埃博拉出血熱診療方案1

1、埃博拉出血熱診療方案埃博拉出血熱診療方案 2014.08. 概述概述 埃博拉病毒埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出引起的一種急性出 血性傳染病。血性傳染病。 人主要通過接觸病人或感染動物的體液、人主要通過接觸病人或感染動物的體液、 分泌物和排泄物等而感染。分泌物和排泄物等而感染。 臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器 損害。損害。 埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%。 流行情況流行情況 主要呈現(xiàn)主要呈現(xiàn)地方性流行地方性流行。 主要在烏干達(dá)、剛果、加主要在烏干達(dá)、剛果、加 蓬、蘇丹、科特迪瓦、南蓬、蘇丹、科特迪瓦

2、、南 非、幾內(nèi)亞、利比里亞、非、幾內(nèi)亞、利比里亞、 塞拉利昂等非洲國家流行。塞拉利昂等非洲國家流行。 非洲以外地區(qū)偶有病例報非洲以外地區(qū)偶有病例報 道，均屬于輸入性或?qū)嶒?yàn)道，均屬于輸入性或?qū)嶒?yàn) 室意外感染。室意外感染。 1976的一張照片，當(dāng)中有 兩名護(hù)士站在金沙薩第三 個病例(Mayinga護(hù)士)前。 流行情況流行情況 發(fā)病 死亡 病死率 1976 602 431 71.6% 1995 315 255 81% 2000-2001 425 225 52.9% 2001-2002 122 96 78.7% 2003 123 113 91.9% 2014 - 1975 1069 54.1% 病原學(xué)

3、病原學(xué) 埃博拉病毒屬絲狀病毒科（埃博拉病毒屬絲狀病毒科（ Filiviridae），），為不分節(jié)段的單為不分節(jié)段的單 股負(fù)鏈股負(fù)鏈RNA病毒。病毒。 病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲 狀、狀、“L”形等多種形態(tài)。形等多種形態(tài)。 毒粒長度平均毒粒長度平均1000nm，直徑約直徑約 100nm，大小為，大小為18.9kb，編碼編碼7 個結(jié)構(gòu)蛋白和個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。個非結(jié)構(gòu)蛋白。 病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷 狀排列的突起，主要由病毒糖蛋狀排列的突起，主要由病毒糖蛋 白組成。白組成。 2021-7-2 病原學(xué)病原學(xué) 扎伊爾型扎伊爾型 蘇丹

4、型蘇丹型 本迪布焦型本迪布焦型 塔伊森林型塔伊森林型 萊斯頓型萊斯頓型 對人不致病對人不致病 不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大， 同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。 致病性和致死率很致病性和致死率很 高高 病原學(xué)病原學(xué) 對熱有中度抵抗力。對熱有中度抵抗力。 在室溫及在室溫及4存放存放1個月后，感染性無明顯個月后，感染性無明顯 變化。變化。 60滅活病毒需要滅活病毒需要1小時。小時。 該病毒對紫外線、該病毒對紫外線、射線、甲醛、次氯酸、射線、甲醛、次氯酸、 酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。 流行病學(xué)流行病學(xué)

5、1.傳染源和宿主動物傳染源和宿主動物 感染埃博拉病毒的人和非人靈感染埃博拉病毒的人和非人靈 長類動物為本病傳染源。長類動物為本病傳染源。 自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤 其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果 蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界 的循環(huán)方式尚不清楚。的循環(huán)方式尚不清楚。 已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例 的傳染源。的傳染源。 2021-7-2 流行病學(xué)流行病學(xué) 2.傳播途徑傳播途徑 接觸傳播接觸傳播 醫(yī)院內(nèi)傳播醫(yī)院內(nèi)傳播 性傳播性傳播 氣溶膠傳播氣溶膠傳播 39歲醫(yī)生卡恩是塞拉利昂唯一一 位病毒性出血熱專

6、家 流行病學(xué)流行病學(xué) 3.人群易感性和發(fā)病季節(jié)人群易感性和發(fā)病季節(jié) 普遍易感普遍易感。 成年人多發(fā)。成年人多發(fā)。 性別無明顯差異。性別無明顯差異。 尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的季節(jié)性。尚未發(fā)現(xiàn)有明顯的季節(jié)性。 高危人群高危人群 醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員。 與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。 在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。 在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單 核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（

7、核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPSMPS）的）的 細(xì)胞。細(xì)胞。 當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾 臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。臟以及全身固定的或移動的巨噬細(xì)胞感染。 感染的感染的MPSMPS細(xì)胞同時被激活，釋放大量的細(xì)胞因子細(xì)胞同時被激活，釋放大量的細(xì)胞因子 和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。和趨化因子，包括腫瘤壞死因子。 增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞 表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠 原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致原暴

8、露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DICDIC。 病理改變病理改變 主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血。主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血。 多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組多器官可見到灶性壞死，以肝臟、淋巴組 織最為嚴(yán)重?？椬顬閲?yán)重。 肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的典型特點(diǎn)，肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的典型特點(diǎn)， 可見小包涵體和凋亡小體?？梢娦“w和凋亡小體。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期 2-21天，一般為天，一般為5-12天天 早期早期 急性起病，高熱、畏寒、急性起病，高熱、畏寒、 極度乏力、頭痛、肌痛、極度乏力、頭痛、肌痛、 咽痛、結(jié)膜充血及相對緩咽痛、結(jié)膜充血及相對緩 脈。脈。 隨后可出

9、現(xiàn)惡心、嘔吐、隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、粘液便或血腹痛、腹瀉、粘液便或血 便、皮疹等表現(xiàn)。便、皮疹等表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 極期極期 神志改變，如嗜睡、譫妄等。神志改變，如嗜睡、譫妄等。 不同程度的出血。不同程度的出血。 可出現(xiàn)低血壓、休克等?？沙霈F(xiàn)低血壓、休克等。 并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟 器受損。器受損。 90%90%的死亡患者在發(fā)病后的死亡患者在發(fā)病后1212天天 內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭 等。等。 實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測 1.1.一般檢查一般檢查 血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7 7病日后上升病日后

10、上升 ，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少 尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。 生化檢查：生化檢查：ASTAST和和ALTALT升高，且升高，且ASTAST升高大于升高大于 ALTALT。 實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測 2. 血清學(xué)檢測。血清學(xué)檢測。 IgM抗體抗體 最早病后最早病后2天的患者血清中檢出，天的患者血清中檢出，IgM 抗體可維持?jǐn)?shù)月?？贵w可維持?jǐn)?shù)月。 Ig G抗體抗體 7-10天可檢出，天可檢出，Ig G抗體可維持?jǐn)?shù)年抗體可維持?jǐn)?shù)年 。 多數(shù)患者抗體出現(xiàn)病后多數(shù)患者抗體出現(xiàn)病后10-14天，天， 也有重癥病人始終未能檢出抗體。也有重癥病人始終

11、未能檢出抗體。 間隔間隔1周及以上的兩份血標(biāo)本周及以上的兩份血標(biāo)本IgM抗體陽轉(zhuǎn)或抗體陽轉(zhuǎn)或IgG 抗體滴度抗體滴度4倍及以上升高具有診斷意義。倍及以上升高具有診斷意義。 實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測 3. 3. 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥 ，可采用，可采用ELISAELISA等方法檢測血清中病毒抗原。等方法檢測血清中病毒抗原。 核酸檢測：采用核酸檢測：采用RT-PCRRT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測。一等核酸擴(kuò)增方法檢測。一 般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測到病毒核酸 。 病毒分離

12、：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用 VeroVero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。 埃博拉病毒高度危險，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在埃博拉病毒高度危險，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4BSL-4 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。 診斷診斷 疑似病例疑似病例 1.有流行病學(xué)史：有流行病學(xué)史： l來自疫區(qū)或來自疫區(qū)或21天內(nèi)有疫區(qū)旅行史；天內(nèi)有疫區(qū)旅行史； l21天內(nèi)接觸過來自疫區(qū)或曾到過疫區(qū)的天內(nèi)接觸過來自疫區(qū)或曾到過疫區(qū)的 發(fā)熱者；發(fā)熱者； l21天內(nèi)接觸過患者及血液、體液、分泌天內(nèi)接觸過患者及血液、體液、分泌 物、排泄物和尸體；物、排泄物和尸體； l接觸過被感染的動物；

13、接觸過被感染的動物； 診斷診斷 2.以下之一：以下之一： l發(fā)熱發(fā)熱T38.5、頭痛、肌痛、嘔吐、腹、頭痛、肌痛、嘔吐、腹 痛、腹瀉；痛、腹瀉； l發(fā)熱伴不明原因出血；發(fā)熱伴不明原因出血； l不明原因猝死；不明原因猝死； 診斷診斷 確診病例確診病例 1.疑似病例疑似病例 2.以下之一：以下之一： l核酸檢測陽性；核酸檢測陽性； l病毒抗原檢測陽性；病毒抗原檢測陽性； l病毒分離陽性；病毒分離陽性； l血清特異抗體雙份血清特異抗體雙份4倍以上升高；倍以上升高； l組織中病原學(xué)檢測陽性；組織中病原學(xué)檢測陽性； 診斷診斷 留觀病例留觀病例 具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱具備流行病學(xué)史中任何一項(xiàng)的發(fā)熱

14、 （T37.3）患者。）患者。 鑒別診斷鑒別診斷 1. 病毒性出血熱病毒性出血熱 馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉 沙熱、黃熱病和腎綜合征出血熱等沙熱、黃熱病和腎綜合征出血熱等 2傷寒傷寒 3惡性瘧疾惡性瘧疾 4其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹 傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。 治療治療 無特效治療措施；無特效治療措施； 主要以對癥和支持治療；主要以對癥和支持治療； 注意水、電解質(zhì)平衡；注意水、電解質(zhì)平衡； 預(yù)防和控制出血；預(yù)防和控制出血； 控制繼發(fā)感染；控制繼發(fā)感染； 治療腎功能衰竭和出血、治療腎

15、功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。 治療治療 1.一般支持對癥治療一般支持對癥治療 隔離患者，隔離患者， 臥床休息，臥床休息， 少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。 2.病原學(xué)治療病原學(xué)治療 抗病毒治療尚無定論?？共《局委熒袩o定論。 治療治療 3.補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療 充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡， 使用平衡鹽液，維持有效血容量，使用平衡鹽液，維持有效血容量， 加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖 酐等，酐等， 預(yù)防和治療低血壓休克。預(yù)防和治療低血壓休克。 治療治療 4.護(hù)肝護(hù)肝

16、可應(yīng)用甘草酸制劑。可應(yīng)用甘草酸制劑。 5.出血出血 止血和輸血，止血和輸血， 新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子， 預(yù)防預(yù)防DIC。 治療治療 6.腎功能衰竭腎功能衰竭 及時血液透析等。及時血液透析等。 7.控制感染控制感染 及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染， 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。 病例管理病例管理 留觀病例留觀病例 按確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人按確診病例的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院單人 單間隔離觀察。單間隔離觀察。 解除留觀條件解除留觀條件 體溫正常，核酸檢測陰性體溫正常，核酸檢測陰性 發(fā)熱超過發(fā)熱超過72小時，采樣核酸檢測

17、，結(jié)果陰小時，采樣核酸檢測，結(jié)果陰 性。性。 發(fā)熱不到發(fā)熱不到72小時，核酸檢測陰性，待發(fā)熱小時，核酸檢測陰性，待發(fā)熱 超過超過72小時，再次采樣核酸檢測，結(jié)果陰小時，再次采樣核酸檢測，結(jié)果陰 性。性。 病例管理病例管理 疑似病例疑似病例 病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病例，進(jìn)行相 應(yīng)治療。應(yīng)治療。 發(fā)熱超過發(fā)熱超過72小時，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測，小時，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測， 陰性排除診斷。陰性排除診斷。 發(fā)熱不足發(fā)熱不足72小時，病原學(xué)檢測陰性，待發(fā)小時，病原學(xué)檢測陰性，待發(fā) 熱超過熱超過72小時，再次病原學(xué)檢測，陰性排小時，再次病原學(xué)檢測，陰性排 除診斷。除診斷。

18、 病例管理病例管理 確診病例解除隔離治療條件確診病例解除隔離治療條件 連續(xù)連續(xù)2次血液標(biāo)本核酸檢測陰性。次血液標(biāo)本核酸檢測陰性。 臨床醫(yī)生可視患者實(shí)際情況，安排其適時臨床醫(yī)生可視患者實(shí)際情況，安排其適時 出院。出院。 預(yù)防預(yù)防 沒有疫苗可以預(yù)防；沒有疫苗可以預(yù)防； 隔離控制傳染源；隔離控制傳染源； 加強(qiáng)個人防護(hù)加強(qiáng)個人防護(hù)是防控是防控 埃博拉出血熱的關(guān)鍵埃博拉出血熱的關(guān)鍵 措施。措施。 醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制 按照按照醫(yī)院感染管醫(yī)院感染管 理規(guī)范理規(guī)范的要求做的要求做 好院內(nèi)感染控制。好院內(nèi)感染控制。 1.加強(qiáng)個人防護(hù)。加強(qiáng)個人防護(hù)。 標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù) 接觸防護(hù)接觸防護(hù) 呼吸道防護(hù)呼吸道防護(hù) 醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制 l避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，避免與病