電子病歷等級評審4級解讀[醫(yī)療經驗]

1、醫(yī)療機構電子病歷應用醫(yī)療機構電子病歷應用4級解讀級解讀 阜外醫(yī)院 趙韡 2014.6 醫(yī)療運用 2 目錄 總體要求 基本項解讀 選擇項解讀 討論 3 4級功能的整體要求 等級等級內容內容考察總考察總 項目數項目數 最低總最低總 評分評分 基本項基本項 目數目數 選擇項選擇項 目目數數 7級完整電子病歷系統，區(qū)域醫(yī)療信息共享 36210246/12 6級全流程醫(yī)療數據閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決 策支持 37170246/13 5級統一數據管理，病歷書寫智能化37140218/16 4級級全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持全院信息連通，中級醫(yī)療決策支持37120198/18 3級流程數據共享，初級醫(yī)療決策支

2、持3785188/19 2級部門內數據交換 35601113/23 1級初步數據采集3527618/29 0級未形成電子病歷系統 37- 19個基本項 18個選擇項中至少實現8個 4 4級功能的位置 數據采集數據采集 數據共享數據共享 智能支持智能支持 4級是電子病歷中級應用的最后一級， 在布局應用層面已經完成數據集成； 4級的實現標志著醫(yī)院內部全部信息 內容實現共享，醫(yī)師操作過程中能夠較多的得 到系統的輔助； 5 4級功能考查原則 通過數據接口方式實現與所有相關系統的數據交換 在一個醫(yī)療角色范圍內提供至少1項具有知識庫的決策支持或流程控制服務。 局部要求： 全部數據在發(fā)生地采集，實現醫(yī)生處理

3、醫(yī)囑、處方，病歷記錄計算機化。 全院各部門檢查、檢驗、治療、藥品處理共享信息通過數據接口方式實現。 各個醫(yī)療流程實現全流程計算機化信息處理。 實現藥品配伍、相互作用、藥物與診斷自動檢查，提供統一的臨床規(guī)范、檢查與檢驗作用知識庫。 整體要求： 6 4級功能分布 病房醫(yī) 生 病房護 士 門診醫(yī) 生 檢查科 室 檢驗處 理 治療信 息處理 醫(yī)療保 障 病歷管 理 電子病 歷基礎 病人管理 與評估 處方 書寫 門診檢 驗申請 門診檢 驗報告 門診檢 查申請 申請與 預約 標本 處理 治療 記錄 手術預約 與登記 血液 準備 配血與 用血 病歷質 量控制 門診檢 查報告 門診藥品 準備與調劑 醫(yī)囑 執(zhí)行

4、 門診病 歷記錄 門診醫(yī) 療知識 檢查 記錄 檢驗結 果記錄 麻醉 信息 監(jiān)護 數據 病房藥 品配置 病歷數 據存儲 電子認證 與簽名 病歷數據 訪問控制 系統災難 恢復體系 報告 生成 檢查 報告 檢查 圖象 護理 記錄 病房醫(yī) 囑處理 病房檢 驗申請 病房檢 驗報告 病房檢 查申請 病房病 歷記錄 病房醫(yī) 療知識 病房檢 查報告 基本項 選擇項 7 目錄 總體要求 基本項解讀 選擇項解讀 討論 8 病房醫(yī)生 考察項目考察項目功能要求功能要求 01.01.4病房醫(yī)囑處理醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識 提醒、藥物相互作用等檢查 01.03.4病房檢驗報告（1）可獲得檢驗科室報告數

5、據 （2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果并可繪制 趨勢圖形 （3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其 結果是否陰性的判斷 01.05.4病房檢查報告（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和 圖像 （2）能夠顯示測量結果參考范圍 01.06.4病房病歷記錄（1）病歷記錄重點內容能結構化存儲、有可定義 的病歷格式和選項 （2）病歷記錄能夠全院共享 （3）可針對病歷內容進行檢索 01.07.4病房醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍內統一的與醫(yī)囑項目關聯的知識 庫，內容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等 9 01.01.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)囑處理 功能要求：功能要求： 醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如

6、藥物知識提醒、藥物相互作用 等檢查。 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 查看開寫醫(yī)囑時是否具有相關醫(yī)囑內容的信息提示，如藥品說明或檢查 的注意事項。 查看開寫藥品時是否有相互作用的提示。 隨機抽查3-4個病房，檢查是否具備提示條件 10 01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求： （1）可獲得檢驗科室報告數據； 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統中 為不合格）。 看是否可以查看3個月內的檢驗報告。 11 01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求： （2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗

7、結果并可繪制趨勢圖形 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可以查看患者歷次的檢驗結果(包括以前的門診與住院)。 檢查是否可將檢驗結果繪制為趨勢圖展現。 12 01.03.4 病房醫(yī)生病房檢驗報告 功能要求：功能要求： （3）查閱檢查報告時能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查檢驗結果是否可見參考值，并可進行定性提示，如偏高、偏低等。 13 01.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告 功能要求：功能要求： （1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像。 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可在住院醫(yī)生工作站

8、中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站 系統中為不合格），至少應包括超聲、放射、核磁、心電圖的檢查報告。 14 01.05.4 病房醫(yī)生病房檢查報告 功能要求：功能要求： （2）能夠顯示測量結果參考范圍 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查報告中是否可查看測量關鍵指標的參考范圍。例如超聲EF%正常范圍， 本級別可查看即可，不需給出定性結論。 15 01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：功能要求： （1）病歷記錄重點內容能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查醫(yī)生站病歷記錄的內容是否已經結構化，至少包括入院志、 手術記錄、出

9、院記錄等?，F病史、既往史、生命體征等內容應 結構化； 檢查結構化病歷的維護界面，看是否可進行格式、選項的定義； 檢查3個月內的病歷數據，看是否為結構化存儲； 16 01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：功能要求： （2）病歷記錄能夠全院共享 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查患者住院病歷記錄，在護士工作站、醫(yī)生工作站、醫(yī)政管理部門、 病案管理部門是否可見，內容是否一致； 檢查患者住院病歷記錄，在不同臨床科室以及檢查科室是否可以查看， 內容是否一致。 17 01.06.4 病房醫(yī)生病房病歷記錄 功能要求：功能要求： （3）可針對病歷內容進行檢索 抽查內容、方法、實證：抽

10、查內容、方法、實證： 檢查是否具有病歷結構化內容的查詢功能，查詢內容與病歷是否一致。 查詢3個月內的病歷數據，看是否可進行查詢； 18 01.07.4 病房醫(yī)生病房醫(yī)療知識 功能要求：功能要求： 具有查詢醫(yī)院范圍內統一的與醫(yī)囑項目關聯的知識庫，內容包括規(guī)范、 專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查不同科室相同知識內容的提示是否一致，重點是看知識內容是否有 與醫(yī)囑對應的編碼進行索引。 19 病房護士病房護士 考察項目考察項目功能要求功能要求 02.03.4 護理記錄（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統 數據 （2）有護理計劃模版并可按時間提醒 20 0

11、2.03.4 02.03.4 病房護士病房護士護理記錄護理記錄 功能要求功能要求： （1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統數據 抽查抽查內容、方法、內容、方法、實證：實證： 檢查書寫護理記錄界面是否可以引用檢驗結果、醫(yī)囑項目等至少一項內 容。 21 02.03.4 02.03.4 病房護士病房護士護理記錄護理記錄 功能要求功能要求： （2）有護理計劃模版并可按時間提醒 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 可按照計劃時間提示需填寫的護理記錄，如入院時提示進行患者宣教， 提示患者每日4次測量體溫。提示項目為固定維護即可，不需按照病情等 因素提示。 22 門診醫(yī)生 考察項目考察項目功能要求

12、功能要求 03.01.4處方書寫（1）下達處方能夠全院共享 （2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和 提示 03.03.4門診檢驗報告（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告 （2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制 變化圖形 （3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的 判斷 03.05.4門診檢查報告（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像 （2）門診醫(yī)師站系統記錄檢查數據 （3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范 圍 03.06.4門診病歷記錄（1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格 式和選項 （2）能夠全院共享和進行內容檢索 03.07.4門診醫(yī)療知識具有查詢醫(yī)院范圍

13、內統一的與處方和診療項目關聯 的知識庫功能，內容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、 檢驗）等 23 03.01.4 門診醫(yī)生處方書寫 功能要求：功能要求： （1）下達處方能夠全院共享 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 考察門診醫(yī)生開寫的處方，是否可在門診收費、門診發(fā)藥窗口、門 診藥品審核、門診治療室查看。 24 03.01.4 門診醫(yī)生處方書寫 功能要求：功能要求： （2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查門診開寫處方時，是否有藥品信息提醒，是否具備配伍禁忌提示。 25 03.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求：

14、（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可在門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告（未集成在醫(yī)生站系統中 為不合格）。 檢查是否可見至少3個月內的檢驗報告。 26 03.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求： （2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結果，可繪制變化圖形 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可將檢驗結果繪制為趨勢圖展現。 檢查是否可見至少3個月內的檢驗報告。 27 03.03.4 門診醫(yī)生門診檢驗報告 功能要求：功能要求： （3）能夠給出結果參考范圍及其結果是否陰性的判斷 抽查內容、方法、實證：抽查內容、

15、方法、實證： 檢查檢驗結果是否可見參考值，并可進行定性提示，如偏高、偏低等。 28 03.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告 功能要求：功能要求： （1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像 （2）門診醫(yī)師站系統記錄檢查數據 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可在住院醫(yī)生工作站中查看檢查報告和圖像（未集成在醫(yī)生站 系統中為不合格），至少應包括超聲、放射、核磁、心電圖。 29 03.05.4 門診醫(yī)生門診檢查報告 功能要求：功能要求： （3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結果參考范圍 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查報告中是否可查看測量關鍵指標的參考范圍，例如超聲EF

16、%正常范圍， 本級別可查看即可，不需給出定性結論。 30 03.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄 功能要求：功能要求： （1）病歷記錄能結構化存儲、有可定義的病歷格式和選項 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查病歷記錄的終端內容是否已經結構化，至少包括門診病歷記錄。 現病史、既往史、生命體征等內容應結構化。 檢查結構化病歷的維護界面，看是否可進行格式、選項的定義。 檢查3個月內的病歷數據，看是否為結構化存儲。 31 03.06.4 門診醫(yī)生門診病歷記錄 功能要求：功能要求： （2）能夠全院共享和進行內容檢索 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查患者門診病歷記錄，在不同

17、臨床科室是否可以查看，內容是否一致。 檢查是否具有病歷結構內容的查詢功能。查詢范圍不小于3個月。 32 03.07.4 門診醫(yī)生門診醫(yī)療知識 功能要求：功能要求： 具有查詢醫(yī)院范圍內統一的與處方和診療項目關聯的知識庫功能，內容 包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等。 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查不同科室相同知識內容的提示是否一致，包括醫(yī)囑注意事項和藥品 說明。 33 檢查科室 考察項目考察項目功能要求功能要求 04.04.4 檢查圖象（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM 標準的圖像訪問體系 （2）能夠自動根據檢查部位、檢查目的進行 圖像灰階等參數調整 （3）具有圖像

18、質控功能 （4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控 制的機制 34 04.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求： （1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標準的圖像訪問體系 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查圖像是否以DICOM格式存儲。 檢查3個月的數據，包括放射、超聲等影像科室 35 04.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求： （2）能夠自動根據檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數調整 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查進行不同?？茩z查時，圖像是否會自動調整灰階，例如上臂平掃、 心臟平掃應具有不同的窗位。 36 04.04.4 檢查科室檢查

19、圖像 功能要求功能要求： （3）具有圖像質控功能 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： 檢查系統是否具有圖像質控功能，須描述圖像質量的控制流程。 37 04.04.4 檢查科室檢查圖像 功能要求功能要求： （4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查圖像訪問是否具有權限控制，可按照不同科室進行控制。例如可控 制不同臨床檢驗科室可見圖像不同。 38 檢驗處理 考察項目考察項目功能要求功能要求 05.02.4 檢 驗 結 果 記 錄 （1）檢驗結果可在全院共享，可為醫(yī)院其他 系統提供檢驗數據接口 （2）出現危急檢驗結果時能夠向臨床系統發(fā)

20、出及時警示 39 05.02.4 檢驗處理檢驗結果記錄 功能要求：功能要求： （1）檢驗結果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統提供檢驗數據接口 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否可在住院、門診醫(yī)生工作站中查看檢驗報告，包括數值、圖形、 圖像等（未集成在醫(yī)生站系統中為不合格）。 檢查3個月內的圖像是否可見。 40 05.02.4 檢驗處理檢驗結果記錄 功能要求：功能要求： （2）出現危急檢驗結果時能夠向臨床系統發(fā)出及時警示 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查危機值的處理方式，是否可以對醫(yī)生站發(fā)出警示，檢查近3個月的危 機值警示數據。 41 治療信息處理 考察項目考

21、察項目功能要求功能要求 06.01.4一般治療 記錄 治療記錄數據可供全院訪問，有數據交換接 口 06.03.4麻醉信息（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統數 據接口 （2）可提供1種以上自動風險評分功能 42 06.01.4 治療信息處理治療記錄 功能要求：功能要求： 治療記錄數據可供全院訪問，有數據交換接口 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查治療記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務處等相關部門系統中 查看，數據接口應支持數據交換，不可為界面集成。 檢查近3個月的數據 43 06.03.4 治療信息處理麻醉信息 功能要求：功能要求： （1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統數

22、據接口 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 麻醉記錄可否在住院、門診醫(yī)生工作站、醫(yī)務處等相關部門系統中查看， 數據接口應支持數據交換，不可為界面集成。 檢查近3個月的麻醉記錄數據 44 06.03.4 治療信息處理麻醉信息 功能要求：功能要求： （2）可提供1種以上自動風險評分功能 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： 檢查是否有明確的麻醉風險評估，麻醉系統是否能夠根據獲得的患者生 命體征數據、臨床或病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數據進 行至少1種風險評估； 檢查近3個月的風險評估記錄； 45 醫(yī)療保障 考察項目考察項目功能要求功能要求 07.02.4配血與用血 臨床

23、申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關的 信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作 07.03.4門診藥品準 備與調劑 （1）有統一藥品字典 （2）可獲得門診、其他科室的處方數據 （3）能夠調用患者基本情況、體征、藥敏數據 （4）能夠實時進行藥物之間、藥物與診斷的檢查 （5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用 藥差錯能夠記錄 07.04.4病房藥品配 置 （1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥 目錄、藥品使用說明等） （2）藥劑科準備（集中擺藥、配液等）過程有記 錄 （3）準備過程中有聯機用藥核查 （4）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評 價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 46 0

24、7.02.4 醫(yī)療保障配血與備血 功能功能要求：要求： 臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關的信息提示，幫助醫(yī)師 完成血液配型工作。 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 系統是否會根據具體情況作出與患者血液相關的信息提示。如患者申請 血液是否符合要求，是否存在輸血危險等； 系統是否會根據血液申請和患者血液情況及配血結果給配血人相應的信 息提示，加強配血工作的準確性、安全性。 47 07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調劑 功能要求功能要求： （1）有統一藥品字典 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查門診藥房涉及科室（門診醫(yī)生站、門診治療室、門診檢查科室等） 使用的藥

25、品字典是否一致。 48 07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調劑 功能要求功能要求： （2）可獲得門診、其他科室的處方數據 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查門診藥房系統可否獲得臨床開寫的處方，包括門診醫(yī)生站、臨床檢 查科室（如造影劑、小兒的枸櫞酸等）開寫的處方，檢查處方內容是否 一致 49 07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調劑 功能要求功能要求： （3）能夠調用患者基本情況、體征、藥敏數據 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查發(fā)放處方時，是否可以查看患者的摘要信息，至少包括基本情況、 生命體征、過敏情況。 50 07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調劑 功

26、能要求功能要求： （4）能夠實時進行藥物之間、藥物與診斷的檢查 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查審方或發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系統支持。 51 07.03.4 醫(yī)療保障門診藥品準備與調劑 功能要求功能要求： （5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統，對用藥存在風險的處方是否有 記錄。 52 07.04.4 醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求： （1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等） 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查不同科室住院醫(yī)生工作

27、站，查看藥品相關信息是否相同。 53 07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求： （2）藥劑科準備（集中擺藥、配液等）過程有記錄 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查藥劑科集中擺藥、配液界面，檢查近3個月的發(fā)藥記錄。 54 07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求： （3）準備過程中有聯機用藥核查 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查住院藥房發(fā)藥環(huán)節(jié)，是否能夠調閱患者藥品醫(yī)囑和處方、診療信息 （如診斷信息、藥敏信息）等內容，檢查發(fā)藥環(huán)節(jié)是否具有合理用藥系 統支持。 55 07.04.5醫(yī)療保障病房藥品配置 功能要求功能要求： （4）具有對藥物治療

28、醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)生的 用藥差錯能夠記錄 抽查抽查內容、方法、實證內容、方法、實證： 檢查藥房是否具有處方抽查、記錄系統，對用藥存在風險的處方是否有 記錄； 檢查近3個月的用藥查錯記錄； 56 病歷管理 考察項目考察項目功能要求功能要求 08.01.4病歷質量 控制 具有按時限進行病歷質控管理功能，可為醫(yī) 師、管理者自動提示病歷書寫時限 57 08.01.4 病歷管理病歷質量控制 功能要求功能要求： 具有按時限進行病歷質控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書 寫時限 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： 檢查醫(yī)生工作站系統，看是否具備病歷書寫時限提示，例如提示病

29、歷 首程需在8小時內完成； 檢查病歷質量控制部門系統，看可否統計近3個月不符合病歷時限要求的 病歷列表。 58 目錄 總體要求 基本項解讀 選擇項解讀 討論 59 病房醫(yī)生 考察項目考察項目功能要求功能要求 01.02.4病房檢驗 申請 （1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示 （2）檢驗項目來自全院統一檢驗字典 01.04.4病房檢查 申請 （1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意 事項 （2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室 （3）檢查項目來自全院統一字典 60 01.02.4 病房醫(yī)生病房檢驗申請 功能要求：功能要求： （1）下達申請時有適應癥、標本、作用提示 （2）檢驗項目來自全院統一檢驗字典

30、 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： （1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢驗申請時，是否可進行檢驗項目的適應 癥、標本、注意事項、檢查目的等內容的提示； （2）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。 61 01.04.4 病房醫(yī)生病房檢查申請 功能要求：功能要求： （1）下達申請時能查詢適應癥、作用、注意事項 （2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室 （3）檢查項目來自全院統一字典 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： （1）檢查住院醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢查申請時，是否可進行檢查項目的適應 癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內容的提示； （2）檢查醫(yī)生工作站開出申

31、請在對應檢查科室系統中是否可以進行查看； （3）檢查不同科室的醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。 62 病房護士 考察項目考察項目功能要求功能要求 02.01.4病人管理 與評估 （1）處理入、出院、轉科記錄時具有核對功 能 （2）可提示入科的基本處理流程或有可定義 的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處 理 02.02.4醫(yī)囑執(zhí)行（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享 （2）在執(zhí)行中實時產生記錄 63 02.01.4 病房護士病人管理與評估 功能要求：功能要求： （1）處理入、出院、轉科記錄時具有核對功能 （2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完 成常規(guī)的處理 抽查內容

32、、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查護士在處理出院、轉科時系統是否具有自動核對功能，如領藥、退 藥是否完成、患者是否有未完成的檢驗申請、是否有未預約的檢查申請、 是否有未完成的檢查預約等； （2）護士在完成患者管理工作時，工作站提供患者入科的基本處理流程指導 護士完成患者入院管理，例如提示要告知患者的內容，需患者簽字的同意 書。 64 02.02.4 病房護士醫(yī)囑執(zhí)行 功能要求：功能要求： （1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享 （2）在執(zhí)行中實時產生記錄 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查在醫(yī)生工作站、藥劑科、手術室、檢驗科室、檢查科室、治療科室 以及醫(yī)政管理部門，是否可查

33、看醫(yī)囑執(zhí)行記錄，內容是否相同； （2）檢查醫(yī)囑執(zhí)行記錄后，是否在其他系統中是否可立即查看執(zhí)行記錄內容。 65 門診醫(yī)生 考察項目考察項目功能要求功能要求 03.02.4門診檢驗 申請 （1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查 意義提示 （2）申請能傳送到醫(yī)技科室 （3）項目字典是醫(yī)院統一的字典 03.04.4門診檢查 申請 (1)下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、 診斷，具有檢查適應癥、作用、注意事項查 詢功能 (2)申請能傳送到醫(yī)技科室 66 03.02.4 門診醫(yī)生門診檢驗申請 功能要求：功能要求： （1）下達申請時有適應癥、標本采集、檢查意義提示 （2）申請能傳送到醫(yī)技科室 （3）項目

34、字典是醫(yī)院統一的字典 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： （1）檢查門診醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢驗申請時，是否可進行檢驗項目的適應 癥、標本、注意事項、檢查目的等內容的提示； （2）檢查門診醫(yī)生工作站開出申請在對應檢驗科室系統中是否可以進行查看； （3）檢查不同科室的門診醫(yī)生工作站，使用的檢驗項目字典是否一致。 67 03.04.4 門診醫(yī)生門診檢查申請 功能要求：功能要求： （1）下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應癥、作用、 注意事項查詢功能 （2）申請能傳送到醫(yī)技科室 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： （1）檢查門診醫(yī)生站，醫(yī)生在下達檢查申請時，是否可

35、進行檢查項目的適應 癥、注意事項、檢查目的、支持診斷、排除診斷等內容的提示； （2）檢查醫(yī)生工作站開出申請在對應檢查科室系統中是否可以進行查看。 68 檢查科室 考察項目考察項目功能要求功能要求 04.01.4申請與預 約 （1）能自動安排檢查時間 （2）可根據檢查內容生成注意事項，并與臨 床溝通 （3）檢查安排數據可被全院查詢 04.02.4檢查記錄（1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共 享 （2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結 果或臨床數據進行判斷和提示 04.03.4檢查報告（1）能夠產生結構化報告，根據診斷和模版 書寫報告 （2）檢查報告能夠全院共享 69 04.01.4 檢查科

36、室申請與預約 功能要求：功能要求： （1）能自動安排檢查時間 （2）可根據檢查內容生成注意事項，并與臨床溝通 （3）檢查安排數據可被全院查詢 抽查內容、方法、實證：抽查內容、方法、實證： （1）檢查是否具有檢查項目的時間安排表，檢查預約時是否能夠自動安排預 約時間； （2）檢查是否能夠按照檢查項目的要求，有針對性地給臨床科室提供檢查前 應注意的各種問題、檢查應做的準備、檢查過程應預防的意外等信息。檢 查提示信息是否在臨床科室系統中可見； （3）檢查是否具有全院檢查預約情況的查詢界面。 70 04.02.4 檢查科室檢查記錄 功能要求：功能要求： （1）所記錄的檢查數據、檢查圖像供全院共享 （2

37、）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結果或臨床數據進行判斷和提示 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的結果與檢查科室是否一致，包括數值、 圖形、圖像等； （2）檢查科室對于檢查結果的核對、質量控制等處理能夠充分利用患者在其 他檢查科室或臨床的檢查結果。 71 04.03.4 檢查科室檢查報告 功能要求：功能要求： （1）能夠產生結構化報告，根據診斷和模版書寫報告 （2）檢查報告能夠全院共享 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查報告系統是否具有結構化報告內容，這對不同診斷具有不同的結構 化模板； （2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告

38、內容與檢查科室是否一致。 72 檢驗處理 考察項目考察項目功能要求功能要求 05.01.4標本處理（1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并 具有采集要求提示與說明 （2）實驗室與臨床科室共享標本數據 （3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享 05.03.4報告生成（1）報告審核時有自動提示 （2）報告數據可供全院使用 （3）發(fā)出報告中有正常范圍提示 （4）檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像 73 05.01.4 檢驗處理標本處理 功能要求：功能要求： （1）臨床科室有與實驗室共享的標本字典并具有采集要求提示與說明 （2）實驗室與臨床科室共享標本數據 （3）標本采集和檢驗全程記錄并在全院共享 抽

39、查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查門診、住院醫(yī)生站中字典、提示內容與檢驗科系統一致，包括標本 類型、采集說明等； （2）檢查門診、住院醫(yī)生站中開寫檢查申請的標本與臨床科室查詢的是否一 致； （3）檢查檢驗處理的中間狀態(tài)（中間狀態(tài)）是否可在住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生 站、醫(yī)務處等系統中可見；重點看細菌培養(yǎng)等長時間項目，報告發(fā)出前， 醫(yī)師是否可以查看狀態(tài)。 74 05.03.4 檢驗處理報告生成 功能要求：功能要求： （1）報告審核時有自動提示 （2）報告數據可供全院使用 （3）發(fā)出報告中有正常范圍提示 （4）檢驗報告包括必要的數值、曲線、圖像 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證

40、： （1）檢查報告審核界面，是否可自動提示患者的歷史檢驗檢驗數據，并可按 照儀器的質控數據、事先設定的規(guī)則進行自動提示； （2）檢查住院醫(yī)生站、門診醫(yī)生站中的報告與檢查科室是否一致； （3）檢查發(fā)出的檢驗報告中是否包括正常范圍的提示，能夠給出定性的判斷。 （4）檢查檢驗報告中是否包括必要的數值、曲線、圖像。主要是針對一些需 要通過多種形式表達檢驗結果的特殊項目，例如血液檢查等。 75 治療信息處理 考察項目考察項目功能要求功能要求 06.02.4手術預約 與登記 （1）手術申請與安排記錄供全院使用 （2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠 提供手術準備、核對清單 （3）提供機讀手段標識患者、手

41、術室、手術 者并提示部位、術式、麻醉方式的信息 06.04.4監(jiān)護數據（1）監(jiān)護系統提供數據接口，能夠將數據傳 送給全院應用 （2）能夠提供1種以上風險評分功能 76 06.02.4 治療信息處理手術預約與登記 功能要求：功能要求： （1）手術申請與安排記錄供全院使用 （2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術準備、核對清單 （3）提供機讀手段標識患者、手術室、手術者并提示部位、術式、麻醉方式 的信息 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查醫(yī)生工作站、護士工作站、手術室系統、麻醉系統中的手術申請、 安排數據是否一致； （2）檢查麻醉醫(yī)師是否能夠查看患者的病歷記錄，包括手術

42、記錄，術前討論 等； （3）檢查在患者進入、離開手術室、手術間等關鍵環(huán)節(jié)，是否有機讀識別手 段（例如掃描患者腕帶確認），掃描后應提示患者信息、手術內容、手術 間、麻醉方式等內容。 77 06.04.4 治療信息處理監(jiān)護數據 功能要求：功能要求： （1）監(jiān)護系統提供數據接口，能夠將數據傳送給全院應用 （2）能夠提供1種以上風險評分功能 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查監(jiān)護室系統是否能夠將患者生命體征、藥物使用等信息以數據交換 方式提供給醫(yī)院其他系統；考察在住院醫(yī)生站、護士站等系統中是否可以 查看、利用數據； （2）檢查功能要求監(jiān)護信息系統能夠根據獲得的患者生命體征數據、臨床或 病房提供信息、各種檢驗結果、檢查結果等數據，計算出常用的判斷患者 創(chuàng)傷程度、危重程度等風險的評分。 78 治療信息處理 考察項目考察項目功能要求功能要求 07.01.4血液準備（1）庫存血液情況供全院共享 （2）血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布 情況 79 07.01.4 醫(yī)療保障血液準備 功能要求：功能要求： （1）庫存血液情況供全院共享 （2）血庫能夠查詢和統計住院患者血型分布情況 抽查內容、方法、實證抽查內容、方法、實證： （1）檢查是否可以在住院醫(yī)生站、手術室、醫(yī)務處等部門查看血液庫存情況； （2）查看血庫程序中是否具備按照血型統計庫存分布的相關報表。 80 電子病歷基礎