平度中慧飼料有限公司“4.24”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、great success depends on the team, small success depends on the individual.模板參考（頁(yè)眉可刪）平度中慧飼料有限公司“4.24”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告 2014年4月24日22時(shí)許，平度中慧飼料有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)發(fā)生一起職工從原料包意外墜落事故，造成1人重傷，經(jīng)平度市第三人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 事故發(fā)生后，依據(jù)國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例規(guī)定，按照市政府的要求，市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會(huì)同市監(jiān)察局、市公安局、市質(zhì)監(jiān)局、市總工會(huì)、田莊鎮(zhèn)政府等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加了事故調(diào)查工作，認(rèn)定了這起事故為生產(chǎn)安全事

2、故，并進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料和綜合分析，查清了事故經(jīng)過(guò)及原因，對(duì)事故性質(zhì)、責(zé)任、處理意見、防范措施取得了一致意見，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、事故發(fā)生單位概況 平度中慧飼料有限公司成立于2006年6月26日，地址為平度市張舍鎮(zhèn)于埠村，屬于股份制企業(yè)，有三個(gè)股東，該公司法定代表人為李浩，職務(wù)為董事長(zhǎng)。經(jīng)營(yíng)范圍：配合飼料、濃縮飼料生產(chǎn)及糧食收購(gòu)，年設(shè)計(jì)飼料生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸，現(xiàn)有倉(cāng)容8000噸。該公司現(xiàn)有員工149人，成立了3人組成的安全生產(chǎn)管理小組，配備了專職安全生產(chǎn)管理人員，其中有2人參加了安全培訓(xùn)并獲得了安全資格證書。公司總經(jīng)理經(jīng)培訓(xùn)考核合格持有安全資格證書，廠內(nèi)機(jī)

3、動(dòng)車駕駛員共5人持有特種設(shè)備作業(yè)人員證。 二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、救援及善后處理情況 (一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援情況 2014年4月24日22時(shí)許，平度中慧飼料有限公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，孫明臣開叉車，孫增兵負(fù)責(zé)將原料包的吊帶掛到叉車臂上進(jìn)行挑取吊裝，兩人正在吊裝飼料原料包(一個(gè)原料包高約1米，盛放有酒糟等散裝原料)，孫明臣(持有濰坊市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證，作業(yè)各類：廠內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)，證書編號(hào)：ts6gwef05923，批準(zhǔn)日期：2011年11月30日，有效日期：2015年11月29日)駕駛叉車向原料包方向行進(jìn)的過(guò)程中，孫增兵本應(yīng)按照操作規(guī)程用挑桿挑取原料包吊帶，卻上到堆垛上用手掛吊帶，在裝卸

4、時(shí)從約3米的原料包上掉落至正在作業(yè)的叉車的叉車臂上，孫明臣剎車不及，叉車臂推著孫增兵向前頂?shù)搅嗽习鲜蛊涫軅，F(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，急救人員第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷者實(shí)施急救，隨后送至平度市第三人民醫(yī)院救治，孫增兵經(jīng)搶救無(wú)效于4月25日0:40許死亡。 (二)善后處理情況 事故發(fā)生后，平度市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，迅速對(duì)事故調(diào)查處理作出安排，市政府應(yīng)急辦迅速調(diào)度安監(jiān)局、公安局及田莊鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)趕到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)事故并開展應(yīng)急處置工作。并指示有關(guān)部門和田莊鎮(zhèn)政府查清事故原因、吸取事故教訓(xùn)，并全力做好善后處理工作，公安機(jī)關(guān)對(duì)平度中慧飼料有限公司的叉車司機(jī)孫明臣進(jìn)行了控制。5月1日，平度中慧飼料有

5、限公司與死者家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，現(xiàn)賠償資金已到位，死者已火化，死者家屬情緒穩(wěn)定。 三、事故發(fā)生的原因、責(zé)任認(rèn)定及事故性質(zhì) 根據(jù)事故發(fā)生的原因和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定該事故為一起違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全事故。 (一)直接原因 死者孫增兵安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，本應(yīng)用工具(挑桿)將原料包吊帶挑到叉車臂上進(jìn)行吊裝。孫增兵為了方便，在沒有任何防護(hù)設(shè)施的情況下直接爬到約3米高處的原料堆上，直接將原料包吊帶用手掛到叉車臂上進(jìn)行吊裝。孫明臣駕駛叉車向前行進(jìn)的過(guò)程中，孫增兵從原料包上滑落至叉車臂上，孫明臣反應(yīng)不及，叉車臂頂著孫增兵撞到了原料包上使其受傷致死是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。 (二)間接原因

6、 平度中慧飼料有限公司對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不到位，倉(cāng)庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失是造成事故發(fā)生的間接原因。 四、責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議 1、孫增兵本應(yīng)用挑桿挑原料包吊帶進(jìn)行吊裝，因違章作業(yè)上到原料堆垛上從3米高的堆垛上滑落，掉到正在作業(yè)的叉車臂上致使叉車將孫增兵撞到原料包上，導(dǎo)致事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于孫增兵在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。 2、孫明臣作為2人的小組長(zhǎng)沒有及時(shí)制止孫增兵的違章作業(yè)行為，對(duì)此次事故負(fù)有次要責(zé)任，建議平度中慧飼料有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)孫明臣進(jìn)行相應(yīng)的教育和處罰。 3、平度中慧飼料有限公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，致員工安全意識(shí)薄弱，倉(cāng)庫(kù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管

7、理缺失，對(duì)事故負(fù)次要責(zé)任。建議平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條第一項(xiàng)的規(guī)定，給予平度中慧飼料有限公司罰款人民幣 10萬(wàn)元整的行政處罰。平度中慧飼料有限公司負(fù)責(zé)人李浩未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第一項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)平度中慧飼料有限公司負(fù)責(zé)人李浩處2013年年收入30%的罰款。 五、事故防范和整改措施 為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對(duì)這次事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施： 1、平度中慧飼料有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面貫徹執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對(duì)本單位安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，全面提高防范事故的能力。 2、平度中慧飼料有限公司主要負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，要高度重視安全生產(chǎn)工作，依法加強(qiáng)對(duì)管理人員和從業(yè)人員的安全教育，全面提高管理人員和從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全意識(shí)；要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，杜絕違章作業(yè)行為，切實(shí)