意外險中的意外講解

1、1 內(nèi)部資料 請勿外傳 2 內(nèi)部資料 請勿外傳 注釋：意外險分為兩種，一種為意外傷害險，而另一種為 意外醫(yī)療險。雖同為意外險，可在針對意外事故引起的傷害 進行賠付時，兩者的差別很大。 意外傷害險的保險責(zé)任通常包含意外身故和意外傷 殘，投保人因意外造成身體傷害時，保險公司將予以賠付。 通常僅在燒傷、殘疾（指七級以上，包含七級）、死亡等賠 付條件下，受益人一次性拿到約定的保險金。意外醫(yī)療險則 含有因意外事故產(chǎn)生的門診、急診醫(yī)療費、住院費的報銷等， 同時，保險公司還可在保險限額內(nèi)多次理賠。前者屬于給付 型險種，和治療費用無關(guān)。后者則對日常小意外造成的治療 費用進行賠付，具有損失補償性質(zhì)，如果被保險人

2、有醫(yī)保， 保險公司只承擔(dān)剩余未報銷的費用。 3 內(nèi)部資料 請勿外傳 隨著五一小長假的來臨，不少人開始計劃出外旅游，享受 假期。但是，最近上海旅游大巴在高速路上發(fā)生的慘烈車禍， 讓人對出行安全揪心不已。為此，保險專家建議，大家在出行 前最好購買適當(dāng)?shù)囊馔怆U，以便在發(fā)生意外后獲得及時的救助。 不過，意外險看似簡單，但理賠時保險公司的拒賠決定往 往會讓消費者覺得意外。當(dāng)然，這并不是說保險公司是有意推 卸賠償責(zé)任。意外險有它的保障范圍，它承保的“意外”與我 們?nèi)粘Ｋ斫獾摹耙馔狻贝嬖诓恍〉牟罹?。在買的時候，最好 把意外險理賠中的“意外”搞明白。 4 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之一：中暑身故不賠 20

3、08年夏天，張先生在走下公交車后突然中暑暈倒。 在被送往醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位 為張先生購買了意外險，遂向保險公司提出理賠申請。但讓 張先生兒子意外的是，保險公司認(rèn)為中暑不屬意外，拒絕理 賠。 解讀：中暑是一種疾病，與患者身體機能、身體素質(zhì)有 關(guān)，所以說中暑不是外來的，而是內(nèi)在因素引起。同時，中 暑在一定程度上是可以避免、可以預(yù)見的，也不是突發(fā)的。 因此，中暑不符合意外傷害的定義，不屬于意外傷害。 5 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之二：妊娠意外不賠 周女士在2006年6月購買了國壽某意外險產(chǎn)品。但是， 當(dāng)年12月底周女士意外摔倒（當(dāng)時懷孕4個多月），身上 出現(xiàn)多處明顯的傷

4、痕，經(jīng)醫(yī)生檢查后，安排住院觀察和治 療，后成功保胎。但在出院后，周女士卻遭到保險公司拒 賠。 解讀：由于被保險人妊娠時意外風(fēng)險增加，多數(shù)意外 險產(chǎn)品將“被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩”列為免責(zé)條款。 目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風(fēng)險。 6 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之三：八級以下傷殘不賠 黑龍江齊齊哈爾一位老人因為交通事故導(dǎo)致傷殘，按公 安部交通傷殘等級鑒定標(biāo)準(zhǔn)鑒定為腰部傷殘八級，右上 肢傷殘十級。當(dāng)這位老人向保險公司申請意外險理賠時，卻 遭到拒絕，保險公司的理由是，意外險條款中只對七級以上 （包含七級）傷殘進行賠付，老人的傷殘等級不在賠付之列。 解讀：目前，保險公司的意外險條款都將中國

5、人民銀行 1998年的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表作為基 本的給付標(biāo)準(zhǔn)（燙傷、燒傷除外），這個標(biāo)準(zhǔn)分為七個傷殘 等級（一級最重）共34類。而公安部的交通傷殘等級鑒定 標(biāo)準(zhǔn)分十個等級（一級最重）342類，要詳細(xì)得多。這也 就意味著，八級以下傷殘會被拒賠。 7 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之四：過勞猝死不賠 李先生在單位加班時突然摔在地上，在被送至醫(yī)院途中停 止了呼吸，醫(yī)生診斷為“猝死”。對此，保險公司拒絕賠付其 名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理 解，明明是突然發(fā)生的死亡，怎么就不是意外呢？ 解讀：過勞猝死是因為長期慢性疲勞導(dǎo)致的，當(dāng)事人本身 大多患有其他疾病，卻因為不

6、自知或不以為意，任由身體耗竭， 最后導(dǎo)致病發(fā)死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外，但因為并 非外來突發(fā)事故所造成，因此，意外險是不賠的。 8 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之五： 摔倒死亡不賠 陳大爺在浴室洗澡時，不慎滑倒。家人將其扶出時，已不 能自主呼吸。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后身亡。意外摔倒導(dǎo)致身亡， 應(yīng)該屬于意外險的賠付范圍了吧？結(jié)果是“NO”。 解讀：一般消費者通常對此很難理解。但換個角度，如果 是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這起 事故中真正導(dǎo)致被保險人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘 因，并不構(gòu)成決定性作用。這正是保險賠付的近因原則，即出 現(xiàn)多個原因?qū)е滤劳鰰r，往往以導(dǎo)致?lián)p失

7、最直接、最有效、起 決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。 9 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之六：手術(shù)意外不賠 曹先生的妻子因為疾病需要手術(shù)，在手術(shù)過程中，曹先 生的妻子出現(xiàn)了意外的狀況，最終死亡。曹先生認(rèn)為，手術(shù) 過程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此請求保險公司賠 償?？墒?，這一要求被保險公司拒絕。 解讀：曹先生的妻子進行手術(shù)是由于疾病，而非意外傷 害。被保險人本身和其親屬事先就已經(jīng)知道手術(shù)可能存在的 風(fēng)險。雖然，手術(shù)過程中出現(xiàn)了意外，但這不是意外傷害。 因此，保險公司不予理賠是合理的。 10 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之七：個體食物中毒不賠 去年6月，王先生吃完小龍蝦回家后，半夜渾身酸疼，四

8、 肢乏力，不停嘔吐，經(jīng)診斷為食物中毒引起的急性骨骼肌溶 解癥，可能和進食小龍蝦有關(guān)。張先生此后申請意外險理賠， 卻遭拒絕。 解讀：食物中毒符合非本意的、外來的、突發(fā)事件三個 要素，屬于意外事故。但是因細(xì)菌感染的食物中毒，也可能 是因為個人體質(zhì)關(guān)系所引起的腸胃疾病。一般情況下，若是3 人或3人以上集體發(fā)生食物中毒癥狀者，可視為意外事故，而 單獨個人的食物中毒則會被視為個案，意外險不會理賠。 11 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之八：高原反應(yīng)不賠 青藏鐵路的開通讓很多人選擇進藏游玩，張大媽就是其 中之一。然而，在拉薩游玩的第三天，張大媽突發(fā)高原反應(yīng)， 最終醫(yī)治無效不幸辭世。張大媽家屬要求保險公司支付

9、意外 保險金，遭到拒絕后起訴到法院。 解讀：高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外險“突發(fā)的， 不可預(yù)見的”這一定義要素。張大媽年事已高，產(chǎn)生高原反 應(yīng)并非“意外”。 12 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之九：潛水探險身亡不賠 去年6月底，王某參團到四川某地野外露營攀巖探險， 由于安全裝備不夠，王某攀巖時突然摔落身亡。此后，王某 的家屬索賠遭拒。 解讀：許多保險公司的意外險條款將被保險人“從事潛 水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特 技表演、賽馬、賽車”等高風(fēng)險活動列為免責(zé)條款，所以攀 巖墜亡是不賠的。 13 內(nèi)部資料 請勿外傳 理賠意外之十：未駕車駕駛意外險不賠 董先生是一名貨運卡車司機，今年年初他花200元給自己 購買了駕駛員人身意外傷害保險。前不久，董先生和一名同 行輪流開車上路，從山東運一批貨到揚州。誰知在高速公路 上遭遇車禍，董先生與同行當(dāng)場死亡。家屬便拿著投保單向 保險公司申請理賠，但是卻遭到拒絕，理由是董先生出意外 時坐在副駕駛位上，不屬于駕駛過程中。 解讀：意外險