子宮下段剖宮產(chǎn)

1、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù) （主講手術(shù)操作） 劉盼 規(guī)陪醫(yī)師 剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean section）是經(jīng)腹切開 完整的子宮壁娩出能存活的胎兒及其附屬物 的手術(shù)。它不包括28孕周前施行的剖宮取胎 術(shù)及取出已破裂子宮或腹腔妊娠胎兒的剖腹 產(chǎn)術(shù)。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為當(dāng)前產(chǎn)科臨床常 規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)式。 手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備 1.更換洗手衣褲和鞋，內(nèi)衣的衣領(lǐng)和袖口卷入洗手衣內(nèi) 2.帶好無(wú)菌帽子和口罩，罩住鼻孔，蓋住頭發(fā) 3.修剪指甲 4.臂部有化膿性感染，不參加手術(shù) 肥皂刷手法： 用肥皂做一般的洗手。 用無(wú)菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和 臂，從手指尖到肘上10cm處， 兩臂交替刷洗，特別注意甲緣

2、、 甲溝、指蹼等處的刷洗。 擦干（擦過肘部的毛巾不能再 接觸手和前臂） 浸泡（抹消毒液) 手臂消毒法 1.站在患者右側(cè)，一手端盛有碘伏棉球的換藥碗，另一手持卵圓 鉗。 2.皮膚消毒過程中，一直保持卵圓鉗頭端低于握持端。 3.以手術(shù)切口為中心，由內(nèi)向外，自上而下，消毒皮膚2-3遍(上 至劍突水平，下至大腿上、中1/3交界處，兩側(cè)達(dá)腋中線)。 4.消毒中每一次涂擦之間不留空白區(qū)。 5.后一遍消毒均不超過前一遍的消毒范圍。 手術(shù)區(qū)皮膚消毒手術(shù)區(qū)皮膚消毒 1.用四塊無(wú)菌巾，內(nèi)折少許，鋪蓋在擬定切口四周，反折 部靠近切口。普巾后手術(shù)野皮膚暴露不要過于寬大。 2.先鋪術(shù)者對(duì)側(cè)或患者會(huì)陰側(cè)無(wú)菌巾，最后鋪靠近

3、術(shù)者側(cè) 無(wú)菌巾。 3.穿好手術(shù)衣，戴好手套后在助手協(xié)助下鋪中單。 4.鋪大單時(shí)，先將洞口對(duì)準(zhǔn)擬定切口，然后將大單頭端蓋 過麻醉架，兩側(cè)和足端下垂超過手術(shù)臺(tái)邊30cm。 ps：鋪中單和大單時(shí)，將手卷在單中鋪開，避免接觸有菌 區(qū)域。手術(shù)巾可以向外移動(dòng)，不可向內(nèi)移動(dòng)。 鋪巾鋪巾 穿無(wú)菌手術(shù)衣穿無(wú)菌手術(shù)衣 （1）從已打開的無(wú)菌衣包內(nèi)取出無(wú)菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)間內(nèi)找 一較空曠的地方穿衣。先認(rèn)準(zhǔn)衣領(lǐng)，用雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖 開手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣外面對(duì)著自己。 （2）看準(zhǔn)袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時(shí)伸入袖筒 內(nèi)，兩臂向前平舉伸直，此時(shí)由巡回護(hù)士在后面拉緊衣帶，雙手即可 伸出袖口。 （3

4、）由巡回護(hù)士在背后協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。 （1）穿好手術(shù)衣后，再取無(wú)菌手套一副。 （2）取手套時(shí)只能捏住手套口的翻折部，不能用手接觸手套外面。 （3）對(duì)好兩只手套，使兩只手套的拇指對(duì)向前方并靠攏。右手提起 手套，左手插入手套內(nèi)，并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。再將已 戴手套的左手指插入右側(cè)手套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將 右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。 戴無(wú)菌手套戴無(wú)菌手套 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 （一）（一）切開腹壁切開腹壁。 （二）（二）打開腹腔打開腹腔。 （三）（三）檢查子宮位置檢查子宮位置顯露子宮下段。顯露子宮下段。 （四）切開子宮。（四

5、）切開子宮。 （五）擴(kuò)大子宮下段切開。（五）擴(kuò)大子宮下段切開。 （六）人工破膜。（六）人工破膜。 （七）娩出胎頭。（七）娩出胎頭。 （八）娩出胎體。（八）娩出胎體。 （九）鉗夾止血、促子宮收縮。（九）鉗夾止血、促子宮收縮。 （十）（十）娩出胎盤。娩出胎盤。 （十一）檢查胎盤是否完整。（十一）檢查胎盤是否完整。 （十二）擦拭宮腔。（十二）擦拭宮腔。 （十三）縫合子宮切口。（十三）縫合子宮切口。 （十四）（十四）縫合子宮膀胱反折腹縫合子宮膀胱反折腹 膜膜 （十五）探查。（十五）探查。 （十六）關(guān)腹。（十六）關(guān)腹。 （一）、切開腹壁（一）、切開腹壁 1、選取切口：下腹部橫切口一般采用 Pfannen

6、stiel 切口（半月形腹壁橫溝 ），即恥骨上兩橫指（3cm）的淺弧形切口，長(zhǎng)約 12-13 cm。（以有齒鑷 鉗夾前正中線與恥骨上3cm交點(diǎn)皮膚做標(biāo)記，分別予四指寬度作為兩側(cè)寬度 做標(biāo)記，保證3點(diǎn)在同一水平線上。） 2、切開皮膚、脂肪層，（執(zhí)刀方法：執(zhí)弓法，執(zhí)筆法，抓持法。切開皮膚 原則：垂直進(jìn)刀、水平走刀、垂直出刀。要求用力均勻，皮膚和皮下組織 一次切開，避免多次切割和斜切）。 3、在中線兩側(cè)筋膜（腹直肌前鞘）各切一小口，鈍頭彎剪 沿皮膚切口弧度向兩側(cè)稍剪開筋膜（剪刀尖應(yīng)上翹，勿損傷 筋膜下方的肌肉組織）。助手用手幫忙提起撐開已被分離前 鞘，以便剪開助手側(cè)前鞘。同理助手剪開術(shù)者側(cè)前鞘。 4

7、、并用鈍頭彎剪剪斷筋膜與腹白線粘連。同法用 Aliis 提 起筋膜下切緣并分離錐狀肌。術(shù)者和助手用彎鉗暴露上緣。 5、鈍性分離兩側(cè)腹直肌，暴露腹膜。術(shù)者和助手用彎鉗暴 露下緣。 （一）、切開腹壁（一）、切開腹壁 （二）、打開腹腔（二）、打開腹腔 1、用 彎鉗輕輕提起腹膜，先用刀切開一小孔或用彎鉗打洞，再用剪 刀向兩側(cè)各橫向剪開1-2cm，左右撕開腹膜。 2、術(shù)者和助手雙手重疊放入腹腔，提起兩側(cè)腹壁和腹膜，向兩側(cè)牽 拉以擴(kuò)大腹壁和腹膜切口。用力應(yīng)均勻、緩慢、逐漸增強(qiáng)。此時(shí)術(shù) 者應(yīng)評(píng)估腹壁切口各層大?。s12cm）是否能順利娩出胎兒，必要 時(shí)擴(kuò)大切口。 （三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段（三）、檢

8、查子宮位置、顯露子宮下段 觀察子宮下段旋轉(zhuǎn)方向，形 成情況，看清子宮膀胱腹膜反 折（子宮下段上緣標(biāo)志）和膀 胱位置。恥骨上放置腹腔拉鉤 ，充分暴露子宮下段?；蚴褂?子宮保護(hù)套（胎先露過低時(shí)禁 用）。 （三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段（三）、檢查子宮位置、顯露子宮下段 推離膀胱：彎鉗提起膀胱子 宮返折腹膜，弧形剪開，用手 指鈍性分離10-12cm，下推膀胱 4-5cm使子宮下段充分暴露。 （四）、切開子宮（四）、切開子宮 將子宮扶正，子宮切口選在子 宮下段上緣下2-3 cm處。 確定中線后，用手術(shù)刀輕輕劃 出一個(gè)2 cm的下凹的弧形切口。 第一刀劃下之后的每一次劃刀都要 用另一只手的食指掠過切

9、口，以便 看清子宮肌層的層次，評(píng)估剩余肌 層厚度。 （五）、人工破膜（五）、人工破膜 術(shù)者用彎鉗（鉗尖朝上）戳破 胎膜，吸盡羊水（助手握持吸 引器采用執(zhí)筆式）。所有金屬 器械全撤離手術(shù)臺(tái)。不急于娩 出胎頭。 （六）、擴(kuò)大子宮下段切開（六）、擴(kuò)大子宮下段切開 再鈍性撕開或銳性剪開擴(kuò)大切 口至長(zhǎng)10-12cm。 （七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭 術(shù)者以右手進(jìn)入宮腔，四 指從胎頭側(cè)方越過頭頂?shù)?達(dá)胎頭后方，托胎頭于掌 心，手掌要達(dá)到枕額周徑 平面； （七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭 術(shù)者手指以盆底為支點(diǎn)，屈 肘向上向孕婦足方用力，同 時(shí)助手左手向上向孕婦頭方 提起子宮切緣上份，右手在 宮底加壓（助手

10、踩在踏腳凳 上雙手握拳推壓宮底），利 用杠桿原理緩慢將胎頭娩出 子宮切口。 （七）、娩出胎頭（七）、娩出胎頭 若胎頭娩出發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸I 周且較松時(shí)，可用手將臍帶 順胎肩推上或從胎頭退下， 若臍帶繞頸過緊或繞頸II周 及以上，應(yīng)快速松解臍帶， 立刻用兩把血管鉗夾住一段 臍帶從中間剪斷，注意不要 傷及胎兒頸部。 （八）、娩出胎體（八）、娩出胎體 胎頭娩出后，術(shù)者立即用拇 食指自鼻根向下頦擠壓胎兒 口、鼻腔中液體；繼而助手 繼續(xù)向下推宮底，主刀向下 輕壓胎兒頸部娩出前肩、再 托胎頸向上使后肩和軀干 （按照陰式分娩機(jī)制）。 （八）、娩出胎體（八）、娩出胎體 術(shù)者將胎兒置于頭低位，用 吸痰管吸出胎兒口鼻

11、及咽部 黏液和羊水，當(dāng)確認(rèn)呼吸道 通暢而仍未啼哭時(shí)，可用手 輕拍新生兒足底，新生兒大 聲啼哭后，助手用兩把血管 鉗夾住一段臍帶從中間剪斷， 胎兒交臺(tái)下人員處理。 （九）、鉗夾止血、促子宮收縮（九）、鉗夾止血、促子宮收縮 胎兒娩出后，予縮宮素 10 U 入液以預(yù)防產(chǎn)后出血。 4把 Allis 鉗夾切口上下緣及左右角2cm（鉗夾下緣時(shí)避 免鉗夾住膀胱）。鉗夾切口完成后，子宮肌壁注射縮宮 素 l0 U。與此同時(shí)，助手吸凈宮腔羊水及血液。（我科 ：常規(guī)子宮肌壁注射縮宮素 20 U，注射時(shí)記得回抽無(wú)血 液，再注射） （十）、娩出胎盤（十）、娩出胎盤 給予宮縮劑后，不要急于徒手剝離胎盤， 耐心等待胎盤自

12、然剝離后牽引（一邊向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，一邊牽引）娩出，以 減少出血量。娩胎盤時(shí)要注意胎膜是否完整，特別注意子宮 切口邊緣及宮頸內(nèi)口上方有無(wú)胎膜殘留。 （十一）、檢查胎盤是否完整（十一）、檢查胎盤是否完整 胎盤娩出后，檢查胎 盤胎膜是否完整。先檢查 胎盤母體面胎盤小葉有無(wú) 缺損，然后將胎盤提起， 檢查胎膜是否完整，再檢 查胎盤胎兒面邊緣有無(wú)血 管斷裂，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)副 胎盤。 （十二）、擦拭宮腔、擴(kuò)開宮頸（十二）、擦拭宮腔、擴(kuò)開宮頸 并用卵圓鉗鉗夾干紗布?jí)K擦拭宮腔3次，助手按壓固 定宮底，并協(xié)助洗凈血液與羊水。蛻膜組織過多者， 可用有齒卵圓鉗伸入宮腔懸空鉗夾清除之。用有齒卵 圓鉗向?qū)m頸擴(kuò)開宮頸內(nèi)口（卵

13、圓鉗因接觸有菌環(huán)境， 予以丟棄）。 （十三）、縫合子宮切口（十三）、縫合子宮切口 用1-0薇喬（VICRYL Plus)可吸收 線，第一層從術(shù)者對(duì)側(cè)開始，先 用兩把Allis 鉗夾好切口頂部，在 其外側(cè) 0. 5-l cm 作8字縫合 后，打結(jié)6次，不剪斷縫線，然后 全層連續(xù)縫合至術(shù)者側(cè)（助手幫 助拽線及控制間距），最后一針 扣鎖縫合，也要超出角部 0.5-l cm，距離線結(jié)2cm處剪斷縫線。 縫合打第一個(gè)結(jié)時(shí)，助手用中彎 幫助固定結(jié)點(diǎn)，保持張力。 （十四）、縫合返折腹膜（十四）、縫合返折腹膜 用血管鉗提起腹膜返折，仔細(xì)檢查子宮切緣縫合口， 特別是兩角及膀胱剝離面有無(wú)出血，予以徹底止血并 清除

14、凝血塊，然后以用1-0薇喬（VICRYL Plus)可吸 收線連續(xù)縫合腹膜反折。進(jìn)針點(diǎn)與肌層錯(cuò)開0.5cm， 并勾帶淺層肌肉。線結(jié)拽緊時(shí)，將折返蓋住肌層。 縫合原則：距離切口0.5cm垂直進(jìn)針出針，進(jìn)針間距 1cm。 （十五）、探查（十五）、探查 切口縫合后如有出血應(yīng)再單獨(dú)縫合止血。清理腹腔內(nèi) 積血及羊水，探查雙側(cè)附件（用手由子宮上方伸向子 宮后方，沿左右側(cè)依次暴露附件），將子宮扳成前位， 并將腸管、大網(wǎng)膜推至子宮后部而使子宮保持前傾功 能位，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后關(guān)腹。賽必妥涂布盆腔預(yù) 防粘連。 （十六）、關(guān)腹（十六）、關(guān)腹 1. 以 2-0 薇喬可吸收線或 1 號(hào)絲線連續(xù)縫合腹膜（或 荷包縫合

15、）。剪線0.5cm 2. 檢查、止血，以 2-0 薇喬可吸收線或 4 號(hào)絲線間斷 縫合腹直肌 2-3 針。剪線0.5cm 3. 以 2-0 薇喬可吸收線或 4 號(hào)絲線間斷或連續(xù)縫合腹 直肌前鞘。剪線0.5cm，拽線要緊。 （十六）、關(guān)腹（十六）、關(guān)腹 4. 以 2-0 號(hào)可吸收線間斷縫合皮下脂肪。離線結(jié)1mm處 剪線。 5. 以 4-0 薇喬可吸收線皮內(nèi)縫合或 1 號(hào)絲線間斷縫合皮 膚。但產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦最好不選用皮內(nèi)縫合法（醫(yī)用粘 合膠）。 6. 切口覆蓋紗布，按壓宮底，擠出宮腔內(nèi)積血。 七、注意事項(xiàng)七、注意事項(xiàng) 1.切開皮膚及皮下脂肪時(shí)不要用力過大，要逐層切開，以防誤切子宮損 傷胎兒。 2.

16、要使皮下組織與皮膚切口等大，避免外大內(nèi)小。 3.充分估計(jì)腹壁厚度，不可用力過猛一刀直入腹腔，甚至誤切子宮、損 傷胎兒。 4.打開腹膜時(shí)，注意避免損傷腸管和膀胱。對(duì)產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)、子宮下段伸 長(zhǎng)的產(chǎn)婦，膀胱可隨子宮下段擴(kuò)張而升高，腸管亦因脹氣而移向子宮前 方，在切開腹膜時(shí)，必須辨認(rèn)清楚。 七、注意事項(xiàng)七、注意事項(xiàng) 5.切開子宮壁時(shí)不可用力下壓，以免傷及胎體。 6.刺破胎膜后要及時(shí)吸盡羊水、夾住開放血竇，以防羊水栓塞。 7.臀位或橫位自子宮切口牽出胎頭時(shí)，不可過猛，以防因外界壓力要 減發(fā)生胎兒腦血管突然擴(kuò)張、破裂、出血。 8.縫合子宮切口時(shí)，不可過密或過稀，仔細(xì)辨別解剖關(guān)系，不要將宮 體后壁與下段交界

17、處皺折誤認(rèn)為子宮切緣而錯(cuò)誤縫合關(guān)閉宮腔。 9.在縫合過程中，要注意傾聽患者主訴，密切觀察子宮收縮情況及出 血情況。若患者訴胸悶、呼吸困難應(yīng)警惕羊水栓塞可能；若子宮收縮 欠佳，應(yīng)及時(shí)予按摩子宮，必要時(shí)靜脈加用縮宮素等。 八、術(shù)后處理八、術(shù)后處理 1.一般處理 連續(xù)硬膜外麻醉者，術(shù)后68小時(shí)去枕平臥，腹部傷口處壓砂袋預(yù)防傷口滲血。除 觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓外，特別要注意陰道流血及腹部傷口情況，定時(shí)按摩 子宮，促進(jìn)宮縮，壓出宮腔積血。 2.促進(jìn)宮縮 對(duì)于產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予宮縮劑治療。術(shù)后輸液時(shí)，每日應(yīng)用縮宮素20U， 連續(xù)23d，對(duì)改善子宮收縮、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)和減少出血均有利。 3.輸液 手

18、術(shù)后一般不需禁食，但在肛門尚未排氣前暫進(jìn)流質(zhì)飲食，故需適量補(bǔ)液。排氣后 改進(jìn)半流質(zhì)，酌情決定是否輸液。無(wú)異常出血者術(shù)后第一天補(bǔ)足手術(shù)消耗及禁食的 生理需要量，第二、三天除輸注抗生素需要量外，不予額外補(bǔ)液。 八、術(shù)后處理八、術(shù)后處理 4.預(yù)防感染 有感染的產(chǎn)婦作細(xì)菌培養(yǎng)后選用敏感抗生素和抗厭氧菌抗生素，適 當(dāng)延長(zhǎng)使用的天數(shù)。迄今尚無(wú)統(tǒng)一看法，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的情況如術(shù)前 肛門指檢或陰道檢查的次數(shù)、產(chǎn)程長(zhǎng)短、胎膜早破、有無(wú)并發(fā)癥等 來(lái)決定是否應(yīng)用。若需用藥，則主張選用廣譜抗生素，要求量足、 療程短、且在術(shù)前即用第一次，維持23d即可。 5.留置尿管 原則上術(shù)后可不必留置尿管，必要時(shí)酌情留置1224h。

19、謝謝！ 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點(diǎn)： Z撬起法： 術(shù)者一手順胎背側(cè)進(jìn)入宮腔，到達(dá)胎臀的下后方，然后向 子宮切口處上撬，撬起的同時(shí)另一手持續(xù)向下推壓子宮底 （或由助手向下持續(xù)推壓子宮底）助胎臀自子宮切口娩出 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點(diǎn)： Z勾出法： 術(shù)者一手順胎背進(jìn)入宮腔，到達(dá)胎臀的下后方，食指或中 指的指端勾住胎兒屈曲的后腹股溝部，另一手的食指或中 指伸入宮腔，指端勾住胎兒屈曲的前腹股溝部，雙手徐徐 向子宮切口方向牽拉直至臀部娩出 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 單臀先露的娩臀要點(diǎn)： Z勾出法： 娩出胎兒的技巧娩出胎兒的技巧 混合臀先露的娩臀要點(diǎn)： Z提足法： 術(shù)者一手進(jìn)入宮腔夾持胎兒雙足（中指放在兩足之間，食 指和