療上多采用疏風(fēng)祛邪、扶助正氣為主。 唐宋以后，特別是金元時(shí)期，開(kāi)始突出“內(nèi)風(fēng)”立論 丹溪心法主張中風(fēng)的病因是“濕痰生熱” 王履提出“真中”“類(lèi)中”，指出“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也； 因于火、因于氣、因于濕者，類(lèi)中風(fēng)，而非中風(fēng)也?！?張景岳倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說(shuō)，認(rèn)為中風(fēng)發(fā)生是“內(nèi)傷積損”。 王清任指出中風(fēng)半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀” 所致，創(chuàng)立補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療中風(fēng)后偏癱至今仍然是臨床常 用的方劑。 病因：內(nèi)傷積損 勞欲過(guò)度 飲食不節(jié) 情志所傷（以郁怒傷肝為多）氣虛邪中 病機(jī)：陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂 病位：心腦，與肝

5、腎密切相關(guān)（肝腎陰虧） 病理因素：風(fēng)、火、痰、氣、瘀 病性：本虛標(biāo)實(shí) （肝腎陰虧，氣血衰少是本；風(fēng)、火、痰、氣、瘀為標(biāo)） 鑒別：中風(fēng)與口僻、厥證、痙證、癇證、痿證相鑒別 中風(fēng)：以卒然昏仆，不省人事，半身不遂、口眼斜，語(yǔ)言不利 為主癥 中風(fēng)與口僻都有口眼歪斜 口僻：俗稱吊線風(fēng)，主要的癥狀是口眼歪斜，多因正氣不足，風(fēng) 邪入脈絡(luò)，氣血痹阻所致，常伴有耳后疼痛，口角流涎、言語(yǔ)不 清，但不伴有半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)。 厥證與中風(fēng)都有突然昏仆、不省人事 厥證：神昏時(shí)間短暫，發(fā)作時(shí)常伴四肢逆冷、輕者可自行蘇醒，醒后沒(méi) 有半身不遂，口眼歪斜，言語(yǔ)不利等表現(xiàn)。 中風(fēng)和痙證都有昏迷和抽搐的表現(xiàn) 痙證：以四肢抽搐

6、、項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至角弓反張為主要臨床表現(xiàn)， 發(fā)病時(shí)伴有神昏，痙證的神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，中風(fēng)神 昏起病即有，而后出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時(shí)間長(zhǎng)，沒(méi)有半身不 遂、口眼歪斜等癥狀。 中風(fēng)和痿證都有肢體癱瘓，活動(dòng)無(wú)力 痿證：起病慢，病程長(zhǎng)，雙下肢癱瘓或四肢癱瘓、或肌肉萎縮多 見(jiàn)，起病無(wú)神昏，而中風(fēng)起病常有昏迷。中風(fēng)后半身不遂 日久不能恢復(fù)，也可出現(xiàn)肌肉瘦削、筋脈弛緩的痿證表現(xiàn)。 中風(fēng)和癇證都是突然起病，出現(xiàn)昏迷倒地 癇證：陣發(fā)性神志異常的疾病，昏仆倒地常伴有口中怪聲， 四肢抽搐口吐白沫，癇病神昏多是短暫的，可以自行 蘇醒，醒后如常人，不伴有半身不遂、口眼歪斜等癥 狀。 辨證要點(diǎn)： 辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑 中經(jīng)絡(luò)：

7、意識(shí)清楚、半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利，病情輕 中臟腑：昏不知人，甚至昏糊、迷蒙，伴肢體不用，病情重。 中臟腑要辯證閉證或脫證 閉證：屬實(shí)，邪氣內(nèi)閉清竅，出現(xiàn)神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口禁 不開(kāi)，兩手握固、肢體強(qiáng)痙。 脫證：屬虛，五臟真陽(yáng)散脫，陰陽(yáng)即將離決，表現(xiàn)為神志昏聵 無(wú)知、目合口開(kāi)、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便 自遺、鼻息低微 閉證當(dāng)辯陽(yáng)閉和陰閉 陽(yáng)閉：閉證中腑，因痰火瘀熱，兼身熱面赤、氣粗鼻鼾、便 秘，舌苔黃膩、舌降而干等。 陰閉：閉證中臟，因痰濁瘀阻，兼有面白唇紫、痰涎壅盛、 四肢不溫、舌苔白膩，脈沉滑等。 辯病期 急性期：發(fā)病后二周以內(nèi)，中臟腑可之一個(gè)月； 恢復(fù)期：發(fā)病二周后或一個(gè)月

8、至半年內(nèi)； 后遺癥期：指發(fā)病半年以上。 治療原則： 中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)、化痰祛瘀通絡(luò)為主。 中臟腑：閉證治療熄風(fēng)清火、豁痰開(kāi)竅，通腑邪熱； 脫證救陰回陽(yáng)固脫 恢復(fù)期以及后遺癥期，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，扶正祛邪，標(biāo) 本兼顧 對(duì)于中風(fēng)后遺癥的治療除藥物外還要配合針灸提高療效。 對(duì)于中年以上，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻以及一時(shí)性語(yǔ) 言不利等，多屬中風(fēng)先兆，要加強(qiáng)防治。 飲食宜清淡，禁煙酒、保持心情舒暢。 對(duì)于已發(fā)生中風(fēng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，中臟腑昏迷要密切關(guān)注病情， 注意面色、呼吸、汗出變化，防止向脫證轉(zhuǎn)化； 恢復(fù)期加強(qiáng)對(duì)偏癱肢體的被動(dòng)活動(dòng)，進(jìn)行各種康復(fù)鍛煉， 配合針灸、推拿、理療、按摩等。 癭病 概念：癭病是因情志內(nèi)傷、飲食以及水土失宜，以致氣滯、 痰凝、血瘀壅結(jié)頸前所引起，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫 大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病。 沿革： 晉代肘后方首先提出用昆布、海藻治療癭病。 千金要方外臺(tái)秘要記載了數(shù)十個(gè)治療癭病的方劑，其 中常用的藥物有海藻、昆布、羊靨、鹿靨等含碘的藥物。 本草綱目明確指出黃藥子有“涼血降火、消癭解毒”的功 效。 外科正宗癭瘤論指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結(jié)而成，采 用的主要治法是“行散氣血”“行痰順氣”“活血散堅(jiān)”，當(dāng) 中記載的海藻玉壺湯等方劑，至今仍然為臨床治療癭病常用方 劑。 病因：情志內(nèi)傷飲食及水土失宜體質(zhì)因素 病機(jī)：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前