危重護(hù)理新進(jìn)展

1、危重護(hù)理新理念危重護(hù)理新理念 ICUICU薛俊峰薛俊峰 一.病情預(yù)見意識病情預(yù)見意識 危重病人的監(jiān)測與護(hù)理危重病人的監(jiān)測與護(hù)理 三三. .思維方式轉(zhuǎn)變思維方式轉(zhuǎn)變 四四. .注意細(xì)節(jié)注意細(xì)節(jié) 一一. .病情預(yù)見意識病情預(yù)見意識 l危重病特點(diǎn)之一危重病特點(diǎn)之一: : 病情變化急驟；病情變化急驟； l預(yù)見性護(hù)理很重要；預(yù)見性護(hù)理很重要； l上帝總是青睞有準(zhǔn)備上帝總是青睞有準(zhǔn)備 的頭腦；的頭腦； l凡事預(yù)則立，不預(yù)則凡事預(yù)則立，不預(yù)則 費(fèi)；費(fèi)； l監(jiān)護(hù)的意義：沒有病情監(jiān)護(hù)的意義：沒有病情 的突然的發(fā)生，的突然的發(fā)生， 只有病情發(fā)生后的突然發(fā)只有病情發(fā)生后的突然發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 如何對危重病人進(jìn)行監(jiān)測如何對危

2、重病人進(jìn)行監(jiān)測 l評估評估 l監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)目 l護(hù)理問題護(hù)理問題 l護(hù)理措施護(hù)理措施 l評價評價 危重病人的監(jiān)測與護(hù)理危重病人的監(jiān)測與護(hù)理 l呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理 l循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理 l中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理 l腎功能監(jiān)測與護(hù)理腎功能監(jiān)測與護(hù)理 l肝、胃腸功能監(jiān)測與護(hù)理肝、胃腸功能監(jiān)測與護(hù)理 l凝血功能監(jiān)測與護(hù)理凝血功能監(jiān)測與護(hù)理 l營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 l水與電解質(zhì)、酸堿平衡管理水與電解質(zhì)、酸堿平衡管理 （一）呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理（一）呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理 l1.1.一般監(jiān)測項(xiàng)目：脈氧一般監(jiān)測項(xiàng)目：脈氧 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?聽診呼吸音聽診

3、呼吸音 X X線檢查線檢查 l2.2.監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)目 (1)(1)呼吸節(jié)律、頻率呼吸節(jié)律、頻率 （2 2）呼吸胸廓起伏）呼吸胸廓起伏 （3 3）意識）意識 （4 4）皮膚粘膜）皮膚粘膜 （一）呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理（一）呼吸功能監(jiān)測與護(hù)理 l3.3.護(hù)理護(hù)理 （1 1）氧療）氧療 （2 2）霧化吸入）霧化吸入 （3 3）營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持 （4 4）吸痰）吸痰 (5) (5) 胸肺物理治療胸肺物理治療 （二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理（二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理 l1 1基本監(jiān)測基本監(jiān)測 （1 1）心電監(jiān)測）心電監(jiān)測 （2 2）中心靜脈壓的監(jiān)測）中心靜脈壓的監(jiān)測 （3 3）出入量監(jiān)測）出入量監(jiān)測 （4 4）

4、實(shí)驗(yàn)室檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查 （二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理（二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理 l2.2.監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)目 （1 1）生命體征）生命體征 （2 2）意識狀態(tài)）意識狀態(tài) （3 3）觀察面色）觀察面色 （4 4）觀察皮膚）觀察皮膚 （5 5）體溫監(jiān)測）體溫監(jiān)測 （6 6）尿量）尿量 （二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理（二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理 l3.3.錯誤報(bào)警錯誤報(bào)警 （1 1）高心率：心電波形異常，把）高心率：心電波形異常，把T T波當(dāng)作波當(dāng)作R R波，使心率加倍、波，使心率加倍、 干擾干擾 （2 2）低心率：心電波形太小，基線漂移不定）低心率：心電波形太小，基線漂移不定 （3 3）電極松脫、病人移動發(fā)抖，抽搐

5、引起肌肉震顫，心電）電極松脫、病人移動發(fā)抖，抽搐引起肌肉震顫，心電 圖干擾圖干擾 l4.4.心電監(jiān)測的護(hù)理心電監(jiān)測的護(hù)理 （1 1）操作中保暖）操作中保暖 （2 2）電極片定時更換，如出汗較多，隨時更換）電極片定時更換，如出汗較多，隨時更換 （3 3）心電監(jiān)測只監(jiān)測心率、心律變化若分析）心電監(jiān)測只監(jiān)測心率、心律變化若分析STST段，應(yīng)從心段，應(yīng)從心 電圖電圖 （二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理（二）循環(huán)功能監(jiān)測與護(hù)理 l5.5.護(hù)理護(hù)理 （1 1）根據(jù)原發(fā)病因進(jìn)行護(hù)理）根據(jù)原發(fā)病因進(jìn)行護(hù)理 （2 2）保證靜脈通暢）保證靜脈通暢 （3 3）體征）體征 （4 4）心理護(hù)理）心理護(hù)理 （5 5）密切觀察病情）

6、密切觀察病情 （6 6）各管道的護(hù)理）各管道的護(hù)理 （三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測 l1.1.監(jiān)測項(xiàng)目：監(jiān)測項(xiàng)目： （1 1）意識（瞳孔變化）意識（瞳孔變化） （2 2）感覺運(yùn)動）感覺運(yùn)動 （3 3）各種反射，生命體征）各種反射，生命體征 l2.2.護(hù)理：護(hù)理： （1 1）病情觀察）病情觀察 （2 2）一般護(hù)理（體位、吸氧、保持氣道通暢，對癥）一般護(hù)理（體位、吸氧、保持氣道通暢，對癥 處理，控制液體出入量，顱內(nèi)引流管護(hù)理，飲食處理，控制液體出入量，顱內(nèi)引流管護(hù)理，飲食 護(hù)理，預(yù)防褥瘡，防止便秘）護(hù)理，預(yù)防褥瘡，防止便秘） （四）腎功能監(jiān)測（四）腎功能監(jiān)測 l1.1.監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)

7、目 肌酐、尿素氮、尿量（顏色、尿量、尿比重）、電肌酐、尿素氮、尿量（顏色、尿量、尿比重）、電 解質(zhì)解質(zhì) l2.2.護(hù)理護(hù)理 （1 1）觀察病情）觀察病情 （2 2）準(zhǔn)確記錄出入量）準(zhǔn)確記錄出入量 （3 3）飲食）飲食 （4 4）預(yù)防感染）預(yù)防感染 （5 5）床旁血液凈化治療）床旁血液凈化治療 （六）胃腸功能監(jiān)測與護(hù)理（六）胃腸功能監(jiān)測與護(hù)理 l1.1.監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測項(xiàng)目: :腹痛、腹脹腹痛、腹脹 嘔血、便血嘔血、便血 腸鳴音腸鳴音 胃液顏色、性質(zhì)、量胃液顏色、性質(zhì)、量 大便次數(shù)、便常規(guī)大便次數(shù)、便常規(guī) 菌群失調(diào)菌群失調(diào) l2.2.護(hù)理護(hù)理 (1)(1)觀察病情變化（觀察病情變化（2 2）體位（）

8、體位（3 3）心理護(hù)理（）心理護(hù)理（4 4）補(bǔ)）補(bǔ) 充血容量（充血容量（5 5）止血措施（）止血措施（6 6）飲食）飲食 （七）凝血功能檢測與護(hù)理七）凝血功能檢測與護(hù)理 l1.1.監(jiān)測項(xiàng)目：出血傾向監(jiān)測項(xiàng)目：出血傾向 血小板血小板 凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng) 飲食飲食 l2.2.護(hù)理護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理 出血護(hù)理出血護(hù)理 肝素治療肝素治療 輸血輸血 （八）營養(yǎng)與代謝支持的護(hù)理（八）營養(yǎng)與代謝支持的護(hù)理 l1.1.監(jiān)測項(xiàng)目：體位變化監(jiān)測項(xiàng)目：體位變化 腹瀉腹瀉 白蛋白白蛋白 l2.2.護(hù)理：護(hù)理： （1 1）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理）腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 （2 2）腸外營養(yǎng)護(hù)理）腸外營養(yǎng)護(hù)理 危重病特點(diǎn)之二危重病特點(diǎn)之二:

9、 : 潛在生命危險(xiǎn)大潛在生命危險(xiǎn)大 l護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識的評估與建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識的評估與建立 l護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)； l護(hù)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)； l監(jiān)護(hù)的意義：預(yù)防猝死等意外事件監(jiān)護(hù)的意義：預(yù)防猝死等意外事件 意外猝死意外猝死 l心源性猝死心源性猝死 l絕大多數(shù)由冠心病所致。冠狀動脈主干或主要分支的急絕大多數(shù)由冠心病所致。冠狀動脈主干或主要分支的急 性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室 壁瘤的破裂壁瘤的破裂 l肺栓塞肺栓塞 l占死亡原因的占死亡原因的10%左右左右 。在老年人，臥床的病人和手術(shù)。在老年人，臥床的病人和手術(shù)

10、 后的病人，要注意靜脈血栓形成。后的病人，要注意靜脈血栓形成。 l腦性猝死腦性猝死 l多為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、多為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、 基底動脈閉塞等基底動脈閉塞等 猝死猝死 誤吸、誤吸、 急性胰腺炎、急性胰腺炎、 心臟急癥、心臟急癥、 雙硫侖樣反應(yīng)、雙硫侖樣反應(yīng)、 腦出血、腦出血、 低體溫、低體溫、 橫紋肌溶解、橫紋肌溶解、 洗胃后低滲洗胃后低滲 l誤吸 l主要機(jī)制：主要機(jī)制： l各種原因?qū)е碌囊庾R水平降低，各種原因?qū)е碌囊庾R水平降低， l伴有聲門或咳嗽反射減退，伴有聲門或咳嗽反射減退， l以及上消化道的自然防御功能障礙（如食道括約肌關(guān)閉不全）

11、以及上消化道的自然防御功能障礙（如食道括約肌關(guān)閉不全） 時，可發(fā)生誤吸。時，可發(fā)生誤吸。 l誤吸危害：物理性生物性誤吸危害：物理性生物性 l預(yù)防：預(yù)防： l胃腸減壓，胃腸減壓， l使用鎮(zhèn)吐劑或抗酸劑或加速胃腸蠕動的藥物。使用鎮(zhèn)吐劑或抗酸劑或加速胃腸蠕動的藥物。 l體位及喂養(yǎng)。體位及喂養(yǎng)。 腦卒中后吞咽困難腦卒中后吞咽困難 調(diào)整進(jìn)食體位調(diào)整進(jìn)食體位 l進(jìn)食時，患者取進(jìn)食時，患者取30304545仰臥位，頸部前屈，仰臥位，頸部前屈， 頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹一側(cè)，使食物能順利地通過咽頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹一側(cè)，使食物能順利地通過咽 部。部。 l頸部前屈體位能減少食物通過咽部的時間，頸部前屈體位能減少食物通過咽部的時

12、間， 是預(yù)防誤吸的一種方法，頸部后伸則作用相是預(yù)防誤吸的一種方法，頸部后伸則作用相 反。反。 l研究證明，側(cè)臥研究證明，側(cè)臥4545進(jìn)食比直立體位引起誤吸進(jìn)食比直立體位引起誤吸 的危險(xiǎn)性小。的危險(xiǎn)性小。 l疲勞會增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息，疲勞會增加誤吸的危險(xiǎn)，進(jìn)食前應(yīng)注意休息， 靜臥靜臥1 12 2小時，進(jìn)食后為避免食管反流，應(yīng)保小時，進(jìn)食后為避免食管反流，應(yīng)保 持坐立位持坐立位0.50.5l l小時。小時。 l改變食物性狀的方法改變食物性狀的方法 l一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠一般采用半流質(zhì)、軟食、糊狀或膠凍狀的黏稠 食物，食物， l食物要柔軟，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散，這

13、食物要柔軟，有適當(dāng)?shù)酿ば?，不易松散，這 樣在通過咽部時不易殘留且容易變形。樣在通過咽部時不易殘留且容易變形。 l要注意每次攝入的量，即一口量，要注意每次攝入的量，即一口量， l一口量過多會滯留于咽部而導(dǎo)致誤吸，或從一口量過多會滯留于咽部而導(dǎo)致誤吸，或從 口中溢出，一口量過少又難于誘發(fā)吞咽反射，口中溢出，一口量過少又難于誘發(fā)吞咽反射， 一般從一般從5 ml5 ml開始酌情增加。開始酌情增加。 l食物的溫度及患者的口腔衛(wèi)生，也要引起重視。食物的溫度及患者的口腔衛(wèi)生，也要引起重視。 搬運(yùn)的意外搬運(yùn)的意外 l頸椎損傷；頸椎損傷； l窒息（痰液）；窒息（痰液）； l顱內(nèi)壓力變化顱內(nèi)壓力變化- -腦疝；腦疝； l血管內(nèi)物質(zhì)的移動，心臟腫瘤，下肢栓子移動血管內(nèi)物質(zhì)的移動，心臟腫瘤，下肢栓子移動- -肺栓塞；肺栓塞； l縱隔移動對肺功能的影響；縱隔移動對肺功能的影響； l心包移動對心臟的影響；心包移動對心臟的影響； 三、思維方式轉(zhuǎn)變?nèi)?、思維方式轉(zhuǎn)變 l作為一名優(yōu)秀的護(hù)理人員，不但要知道作為一名優(yōu)秀的護(hù)理人員，不但要知道“如何如何 做做”，還必須要知道，還必須要知道“為什么這樣做為什么這樣做”。 l知其然，還應(yīng)知其所以然。知其然，還應(yīng)知其所以然。 四、注意細(xì)節(jié)四、注意細(xì)節(jié) 1.1.瞳孔的變化瞳孔的變化 2.2.鼻孔與