臨床各種危象的處理

1、哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科 劉文華劉文華 20142014年年0404月月2222日日 2 危象是什么？危象是什么？ 疾病病程進(jìn)展過程中所表現(xiàn) 的癥侯群 定義 基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某 些因素刺激 病因 過度疲勞、情緒激動、感 染、外傷、手術(shù)等 誘因 危害性 對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán) 重威脅 3 p超高熱危象 p高血壓危象 p高血糖危象 p低血糖危象 p垂體危象 p甲狀腺危象 p腎上腺危象 p肌無力危象 常見的臨床危象 超高熱危象 4 定義 5 發(fā)熱程度發(fā)熱程度 低低 熱熱37.338 中度熱中度熱38.139 高高 熱熱39.141 超 高 熱超 高 熱 4 1 發(fā)熱熱型發(fā)熱熱

2、型 稽留熱稽留熱 弛張熱弛張熱 間隙熱間隙熱 波狀熱波狀熱 回歸熱回歸熱 體溫超過41 ，體內(nèi)酶活性喪失、腦細(xì)胞損傷 高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。 病因1 病因2 7 病因3 體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常 內(nèi)分泌與代謝疾病內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)熱量異常增多產(chǎn)熱量異常增多 高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急，高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急， 煩躁，抽搐，休克，昏迷等煩躁，抽搐，休克，昏迷等 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史 病情評估1 病情評估2 起病急，癥狀重起病急，癥狀重 不同熱型，提示某些疾病不同熱型，提示某些疾病 寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀寒戰(zhàn)，皮

3、疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大，循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大， 腦膜刺激癥狀，出血傾向等腦膜刺激癥狀，出血傾向等 病情評估3 全面體格檢查全面體格檢查 重視局部體征重視局部體征 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn)血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn) 相關(guān)特殊輔助檢查相關(guān)特殊輔助檢查 常規(guī)常規(guī) 血、尿、糞常規(guī)，胸片、血、尿、糞常規(guī)，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外 斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等

4、；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄 生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等 結(jié)締組結(jié)締組 織病織病 自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；免疫球蛋白定量；自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；免疫球蛋白定量； 皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等 惡性惡性 腫瘤腫瘤 CTCT、MRIMRI、ECTECT；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿 刺活檢或手術(shù)探查、刺活檢或手術(shù)探查、AFPAFP、CEACEA等等 病情評估4 迅速降溫 補(bǔ)充體液 消除誘因 治療病因 對癥處理 緊急處理 細(xì)菌感染細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)

5、輸液反應(yīng)停止輸液停止輸液 甲狀腺功能亢進(jìn)危象甲狀腺功能亢進(jìn)危象抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥 用藥有指征，停藥有根據(jù)用藥有指征，停藥有根據(jù) 加強(qiáng)觀察檢查，支持療法加強(qiáng)觀察檢查，支持療法 緊急處理 高血壓危象 15 概述 常見的高血壓危象 病因與誘因 發(fā)病機(jī)制 前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫 視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明 腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛 冠狀動脈痙攣心絞痛、心梗 腦部小動脈痙攣短暫信腦局部缺血癥狀； 持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣高血壓腦病 腎小動脈痙攣尿少、尿頻、排尿困難 臨床表現(xiàn) 迅速、安全、有效的降低血壓，個體化用藥。 糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。 對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治

6、療，以鞏固治療。 緊急處理原則 嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測生命體征、神志及心腎功能變化 觀察瞳孔大小及是否對稱 觀察病情進(jìn)展及治療效果 迅速降壓 降壓幅度：BP控制在160-180/100-110mmHg 降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥 原則: 盡快降低舒張壓 緊急處理 常用靜脈注射降壓藥物的作用時間 降壓藥降壓藥 起效時間起效時間 持續(xù)時間持續(xù)時間 硝普鈉 立即 1-2 min 硝酸甘油 2-5 min 5-10 min 酚妥拉明 1-2 min 10-30min 尼卡地平 5-10min 1-4 hrs 艾司洛爾 1-2 min 10-20min 烏拉地爾 5 min 2-8 hrs 二氮

7、嗪 1 min 1-2 hrs 利血平 1-2 hrs 4-6 hrs 控制抽搐、驚厥-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護(hù) 病因治療 去除各種誘發(fā)因素， 針對病因治療 對癥治療 高血壓腦病降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿 治療 高血糖危象 25 您的血糖太 高了！ 一、糖尿病酮癥酸中毒（一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 基本病理生理 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂 特征性病理改變 DKA的概述 感染泌尿道、肺部感染 胰島素劑量不足或停用 應(yīng)激狀態(tài)心梗、手術(shù)、外傷 飲食失調(diào)或胃腸疾病過多進(jìn)食、吐瀉、 高熱 對胰島素產(chǎn)生抗藥性 DKA的誘因 胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)醇等 DKA的發(fā)病機(jī)制 看 神色、神態(tài) 問 病史

8、查 癥狀、體征、化驗(yàn) 癥狀 原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識改變 體征 失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克 DKA的病情評估1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力 血pH ，代謝性酸中毒 血K+或 尿尿糖、尿酮體陽性 鑒別診斷 腦血管意外、高血壓腦病、 尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染 診斷 病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 DKA的病情評估2 積極補(bǔ)充液體 胰島素的應(yīng)用 見尿補(bǔ)鉀和適當(dāng)補(bǔ)充鎂 熱量的補(bǔ)充 適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥物 及時處理誘發(fā)因素 對癥處理 DKA的緊急處理原則 嚴(yán)密觀察病情 生命體征、神志、心電監(jiān)測 查血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)；尿糖、尿酮 準(zhǔn)確記錄24小時出入量

9、胰島素應(yīng)用 小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量 優(yōu)點(diǎn)安全、有效，減少發(fā)生低K+、腦水腫及 后期低血糖 DKA的緊急處理1 34 補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 補(bǔ)液迅速糾正失水；（首0.9%Nacl1000ml/1h, 血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴 速 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡重癥酸中毒（PH7.1）， 適量5%碳酸氫鈉，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂 DKA的緊急處理2 35 DKA的緊急處理3 補(bǔ)堿指征 血?dú)夥治鰌H7.1時，適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥 物 常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250500ml，以 后根據(jù)病情，再決定是否需要補(bǔ)充 補(bǔ)堿過多過快的不利影響 腦脊液pH反常性降低

10、，腦細(xì)胞酸中毒 血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 二、高血糖高滲性非酮癥二、高血糖高滲性非酮癥 糖尿病性昏迷糖尿病性昏迷 （HHNDC） HHNDC的臨床的臨床特點(diǎn)特點(diǎn) u血糖高，無明顯酮癥酸中毒 u血漿高滲性脫水 u進(jìn)行性意識障礙 u多見老年人，部分病人無糖尿病史 HHNDC的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制 利尿劑利尿劑 口渴中樞受損口渴中樞受損 限制進(jìn)水限制進(jìn)水 脫水、低血鉀脫水、低血鉀 拮抗激素拮抗激素高滲性利尿高滲性利尿 應(yīng)激因素 新確診糖新確診糖 尿病尿病 某些藥物某些藥物 胰島素胰島素 高血糖高血糖 HHNDC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 多見于中年以上

11、尤其是老年人，半數(shù)患者無明 顯糖尿病史 典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動 全身脫水癥狀明顯 嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀 可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征 HHNDC化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查 血糖600mg/dl(33.3mmol/L) 尿糖強(qiáng)陽性 血酮體多正常或輕度升高，尿酮體多陰性或弱 陽性 血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Ccr升 高，輕至中度代謝性酸中毒 血漿有效滲透壓320mmol/L 滲透壓=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18 HHNDC診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 中、老年人突然昏迷（高滲性）時應(yīng)懷疑本病 脫水明顯，精神錯亂、木僵等神經(jīng)精神表現(xiàn)，也可 有腹痛、嘔吐，血壓降低或

12、體位性低血壓、心率增 快，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸 血糖及血漿滲透壓升高 尿糖陽性，尿酮體弱陽性或陰性 本病應(yīng)與腦血管疾病、尿毒癥昏迷、老年突發(fā)昏迷 等相鑒別 HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖600mg/dl（33.3mmol/L） 血漿有效滲透壓320mOsm/L 血清Na+150mmol/L 動脈血?dú)夥治鰌H 7.30 尿糖強(qiáng)陽性 尿酮體陰性 處理原則處理原則 積極補(bǔ)液 胰島素的應(yīng)用 補(bǔ)鉀 并發(fā)癥的治療原則 積極補(bǔ)液積極補(bǔ)液 本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞 脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要 液體種類 確診即輸入生理鹽水 輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指征 血糖600mg/

13、dl 血漿有效滲透壓350mOsm/L 血Na+155mmol/L 積極補(bǔ)液積極補(bǔ)液 補(bǔ)液量的估計 按體重的1215%為第一天補(bǔ)充的液體量， 約6-9L/d 頭5h補(bǔ)充脫水的一半，第1h至少補(bǔ)充1000- 2000ml；812h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量 輸液注意事項(xiàng) 補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補(bǔ)液 心、腎功能 胰島素的應(yīng)用胰島素的應(yīng)用靜脈滴注法靜脈滴注法 當(dāng)血糖600mg/dl（33.3mmol/L）時，先靜脈用沖 擊量，成人1220u，兒童0.25u/kg 靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降 低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h） 如24h后血糖下降原水

14、平的30%或無明顯下降 者，可將胰島素的劑量加倍 當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時， 可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素： 葡萄糖=1：26u 保持血糖在180mg/dl（10mmol/l）左右 補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L 脫水及輸液過程中可產(chǎn)生血鉀過低 當(dāng)血鉀4.5mmol/L時，在開始治療的3-4小時 內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀可按2040mmol/L/或10 15mmol/h 口服鉀者 46g氯化鉀/d 10枸櫞酸鉀4060ml/d DKADKA和和HHNDCHHNDC的鑒別診斷的鑒別診斷 糖尿病類型糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖

15、尿病非胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病 誘因誘因中斷胰島素治療、胰島中斷胰島素治療、胰島 素用量不足素用量不足 使用利尿劑、皮質(zhì)激素使用利尿劑、皮質(zhì)激素 藥物、飲水不足、進(jìn)食藥物、飲水不足、進(jìn)食 過多的糖過多的糖 血糖血糖常常40mmol/L40mmol/L40mmol/L，可達(dá)，可達(dá)66.66. 6 6 mmolmmol/L/L 血酮血酮明顯增高明顯增高輕度增高或正常輕度增高或正常 血滲透壓血滲透壓正常（正常（280300 280300 mmolmmol/L/L）升高（升高（320mmol/L 320mmol/L ） 尿酮體尿酮體強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性弱陽性或陰性弱陽性或陰性 血鈉血鈉正常或較低

16、正?；蜉^低升高或正常升高或正常 49 三、乳酸酸中毒三、乳酸酸中毒（LA） 乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LA） 各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒 稱為乳酸性酸中毒 在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱 為糖尿病乳酸性酸中毒 發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高 糖尿病患者發(fā)生乳酸性酸中毒的誘因 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時） 體力過度消耗，脫水或酗酒 伴有缺氧性疾病 LA分型分型 按是否與組織缺氧有關(guān) A型 與組織缺氧有關(guān)與組織缺氧有關(guān) 常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳常見于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳 中毒等中毒等 B型 由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代

17、謝異常（由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（ I I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷） 等引起等引起 LA的誘發(fā)因素的誘發(fā)因素 不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類降糖藥物，尤其是降糖靈 糖尿病的病情控制不良 糖尿病急性并發(fā)癥可同時合并乳酸性酸中毒 糖尿病患者同時合并重要臟器的急性疾病 其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類、兒 茶酚胺、乳糖過量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒 LA的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 糖代謝障礙 肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄， 進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒 糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織

18、 器官缺氧，可引起乳酸生成增加 LALA的臨床癥狀的臨床癥狀 多有服用雙胍類藥物的歷史 長期血糖控制不良 乳酸性酸中毒的臨床癥狀 有Kussmaul呼吸 不同程度的意識障礙 嘔吐 非特異性的腹部疼痛 實(shí)驗(yàn)室主要檢查實(shí)驗(yàn)室主要檢查 血漿乳酸測定 34mmol/L時，死亡率50% 5mmol/L時，死亡率80% 血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)18 HCO3-明顯降低，常40）； 低血壓、循環(huán)虛脫型； 低溫型（30）； 水中毒型； 低血糖型； 混合型 各種類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系 統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱 、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不 清

19、、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。 64 緊急處理1 首先給予靜脈推注50%葡萄糖液4060ml以搶救低 血糖，繼而補(bǔ)充10%葡萄糖鹽水，每5001000ml 中加入氫化可的松50100mg靜脈滴注，以解除急 性腎上腺功能減退危象。 65 緊急處理2 有循環(huán)衰竭者按休克原則治療 有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療 有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫 化可的松 低溫與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀 腺激素，并用保暖毯逐漸加溫 禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等 66 腎上腺危象 定定 義義 指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激 素活性

20、絕對地或相對地供給急速不足，機(jī)體表素活性絕對地或相對地供給急速不足，機(jī)體表 現(xiàn)以現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主征循環(huán)衰竭為主征的危象狀態(tài)稱為急性腎上的危象狀態(tài)稱為急性腎上 腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象。腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象。 診診 斷斷 u有某種病因或一定的誘發(fā)因素: 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（CAH)或Addison+各種應(yīng)激誘 發(fā)； 長期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者，突然停藥或減量快； 急性腎上腺皮質(zhì)出血-流腦、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎等?新生兒腎上腺出血癥-男嬰多見，與難產(chǎn)有關(guān)； 垂體或雙側(cè)腎上腺全切除或大部分切除術(shù)后，替代治療不 及時或替代治療劑量不足，在應(yīng)激情況下可誘發(fā)危象。 治治 療療 補(bǔ)充腎上

21、腺皮質(zhì)激素 全身支持療法： 1、給氧 2、降溫：物理降溫藥物降溫 3、補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂 4、有心力衰竭時要適當(dāng)控制輸液速度，可用 洋地黃制劑 5、積極尋找并去除病因，及時處理并發(fā)癥。 甲狀腺危象 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有甲亢病史和體征（突眼、甲狀腺腫大等），有上述病因 或誘因存在； 原有甲亢癥狀加重或突然出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)： 1、高熱，一般退熱方法無效?；純捍蠛沽芾?、皮膚潮紅， 繼而脫水汗閉、皮膚蒼白、紫紺、休克； 2、心動過速，心率160次/分或心律失常、心力衰竭； 3、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕、甚至黃疸； 4、極度煩躁、焦慮、譫妄、嗜睡以至昏迷； 5、少數(shù)淡漠型：嗜睡、低體溫和慢心率

22、伴全身衰竭。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、131I攝取率升高，高峰前移； 2、血清TT3、TT4或 FT3、FT4升高； 3、心電圖可有快速型心律失常表現(xiàn)； 4、血膽固醇降低或肝功能異常。 治治 療療 抑制甲狀腺激素的合成：首選PTU(丙基硫氧嘧啶） 抑制已合成的甲狀腺激素釋放：復(fù)方碘溶液 迅速降低周圍組織對甲狀腺激素-兒茶酚胺的反應(yīng) 1、心得安 2、利血平 3、胍乙啶 迅速減少血循環(huán)中甲狀腺激素： 1、血液透析或腹膜透析 2、血漿置換或換血療法 療效與預(yù)后判斷療效與預(yù)后判斷 好轉(zhuǎn)：患兒神志及重要生命體征恢復(fù)正常，其 他臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，血T3、T4、TSH較前明顯 恢復(fù)。 預(yù)后：本病來勢兇猛，如搶救不及時，常于3 天內(nèi)死亡，病死率50%