血透室管理制度

1、血液透析室管理制度目錄一、血液透析室質(zhì)量管理制度31.血液透析室工作制度32.血液透析室管理制度3.血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度4.血液透析室護(hù)士培訓(xùn)制度5.血液透析室工作人員體檢制度6.血液透析治療的查對(duì)制度7.血液透析室冰箱藥品管理制度8.血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定9.血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范10.血液透析室新病人管理制度11.血液透析室患者管理制度12.血液透析室透析患者實(shí)名制管理制度13.血液透析患者登記和病歷管理制度14.病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定15.血液透析室患者接診制度16.血液透析室水處理間管理制度17.血液透析室配液間管理制度18.血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)制

2、度19.血液透析室?guī)旆抗芾碇贫?0.血液透析室清潔區(qū)管理制度21.血液透析室治療準(zhǔn)備間管理制度22.血液透析室環(huán)境管理要求、醫(yī)院感染相關(guān)制度 1.血液透析室消毒隔離制度2. 血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度3. 血液透析室感染管理制度4. 血液透析室感染監(jiān)測(cè)制度 5隔離透析室管理制度6. 血液透析室污水消毒處理制度7. 血液透析室醫(yī)療廢物管理制度8. 血液透析室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度三、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)制度1. 血透設(shè)備檢查、維護(hù)制度2. 血液透析室透析材料提取使用檢查登記制度3. 血液透析室設(shè)施設(shè)備及一次性物品管理制度4. 血液透析室醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度17一、血液透析室質(zhì)量管理制度血液透析室工作

3、制度一、目的 保證患者透析治療的順利進(jìn)行，逐步提高患者透析質(zhì)量。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1. 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2. 堅(jiān)持崗位責(zé)任制，醫(yī)師、護(hù)士、技師不得擅離職守。3. 醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治患者，組織血液透析治療的實(shí)施和 對(duì)危重患者的搶救。4. 醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查患者并做好醫(yī)療文件的書寫。5. 嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，護(hù)士完成當(dāng)日工作后須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工 作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。6. 合理安排患者透析時(shí)間，對(duì)透析患者

4、做詳細(xì)登記。擇期透析的患者若想更改透析日期，提前一 天聯(lián)系，需急診透析患者所在科室值班醫(yī)師與血液透析室聯(lián)系，血液透析室工作人員做好透析安 排。7. 定期檢查急救器材、藥品，保證搶救工作正常進(jìn)行。8. 加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展科研工作，不斷提高專業(yè)水平，對(duì)新技術(shù)的開展應(yīng)做到有指證、有把握、 有準(zhǔn)備。9. 加強(qiáng)進(jìn)修生的管理和培養(yǎng)，指定專人教學(xué)，不盲目放手。血液透析室管理制度一、目的 保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故及安全隱患。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的相關(guān)工作手冊(cè)及“血液透析室”的各項(xiàng)規(guī)章制度。

5、2. 科室組成科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)等組成的質(zhì)量控制小組，定期開展工作，持續(xù)改進(jìn)。3. 凡進(jìn)入透析室的工作人員必須按規(guī)章著工作衣、帽、鞋。醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人 民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。4. 進(jìn)入“血液透析室”應(yīng)保持安靜，室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，做空氣培養(yǎng)并記錄。5. 室內(nèi)各種儀器、器械、家具、被服等物品放在規(guī)定的位置上，嚴(yán)格遵守物品、設(shè)備的使用保管 及檢查核對(duì)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)，并記錄破損、維修、遺失情況。6. 愛護(hù)公物，室內(nèi)器械、物品均有專人負(fù)責(zé)，不得擅自外借挪用，如有特殊情況及時(shí)請(qǐng)示。7. 增收節(jié)支是每個(gè)員工的責(zé)任，注意節(jié)約水、電，提高經(jīng)濟(jì)效益。8. 提高警

6、惕重視安全保衛(wèi)工作，注意防火，防盜，防破壞，防事故。隨時(shí)注意消除各種安全隱患。9. 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，在涉外活動(dòng)中要做到內(nèi)外有別。10. 禁止吸煙和隨地吐痰。血液透析室醫(yī)師學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度一、目的督促各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作 制度以及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。三、管理程序1. 從事血液凈化治療工作的醫(yī)師必須具備大學(xué)本科以上學(xué)歷且具有衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè) 醫(yī)師執(zhí)照，由經(jīng)過(guò)腎臟病?？朴?xùn)練、具有全面的腎科診療操作技術(shù)

7、的腎臟?？漆t(yī)師擔(dān)任，基礎(chǔ)理 論和專業(yè)知識(shí)扎實(shí)。2. 住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循和完成規(guī)范化培訓(xùn)所要求的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，如實(shí)填寫住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手 冊(cè)；完成通過(guò)重慶市要求的繼續(xù)教育，主治醫(yī)師以上按要求完成繼續(xù)教育任務(wù)。3. 首次從事血液凈化治療工作的醫(yī)師須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行不少于三個(gè)月的崗位培訓(xùn)。4. 經(jīng)崗位培訓(xùn)后能掌握各種血液凈化方式的原理、血液凈化的適應(yīng)癥及禁忌癥，能獨(dú)立操作中心 靜脈臨時(shí)、長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置管、拔管術(shù)，熟悉各項(xiàng)機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)則，報(bào)警識(shí)別。5. 熟練掌握透析中低血壓、高血壓、心律失常、透析失衡綜合征，透析器反應(yīng)等并發(fā)癥的識(shí)別、 預(yù)防和處理。熟悉并掌握透析意外各種應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防措施，不

8、斷加強(qiáng)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)。6. 腎內(nèi)科每月進(jìn)行 2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將血液凈化治療相關(guān)信息、新經(jīng)驗(yàn)、新知識(shí)傳授給每位工 作人員。血液透析室護(hù)士培訓(xùn)制度一、目的更好的完成透析任務(wù)和保證透析護(hù)理質(zhì)量，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。2. 嚴(yán)格執(zhí)行 2014 年版血液透析?？谱o(hù)理操作指南 、2015 年版血液透析導(dǎo)管護(hù)理操作指南2016 年版血液透析室醫(yī)院感染防控護(hù)理管理指南。3. 參照護(hù)理部有關(guān)護(hù)士培訓(xùn)要求與計(jì)劃。三、管理程序1. 血液透析專業(yè)護(hù)師應(yīng)具備中等專業(yè)以上學(xué)歷，為了更好適應(yīng)目前形勢(shì)的需要，鼓勵(lì)護(hù)理人員自 學(xué)或函授達(dá)到大專、本科以上學(xué)歷。2.

9、 熟悉各種透析方式的原理，熟悉掌握各項(xiàng)機(jī)型透析機(jī)的操作規(guī)則，報(bào)警識(shí)別，透析并發(fā)癥識(shí)別 和緊急處理。3. 嚴(yán)格按操作規(guī)則進(jìn)行上下機(jī)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。4. 不斷加強(qiáng)基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，如CPR輸液、輸血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、除顫、微泵等，尤其掌握各種血管通路建立的方法如內(nèi)瘺穿刺，深靜脈置管護(hù)理等。5. 熟練掌握急性心力衰竭，透析低血壓，高血壓，透析失衡綜合征，首次使用綜合征等并發(fā)癥的 護(hù)理。熟悉并掌握透析意外各種應(yīng)急預(yù)案和預(yù)防措施。6. 在做好透析治療的同時(shí)，注意加強(qiáng)患者的透析治療知識(shí)的宣教（如飲食的指導(dǎo)，內(nèi)瘺的保護(hù)， 充分透析的重要性等）及心理疏導(dǎo)工作。7. 積極參加科教科和護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室每月組

10、織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 12次，遇到難題或新問(wèn)題隨時(shí)學(xué)習(xí)，參加護(hù)理部組織的理論考試和科室組織的專業(yè)理論及操作考試。8. 更新專業(yè)?？浦R(shí)，不斷提高護(hù)士的理論和操作能力，每年選派12名護(hù)士參加血液凈化短期 學(xué)習(xí)班，按要求完成繼續(xù)教育任務(wù)。9. 因業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大，故要做好新同志的帶教工作，帶教工作須由主管護(hù)師以上且在血液透析室工 作 5 年以上的骨干勝任。2410. 新同志須經(jīng)過(guò)三個(gè)月培訓(xùn)后，理論與操作考試合格方可獨(dú)立上班，根據(jù)工作能力酌情參加 小時(shí)值班。血液透析室工作人員體檢制度一、目的 保證患者透析治療安全性，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ SOP）。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血

11、液透析室醫(yī)院感染管理制度。三、管理程序1. 血液透析室工作人員應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。2. 血液透析室工作人員每年進(jìn)行肝功能，肝炎病毒標(biāo)志物（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊 型肝炎）監(jiān)測(cè)。3. 對(duì)乙肝陰性的工作人員注射乙肝疫苗，直至產(chǎn)生乙肝表面抗體。4. 保留原始化驗(yàn)記錄單，專人負(fù)責(zé)。5. 如遇針刺傷后，按院感有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。血液透析治療的查對(duì)制度1. 物品準(zhǔn)備時(shí)與醫(yī)囑核對(duì)透析器型號(hào)，檢查透析器及管路、透析液外包裝是否完好、有無(wú)破損， 查看有效日期、型號(hào)。2. 透析治療嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。核對(duì)病人姓名、性別、透析號(hào)、血管通路、透析方式、抗凝劑量 及抗凝方法及詢問(wèn)有無(wú)出血情況、干

12、體重、血流量、超濾量、透析液配方、管路連接與固定、有 無(wú)滲血等。3. 上機(jī)后自查、第二人再次核對(duì)并簽名。核對(duì)順序依次查： （1）動(dòng)脈靜穿刺點(diǎn)或?qū)Ч芙涌谟袩o(wú)滲血、腫脹、固定是否妥善、連接是否緊密；2）動(dòng)脈泵前補(bǔ)液側(cè)管夾閉、輸液開關(guān)關(guān)閉；（ 3）血泵聲音無(wú)異常，泵管內(nèi)無(wú)氣泡，血流量符合要求；（ 4）肝素泵開啟，夾子打開，時(shí)間、速率正確，與注射器連接緊密；（ 5）動(dòng)脈壺液面超過(guò)三分之二以上， 側(cè)管夾閉，安全帽旋緊； 透析器型號(hào)正確， 與管路連接緊密， 與透析液連接方向正確（兩者流動(dòng)方向相反）；（ 6）靜脈壺中段接觸液面監(jiān)測(cè)器，液面超過(guò)三分之二以上，側(cè)管夾閉，安全帽旋緊，靜脈壓監(jiān)測(cè) 夾子打開，連接緊密

13、；（ 7）靜脈壺下段管路卡入血液判別器內(nèi)。血液濾過(guò)治療，核對(duì)置換方式選擇是否正確。 透析機(jī)治療參數(shù)設(shè)定無(wú)誤：治療模式，超濾曲線、超濾量、置換量、時(shí)長(zhǎng)，透析液鈉濃度、鈉曲 線、溫度、流速，血流量，報(bào)警范圍區(qū)間等。4. 首次透析須查對(duì)患者透析談話記錄單、術(shù)前四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果等。血液透析室冰箱藥品管理制度1. 冰箱每周清潔一次，除霜一次。2. 每天查看冰箱溫度并記錄，保持在 2-8 攝氏度。3. 冰箱內(nèi)只存放按要求需低溫保存的藥品，不得有其他雜物、食物。4. 每班清點(diǎn)冰箱自備藥與代管藥數(shù)量。 代管的藥品如促紅素等按規(guī)格分類放入冰箱整理盒內(nèi)， 不 得隨意擺放。5. 備尿激酶、魚精蛋白固定基數(shù) 2 支，每天

14、清點(diǎn)。6. 如需要使用尿激酶，督促醫(yī)生盡量當(dāng)次開方取藥，如確需借藥的作好借藥登記本記錄，由辦公 班護(hù)士負(fù)責(zé)歸還，并銷借。7. 冰箱內(nèi)代存管的患者藥品有疑問(wèn)及時(shí)查對(duì)。8. 每月定期查對(duì)藥品有效期，不得有過(guò)期藥品；按標(biāo)示存放，不得混放藥品。9. 不開啟時(shí)保持冰箱門緊閉狀態(tài)。血液透析室透析用抗凝藥配制規(guī)定具體要求： 1責(zé)任到人：第一班由早班護(hù)士配制；第二班透析用抗凝藥物白班護(hù)士配制。 2配制時(shí)間： 7： 00-7 ：30； 10： 30-11 ：00。3配制地點(diǎn)：治療準(zhǔn)備室。4配制要求：三查七對(duì)，無(wú)菌操作。5配制流程： 清點(diǎn)本班透析人次，確定普通肝素、低分子肝素的患者數(shù)。普通肝素統(tǒng)一用 20ML注射

15、器以生理鹽水配制成 2mg/ml*20ml,根據(jù)人數(shù)配制相應(yīng)份數(shù)。配制完畢, 再次核對(duì)后鋪好無(wú)菌盤連同治療車推至透析間備用。低分子肝素統(tǒng)一一人一針，一次性使用。6注意事項(xiàng)：1） 病區(qū)患者的低分子肝素統(tǒng)一先從科室備藥中取用，辦公班護(hù)士接收到藥品核對(duì)無(wú)誤后即補(bǔ)充到 科室備藥中。2） 門診患者的低分子肝素由配制護(hù)士從其存放在科室的患者私人藥盒中取用，正確核對(duì)， 并記錄。血液透析室透析記錄單的書寫規(guī)范1. 眉欄：正確完整填寫。2. 臨床評(píng)估：如實(shí)進(jìn)行各項(xiàng)的評(píng)估 , 正確填寫。3. 透析處方：不得有空項(xiàng)，由醫(yī)生正確填寫，護(hù)士核對(duì)后執(zhí)行。4. 臨時(shí)醫(yī)囑：促紅素、左卡尼汀等臨時(shí)醫(yī)囑開具后與患者確認(rèn)后再執(zhí)行，

16、并注明時(shí)間、簽名。5. 監(jiān)測(cè)記錄：準(zhǔn)確及時(shí)填寫各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)填寫患者癥狀、體征，并有處理及轉(zhuǎn)歸。6. 透析后情況：評(píng)估凝血程度、給予相對(duì)應(yīng)的宣教并記錄。醫(yī)生記錄透析小結(jié)。7. 字跡清楚、文字工整、表述準(zhǔn)確、客觀真實(shí)，不得用刮、粘、涂等方法去除原來(lái)字跡。8. 換藥、穿刺、治療、核對(duì)、下機(jī)護(hù)士簽名、醫(yī)生簽名完善。血液透析室新病人管理制度1. 首診護(hù)士做好病歷：透析須知、血液透析新病人宣教記錄單、血液透析治療記錄單，檢查感染 四項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果。2. 首次透析責(zé)任護(hù)士查看血液透析治療知情同意書是否簽字，并留取一份透析室保存；建立透析 患者基本信息檔案；向醫(yī)生索要透析號(hào)。3. 新入患者，填寫

17、“血透患者登記本”。4. 告之透析治療費(fèi)用祥情、尿毒癥特病辦理流程。5. 按血液透析新病人宣教記錄單進(jìn)行宣教及評(píng)價(jià)，并簽名，宣教病人家屬管理制度。6. 首次透析病情監(jiān)測(cè)記錄準(zhǔn)確完整，包括導(dǎo)管的護(hù)理、血管通路類型、建立時(shí)間、血流量是否充 足、透析中癥狀及反應(yīng)等。7. 醫(yī)生負(fù)責(zé)新患者透析病歷的書寫。血液透析患者管理制度一、目的 保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。三、管理程序1. 血液透析室為急慢性腎功能衰竭、急進(jìn)性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤、中毒 等患者提供包括血液透析

18、、血液透析濾過(guò)、血液灌流、連續(xù)性血液凈化、血漿置換等血液凈化 治療。2. 每一位新進(jìn)入透析的患者予建立完整的病歷記錄，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作 單位、透析病歷包括透析病史，階段評(píng)估，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、簽字單，化驗(yàn)單和檢查報(bào)告單 和透析記錄單。血液透析患者實(shí)行實(shí)名制管理。新血液透析患者透析前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HbsAg HbsAb及HBcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性的患者，予進(jìn)一步行HCVRN及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。每半年對(duì)透析患者進(jìn)行上述感染指標(biāo) 復(fù)查。對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)性操作，例如動(dòng)脈 - 靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)、中心靜脈置管術(shù)

19、、體外循 環(huán)技術(shù)（普通血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流、連續(xù)性血液凈化、血漿置換等），均向患 者及家屬講明該操作的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。每3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行透析充分性等生化指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查，并予登記在血液透析質(zhì)控上報(bào)系統(tǒng)中。每次透析均有規(guī)范 合理的透析診療流程，透析開始前醫(yī)師對(duì)每位透析患者進(jìn)行病情評(píng)估，制定當(dāng)日的透析方案，并 予處理特殊情況，護(hù)士在透前對(duì)患者進(jìn)行基本的生命體征如血壓、體溫、心率等進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄， 并正確執(zhí)行透析治療的醫(yī)囑， 嚴(yán)格查對(duì)程序， 認(rèn)真實(shí)施透析治療護(hù)理常規(guī)。 透析中定期巡視患者， 觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)情況。醫(yī)務(wù)

20、人員操作中應(yīng)嚴(yán)格 遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。3. 血液透析室每天 24 小時(shí)為急診患者和長(zhǎng)期血液透析患者提供醫(yī)療服務(wù)。4. 門診患者和病情穩(wěn)定、能安全轉(zhuǎn)運(yùn)的住院患者在血液透析室接受治療，ICU 患者以及病重患者不能安全轉(zhuǎn)運(yùn)的由血液透析室護(hù)士及醫(yī)生到床邊行血液凈化治療。5. 患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程患者血透執(zhí)行時(shí)間由血液透析室護(hù)士通知病房，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者一般情況后選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具護(hù)送患者進(jìn)血液透析室。透析結(jié)束后由血液透析室護(hù)士評(píng)估患者一般情況后選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。血液透析前后，危重患者病房護(hù)士和血液透析室護(hù)士應(yīng)做好交接班，并記 錄。如患者有特殊病情變化，由透析室醫(yī)生和病房醫(yī)生

21、進(jìn)行交接班。6. 血液透析室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，患者進(jìn)入血 液凈化室前進(jìn)行乙肝、丙肝梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，并定期復(fù)查，對(duì)有傳染性的乙肝、丙 肝患者分區(qū)分機(jī)隔離透析，感染區(qū)的護(hù)士不進(jìn)入非感染區(qū)進(jìn)行操作，并配備感染患者專門的透析 操作用品車。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等均有標(biāo)識(shí)。 排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌v 500cfu/m3 ,每次透析結(jié)束均更換床單，每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)對(duì)所有的物品表面(如透析機(jī)外部、小桌板等)及地面進(jìn)行初步的消毒，采

22、用500mg/L 的含氯消毒劑擦拭消毒,如果血液污染到透析機(jī)，立即用 1500mg/L 濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。透析管路、透析器及穿刺針均為一次性使用。醫(yī)療廢棄物管理按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。透析廢水排入醫(yī)療污水系統(tǒng)， 每月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗， 沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量。 每個(gè)月對(duì)物體表面、空氣及醫(yī)護(hù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物進(jìn)行測(cè)定一次。每做完一個(gè)患 者即進(jìn)行透析機(jī)消毒，每天進(jìn)行脫鈣，在線監(jiān)測(cè)透析用水的電導(dǎo)度、硬度，如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及 時(shí)校正。 每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)中反滲

23、水輸水管路的末端采樣行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)并記錄數(shù)據(jù)，每次檢測(cè)細(xì)菌數(shù)v 100cfu/ml,內(nèi)毒素v 0.25EU/ml。透析用水符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水(YY0572-2015)的要求。A、B粉為從廠家購(gòu)買透析粉劑，由經(jīng)培訓(xùn)的 專職人員負(fù)責(zé)配制，每月對(duì)透析液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每月對(duì)透析液進(jìn)行1-2次的PH電解質(zhì)、及碳酸氫根的檢測(cè) , 如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常予及時(shí)校正。對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均保留原始記錄并建立登記表。7. 為了保障血液透析室工作正常有序的進(jìn)行，我們制定了醫(yī)療制度、護(hù)理制度、消毒隔離制度、水處理間規(guī)章制度、透析液配制室規(guī)章制度等規(guī)章，并在日常工作嚴(yán)格執(zhí)行。8. 為患者和家

24、屬提供血透，靜脈插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保護(hù)，飲食控制教育，并不定期進(jìn)行健康教育 指導(dǎo)。血液透析室透析患者實(shí)名制管理制度一、目的 保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血透中心透析患者實(shí)名制管理制度。三、管理程序1. 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析患者實(shí)名制管理制度。2. 所有透析患者在我院透析期間均必須在血透患者信息管理中登記姓名，性別，年齡，身份證號(hào) 碼，家庭住址和聯(lián)系電話。3. 給每一例患者分配 1 個(gè)固定透析號(hào)，根據(jù)患者入院透析時(shí)間進(jìn)行連續(xù)編號(hào)，再次入院時(shí)根據(jù)身 份證核對(duì)，繼續(xù)使用同一編號(hào)。4. 給每一例患者建立患者信息和透析檔案，在血液透析室

25、保存30 年。血液透析患者登記和病歷管理制度一、目的 保證患者透析治療安全性，避免和減少醫(yī)療事故隱患，提高透析質(zhì)量。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室透析患者登記和病歷管理制度。三、管理程序1. 所有透析患者在我院透析期間必須在血透患者信息管理中登記，包括姓名，性別，年齡，身份 證號(hào)碼，家庭住址和聯(lián)系電話等。2. 給每一例患者分配 1 個(gè)固定透析號(hào)，根據(jù)患者入院透析時(shí)間進(jìn)行連續(xù)編號(hào)，再次入院時(shí)根據(jù)身 份證核對(duì)，繼續(xù)使用同一編號(hào)。3. 每一例血液透析患者均建立有透析檔案（紙質(zhì)文檔）。4. 透析病歷包括透析病史，階段評(píng)估，長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、簽字單，化驗(yàn)單和檢查報(bào)告單和透

26、 析記錄單。5. 透析病史是透析患者進(jìn)入透析中心后，醫(yī)生詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查，作出疾病和并發(fā)癥 的診斷書寫。6. 階段評(píng)估：每季度對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括透析頻率、干體重、抗凝劑及各種常規(guī) 監(jiān)測(cè)指標(biāo)。7. 透析記錄單記錄患者每一次透析的醫(yī)囑和接受透析全過(guò)程的醫(yī)療、 護(hù)理、 各種檢測(cè)記錄。 醫(yī)生、 護(hù)士均需簽名。8. 病歷在本院血液透析室保存 15 年。病區(qū)血液透析患者管理規(guī)定1. 各病區(qū)在治療本上新建“血液透析”項(xiàng)目欄，以備病區(qū)內(nèi)有患者需進(jìn)行血液透析時(shí)登記使用。2. 醫(yī)生開具血液透析醫(yī)囑，病區(qū)護(hù)士在治療本上做好血液透析患者登記。3. 首次透析患者感染四項(xiàng) （ 丙肝、乙肝、梅毒、

27、HIV） 的相關(guān)檢查按規(guī)范完善。4. 門診透析中用藥由血透醫(yī)生開醫(yī)囑，辦公班護(hù)士從藥房取藥將藥發(fā)到病人。5. 病區(qū)護(hù)士按規(guī)范準(zhǔn)備好透析用藥，將患者連同藥物按時(shí)送到血透室。6. 患者血液透析結(jié)束回病房后，病區(qū)護(hù)士核對(duì)病人治療方式及收費(fèi)項(xiàng)目，完善護(hù)理記錄。7. 如為危重、臥床不起、有特殊交班的患者需醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。8. 透析間期透析患者的透析導(dǎo)管及內(nèi)瘺情況病區(qū)護(hù)士需做好觀察， 有問(wèn)題及時(shí)與血液透析室護(hù)士 聯(lián)系。9. 透析患者拔除透析導(dǎo)管或患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡及時(shí)通知血透室。血液透析室患者接診制度1. 以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。2. 建立規(guī)范合理的透析接診流程。3. 實(shí)行

28、患者實(shí)名制管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。4. 初診血液透析患者要認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染的相關(guān)檢查。5. 對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并 上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。6. 常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染的檢查。7. 詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。8. 建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。9. 嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。10. 建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作

29、，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)， 并簽署知情同意書。11. 按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。血液透析室水處理間管理制度一、目的 保證透析用水的質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)。2. 制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)。三、管理程序1. 人員管理(1) 進(jìn)出水處理間隨手關(guān)門并鎖門， 非本科人員不得進(jìn)入水處理間， 進(jìn)修參觀人員需領(lǐng)導(dǎo)同意并登 記，否則一律不得進(jìn)入。(2) 技師須有具有大專以上學(xué)歷，具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)。2. 環(huán)境管理(1) 室內(nèi)保持清潔整齊，墻上無(wú)灰塵、霉點(diǎn)、裂縫、蜘蛛網(wǎng)、地面無(wú)垃圾，水

30、處理機(jī)表面無(wú)積灰， 每周大掃除一次。(2) 每周擦拭水處理間物體表面一次，水處理間有專用的抹布和拖把。(3) 水處理間定時(shí)通風(fēng)換氣，使室內(nèi)空氣保持潔凈，下班關(guān)好門窗。3. 水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)：(1) 每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)；(2) 設(shè)立水處理設(shè)備檔案， 每日記錄運(yùn)行狀況 (反滲水產(chǎn)水量、 電導(dǎo)度、 各工作點(diǎn)的壓力范圍等)(3) 水處理設(shè)備的濾砂、 活性炭、 樹脂、 反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行更 換。(4) 每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。(5) 做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。(6) 對(duì)反滲水每月進(jìn)行細(xì)菌數(shù)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。(7

31、 )化學(xué)污染物至少每年測(cè)定 1 次。(8) 水處理設(shè)備使用時(shí)應(yīng)注意用電，用水的安全，下班前必需關(guān)閉電源(預(yù)處理設(shè)備電源除外)。4. 整改措施： 一旦測(cè)定透析用水內(nèi)毒素測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)不達(dá)標(biāo)， 立即進(jìn)行復(fù)查如達(dá)標(biāo)， 繼續(xù)觀察， 如仍不達(dá)標(biāo)，查找原因并進(jìn)行整改，整改后再?gòu)?fù)查至正常。血液透析室配液間管理制度一、目的 保證患者透析治療的順利進(jìn)行，逐步提高患者透析質(zhì)量。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程( SOP)。2. 制定透析液的質(zhì)量安全指標(biāo)。三、管理程序1. A、B透析液由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)理人員配制。2. 工作人員進(jìn)入稀釋間前應(yīng)穿工作服、戴口罩和手套、更換水靴，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，非血

32、 液透析室工作人員不得入內(nèi)。3. 嚴(yán)格按照透析液配制流程進(jìn)行配制，透析液必須由濃縮液加反滲水配制而成。透析液和透析粉 應(yīng)符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部公布的相關(guān)的醫(yī)療器械要求。4. A、B透析粉應(yīng)完全溶解后，清澈無(wú)混濁方可使用，以避免出現(xiàn)離子濃度偏差和影響患者透析效 果，甚至危及生命。5. A、B透析液具有可揮發(fā)性，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，A透析液應(yīng)在配制完成后 7天內(nèi)用完，B透析液應(yīng)在配制完成后 24 h 內(nèi)用完。6. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 普通透析室與隔離透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒液應(yīng)分開配制和放置， 先配制普通透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒液，再配制隔離透析室所需的透析液和透析機(jī)消毒 液，嚴(yán)禁混配

33、、混放或配制順序顛倒。7. 透析液配制桶在配制前后應(yīng)用反滲水沖洗干凈(包括表面和內(nèi)部)。每周應(yīng)予消毒透析液配制 桶和容器30min，反滲水反復(fù)沖洗并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液后備用。消毒時(shí)需放置“消毒中” 警示牌。8. 透析液配制桶濾芯每周更換 1 次。9. 嚴(yán)格遵守查對(duì)制度。查對(duì) A、B液配制桶和容器的標(biāo)識(shí)，不能交叉使用；查對(duì)配制前后 A B透析粉的份數(shù)，不可同時(shí)配制，嚴(yán)防配錯(cuò)、配混、配漏；查對(duì)放置于透析機(jī)底盤上備用的A B透析液，嚴(yán)防錯(cuò)放、混放。10. 空氣消毒：每日透析液配制完成后予紫外線照射消毒2h,每月做一次空氣培養(yǎng)，保證空氣達(dá)標(biāo)。11. 透析液配制間應(yīng)保持干凈、整潔，桌面和地面每日予

34、 500mg/L 濃度的含氯消毒液擦拭兩次。12. 透析液檢測(cè)： 透析液的溶質(zhì)濃度測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)每月進(jìn)行一次， 內(nèi)毒素檢測(cè)每季度一次。 采樣 口應(yīng)在旁路入口處。細(xì)菌數(shù)v 100cfu/ml，細(xì)菌內(nèi)毒素v 0.25EU/ml。13. 配制透析液用的反滲水檢測(cè)：細(xì)菌培養(yǎng)每月進(jìn)行一次，菌落數(shù)v100cfu/ml ;內(nèi)毒素檢測(cè)每季度一次，細(xì)菌內(nèi)毒素v 0.25EU/ml。血液透析室透析用水和透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度一、目的 保證透析用水和透析液的質(zhì)量安全，防止各類意外發(fā)生。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程( SOP)。2. 制定透析用水的質(zhì)量安全指標(biāo)三、管理程序1. 透析用水的水質(zhì)監(jiān)測(cè)(1

35、 )純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。(2 )細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月 1 次，要求細(xì)菌數(shù) 100 cfu/ml ；采樣部位為水分配回路的第一個(gè)和最后一個(gè) 出口透析機(jī)與供水軟管連接處。（3 ）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每 3個(gè)月1次，要求內(nèi)毒素v 0.25EU/ml ;采樣部位同上。（4 ）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定 1次，軟水硬度（治療結(jié)束后）及游離氯（開機(jī)后15min）檢測(cè) 每天進(jìn)行 1 次，透析用水必須符合國(guó)家食品藥品監(jiān)督總局發(fā)布的血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2015）的要求。2. 透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月 1次，要求細(xì)菌數(shù)v 100 cfu/ml ;透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每 3個(gè)月1

36、次，內(nèi)毒素v 0.5EU/ml。每臺(tái)透析機(jī)每年至少一次。3. 整改措施：一旦測(cè)定透析用水和透析液內(nèi)毒素測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)不達(dá)標(biāo)，立即進(jìn)行復(fù)查如達(dá)標(biāo)， 繼續(xù)觀察，如仍不達(dá)標(biāo)，查找原因并進(jìn)行整改，整改后再?gòu)?fù)查至正常。血液透析室?guī)旆抗芾碇贫纫?、目的滿足各種物品的保質(zhì)保量供應(yīng)，確保透析安全。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ SOP）。2. 庫(kù)房符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GB15982-1995）中規(guī)定的川類環(huán)境。三、管理程序1. 在清潔區(qū)設(shè)庫(kù)房，庫(kù)房分干、濕庫(kù)房，專人負(fù)責(zé)。2. 干庫(kù)房又分一次性物品儲(chǔ)存室 （干庫(kù)房 1）和被褥及其他物品儲(chǔ)存室 （干庫(kù)房 2）。3. 一次性物品應(yīng)放置在離地面

37、 20cm離墻壁5cm離頂50cmt分類放置，按時(shí)間順序有計(jì)劃地使 用。4. 濕庫(kù)房?jī)?chǔ)存生理鹽水、干粉及鹽。5. 透析液應(yīng)分別放置，標(biāo)簽明顯，確保有效時(shí)間。6. 被服按分類放置。認(rèn)真做好清點(diǎn)及報(bào)損工作，確?；颊叩墓?yīng)需求。7. 庫(kù)房應(yīng)通風(fēng)良好，保持庫(kù)房的清潔、整齊。血液透析室清潔區(qū)管理制度一、目的保證清潔區(qū)整潔，避免醫(yī)院交叉感染。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度。三、管理程序1. 血液透析室應(yīng)該布局合理，清潔區(qū)與污染區(qū)及其通道必須分開。2. 血液透析室設(shè)清潔區(qū)有：醫(yī)護(hù)人員辦公室和更衣室、水處理間、配液室、庫(kù)房。3. 嚴(yán)格執(zhí)行各區(qū)域功能

38、的有關(guān)要求和規(guī)范。4. 清潔區(qū)設(shè)有專用的抹布和拖把。5. 保持清潔區(qū)的清潔衛(wèi)生整齊，無(wú)障礙物。6. 非工作人員不得進(jìn)入。血液透析室治療準(zhǔn)備室管理制度1. 無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入治療準(zhǔn)備室。2. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，操作前衣，帽整齊，洗手，戴口罩正確執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程。3. 操作前必須認(rèn)真做好查對(duì)制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。4. 嚴(yán)格的遵守交接班制度，物品要認(rèn)真的清點(diǎn)，班班交接并登記，物品外借要辦理手續(xù)。5. 室內(nèi)分清潔區(qū)，無(wú)菌區(qū)，污染區(qū)，無(wú)菌物品與有菌物品，清潔物品與污染物品分別放置，定期 檢查各種物品的有效期，過(guò)期物品要及時(shí)到更換。6. 各種消毒液配制正確定期更換。7. 室內(nèi)經(jīng)常保持清潔整齊，治療完畢要

39、整理用物，護(hù)士負(fù)責(zé)治療準(zhǔn)備室衛(wèi)生 。8. 治療準(zhǔn)備室必須每天進(jìn)行空氣消毒。9. 透析室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不得帶入治療準(zhǔn)備室。22. 血液透析室環(huán)境管理要求1. 每班透析結(jié)束更換床單位、物表擦拭、地面清潔，空氣消毒每天一次，每次 1 小時(shí)，保持環(huán)境 清潔衛(wèi)生。2. 將物品分類、定位放置并標(biāo)識(shí)，力求方便取用，使用后及時(shí)歸位，避免凌亂保持整齊。3. 用盆景、貼畫點(diǎn)綴美化環(huán)境，悉心養(yǎng)護(hù)，適時(shí)更新。4. 物品分類分層擺放，辦公桌上不得有食物，餐后及時(shí)收拾。5. 鞋子入柜，不得隨意脫放。6. 在候診室，提供桌椅、筆等便民措施。7. 透析治療間放塑料框一個(gè)，存放病區(qū)送入藥品。8. 各種登記本及時(shí)歸位，保持護(hù)士站

40、柜子整潔，各種書寫記錄單分類存放。二、醫(yī)院相關(guān)感染制度血液透析室消毒隔離制度一、目的保證患者透析安全性，預(yù)防交叉感染。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室管理制度。三、管理程序1. 消毒隔離制度(1) 血液透析室必須劃分清潔區(qū)，半污染區(qū)，污染區(qū)。(2) 工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服，戴口罩、帽子、換工作鞋。醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性 診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)認(rèn)真洗手且戴一次性手套；對(duì)不同的患者進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)洗手或使用速干手 洗手液后更換手套。特殊情況下，工作人員應(yīng)使用個(gè)人防護(hù)裝置，如圍裙、口罩和眼罩等。(3) 新患者首次血液透析前，常規(guī)檢查肝功能、

41、腎功能、血常規(guī)、測(cè)定肝炎標(biāo)志物包括乙肝標(biāo)志物(HbsAg HBs-Ab、HBc-Ab、HbeAg Hbe-Ab)、丙肝抗體(抗 HCV 和梅毒、測(cè)定 HIV 抗體。對(duì)于HBsAg HBsAc及 HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗的接種。對(duì)于HBV抗原陽(yáng)性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于 HCV抗體陽(yáng)性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行 HCV-RNA肝功能指 標(biāo)放入檢測(cè)，至少每 6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。建立 HCVHBV陽(yáng)性血液透析患者登記制度并專人負(fù)責(zé)將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。(4) 透析管路預(yù)沖后必須 4 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。(5) 血液透析室

42、設(shè)置傳染病透析治療單元，專人負(fù)責(zé)。治療單元的物品相對(duì)固定如：治療車、心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、聽診器、體溫表等，且有隔離標(biāo)識(shí)。HIV感染患者應(yīng)送?？漆t(yī)院接受透析。護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，在傳染病透析治療單元的護(hù)士不能同時(shí)兼管非傳染病透析治療單元的患者。( 6)患者進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋(一人一用)；原則上限制陪伴進(jìn)入血液透析治療間。(7) 透析器和透析管路一次性使用。 使用后按院感要求用醫(yī)療垃圾袋扎緊密封， 由醫(yī)院統(tǒng)一回收和 處理，并有登記。(8) 每班透析結(jié)束后， 每班透析機(jī)消毒一次。 同時(shí)做好透析機(jī)的表面、 地面的清潔與消毒 (500mg/L 含氯消毒劑，污染時(shí)用 1500 mg/L 含氯消毒劑)。空

43、氣通風(fēng) 30 分鐘。及時(shí)更換床單、被套，做到 一人一換。換下的被褥，應(yīng)放入專門的容器，由被服洗滌供應(yīng)中心統(tǒng)一收取消毒、清洗。(9) 每天治療結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒 1 小時(shí)，并做好記錄。(10) 透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療污水系統(tǒng)。(11) 按衛(wèi)生部的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的要求。每月做好空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)；每月一次透析液、反滲水、置換液的內(nèi)毒素、細(xì)菌數(shù)監(jiān)測(cè)。(12) 工作人員應(yīng)每 1 年參加醫(yī)院組織的體格檢查，每年 1 次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查， 乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗；乙肝表面抗體陽(yáng)性的工作人員應(yīng)調(diào)離血液透析室。消毒隔離管理制度(1) 分管護(hù)士每

44、月對(duì)室內(nèi)環(huán)境、物體表面、消毒液、手采樣做細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)，并做好記錄。(2) 護(hù)士長(zhǎng)或透析組長(zhǎng)監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消費(fèi)隔離制度。(3) 科室分管醫(yī)院感染質(zhì)控人員每月定期或不定期對(duì)血液透析室消毒隔離情況進(jìn)行督查。2. 血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度一、目的保證患者透析治療安全性，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。二、原則1. 嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。2. 嚴(yán)格執(zhí)行血液透析室感染管理制度。三、管理程序醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范， 在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：1. 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦

45、手。2. 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫深靜脈3. 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套 插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗 透析機(jī)時(shí)。4. 在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。5. 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手 : 脫去個(gè)人保護(hù)裝備后； 開始操作前或結(jié)束操作后； 從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、 體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物

46、品后。血液透析室感染管理制度1. 為認(rèn)真貫徹國(guó)家及醫(yī)院感染管理有關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，本透析室成立感染監(jiān)控 小組，全面領(lǐng)導(dǎo)本透析室感染管理工作。2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，研究并制定適合本透析室的感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì) 劃的實(shí)施進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。3. 研究并確定感染發(fā)生和控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素及采取的干預(yù)措施，明確各 類人員在預(yù)防和控制感染中的職責(zé)。4. 對(duì)透析室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的 技術(shù)指導(dǎo)工作。5. 透析室工作人員每年進(jìn)行一次肝功、肝炎、梅毒及艾滋病感染相關(guān)檢查；新聘工作人員在 完成上述檢查并確認(rèn)正常后，方可進(jìn)入本

47、透析室工作。6. 本透析室工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，在進(jìn)行操作前、接觸患者分泌物、排泄物和 嘔吐物前要戴手套、口罩，以加強(qiáng)自身防護(hù)。7. 透析室工作人員有專門的工作服和工作鞋，進(jìn)入液透析室前應(yīng)更換工作服和工作鞋，戴帽 子、口罩。8. 非本透析室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，遇參觀人員及特殊情況必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按規(guī)定要 求進(jìn)入。9. 透析患者每半年進(jìn)行一次肝功能、肝炎檢查和每年進(jìn)行一次梅毒及艾滋病檢查；新入透析 患者應(yīng)在完成上述檢查后，方可進(jìn)入本透析室進(jìn)行透析治療；未經(jīng)上述檢查的急診透析患者 應(yīng)安排在專用的急診透析機(jī)進(jìn)行血液透析治療，治療結(jié)束后做好消毒隔離措施。10. 透析患者入室前更換衣服和拖

48、鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒，被特殊感染 患者污染的衣物、床單、被套、枕套等應(yīng)用三層黃色膠袋裝、密封并作特殊感染警示標(biāo)志， 送洗衣房消毒清洗。11. 對(duì)帶有傳染性疾病的透析患者采取隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行專區(qū)專機(jī)專人透析制度。12. 每年進(jìn)行一次感染控制管理會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)感染管理方面的問(wèn)題。血液透析室感染監(jiān)測(cè)制度1. 成立感染監(jiān)控小組，組長(zhǎng)為科室主任任姜汶，副組長(zhǎng)為科室護(hù)士長(zhǎng)戚寧萍，感控護(hù)士為顏 玉華。2. 根據(jù)國(guó)家及重慶市衛(wèi)生行政部門有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，研究并制定適合感 染控制規(guī)劃及工作計(jì)劃，組織制定感染控制的相關(guān)規(guī)章制度，并對(duì)其實(shí)施進(jìn)行檢查、監(jiān)督和 評(píng)價(jià)。3

49、. 定期或不定期對(duì)透析室各個(gè)專區(qū)，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促 檢查預(yù)防感染工作。4. 分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感 染的危險(xiǎn)因素，降低感染率。5. 對(duì)透析室發(fā)生的感染情況進(jìn)行調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并組織實(shí)施。6. 負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防與管理。7. 對(duì)購(gòu)入的消毒器械，一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品，醫(yī)用垃圾等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及 用后處理進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督。8. 對(duì)透析機(jī)、一次性透析器及管路的使用和消毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)9. 對(duì)消毒物品、無(wú)菌物品等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月作無(wú)菌檢驗(yàn)一次。10. 每月進(jìn)行空氣感

50、染監(jiān)測(cè)：對(duì)透析治療室、治療準(zhǔn)備間、置管室、透析液配制間進(jìn)行空氣細(xì) 菌培養(yǎng)，各區(qū)細(xì)菌總數(shù)均不得超過(guò) 500cfu/m 3。11. 每月進(jìn)行水質(zhì)感染監(jiān)測(cè)：對(duì)透析液和反滲水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)以達(dá)到EDTA標(biāo)準(zhǔn)（透析液細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò) 100cfu/ml ，內(nèi)毒素檢測(cè)不得超過(guò) 0.25EU/ml ；反滲水細(xì)菌總數(shù)不 得超過(guò) 100cfu/ml ，內(nèi)毒素檢測(cè)不得超過(guò) 0.25EU/ml ）。12. 每月對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手等進(jìn)行細(xì)菌含量監(jiān)測(cè)：對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，物體表面細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)10cfu/cm 2；手表面細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)210cfu/cm 。13. 對(duì)院

51、內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析整改。隔離透析室管理制度1. 隔離透析室有明確的標(biāo)識(shí)，隔離室患者應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)隨意走動(dòng)到其他治療室。2. 隔離透析室每日固定工作人員進(jìn)行操作，并按要求做好進(jìn)入隔離透析室前的準(zhǔn)備，禁止其他人 員隨意進(jìn)出隔離透析室。3. 隔離透析室內(nèi)所有物品均與普通透析室分開放置并有明確的紅色標(biāo)識(shí)，禁止混放，混用。4. 陽(yáng)性患者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行專區(qū)專機(jī)透析，治療結(jié)束時(shí)嚴(yán)格做到一人一機(jī)一消毒。5. 患者透析前需接受肝炎病毒標(biāo)志物、梅毒、HIV篩查。HBV標(biāo)志物和HCV抗體每6個(gè)月復(fù)查1次，梅毒、HIV每1年復(fù)查1次并做好登記。6. 對(duì)乙肝抗原陰性的維持性血液透析患者

52、，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。若抗體水平低于10mIU/ml ，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種 1 次。7. 物品做到一人一物一消毒。血壓計(jì)袖帶、體溫表、止血帶等專人專用；氧氣濕化瓶一人一用一 消毒；被服為一人一換一消毒，使用后予三層黃色垃圾袋密封、集中放置，交洗衣班高壓蒸汽滅 菌。行指導(dǎo)監(jiān)督。218. 擦拭機(jī)器外殼用的毛巾為 500mg/L 濃度的含氯消毒液浸泡的一次性布，如有血液污染處，應(yīng)立 即用含有 1500mg/L 濃度的含氯消毒液擦拭去掉血跡后，再用500mg/L 濃度的含氯消毒液擦拭。9. 手消毒：操作前后均應(yīng)用免洗手消毒液、 7 步洗手法洗手，戴手套。10. 醫(yī)療垃圾應(yīng)集中放置，有明確標(biāo)識(shí)，內(nèi)套三層黃色

53、朔料袋， 2/3 滿后密封，由保潔公司統(tǒng)一處 理。11. 傳染病患者透析器均一次性使用， 使用過(guò)的透析器及管路放入三層黃色垃圾袋中密封， 由保潔 公司集中處理。12. 未進(jìn)行傳染病標(biāo)志檢查的急診透析患者應(yīng)在透析前留取血標(biāo)本進(jìn)行檢查， 同時(shí)使用急診透析機(jī)（11 號(hào)機(jī)）進(jìn)行透析治療， 治療結(jié)束后嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離工作， 透析器和回路管必須一次性使用。13. 職業(yè)暴露事件發(fā)生后，立即處理，并填寫醫(yī)院職業(yè)暴露卡，向感染控制透析室報(bào)告，并由 感染控制透析室提出申請(qǐng)、醫(yī)教部批準(zhǔn)對(duì)暴露者進(jìn)行徹底檢測(cè)和進(jìn)一步處理。 血液透析室污水消毒處理制度1. 科室污水直接經(jīng)下水道流入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。2. 醫(yī)院污水必須經(jīng)有

54、效含氯消毒液消毒處理，需要經(jīng)過(guò)濾、沉淀去除水中的懸浮物。3. 經(jīng)氧化池等進(jìn)行氧化處理。4. 遇有特殊污染（傳染?。?yīng)按規(guī)定增加含氯制劑，使有效余氯量大于6.5%。5. 處理后的污水必須符合規(guī)定排放標(biāo)準(zhǔn)，才能排放。6. 并保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。7. 保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔衛(wèi)生與綠化。血液透析室醫(yī)療廢物管理制度1. 血液透析室的醫(yī)療廢物應(yīng)嚴(yán)格分類收集和運(yùn)轉(zhuǎn)，并有明確標(biāo)識(shí)，所用污物袋應(yīng)為堅(jiān)韌耐用不漏 水的可降解膠袋，當(dāng)日收集后立刻進(jìn)行規(guī)范化處理。2. 對(duì)有傳染病的透析患者應(yīng)安排在隔離室進(jìn)行透析，所有醫(yī)療廢物也應(yīng)單獨(dú)放置處理，并有明確標(biāo)識(shí)。3. 血透室護(hù)士在病人透析

55、結(jié)束后應(yīng)把病人所用的物品分類處理：（ 1）注射器、輸液器、穿刺針需毀形；針頭、利器應(yīng)單獨(dú)放置于專用的銳器桶內(nèi)。（ 2）廢棄的透析器與回路管應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，密封后， 由保潔公司統(tǒng)一回收處理。（ 3）手套、治療巾等應(yīng)置于套有雙層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（ 4）盛裝醫(yī)療廢物的容器容量達(dá)到2/3 后應(yīng)及時(shí)封口， 并進(jìn)行一日一清， 由保潔公司集中收集運(yùn)送。4. 傳染病患者使用過(guò)的物品應(yīng)置于套有三層不漏水黃色垃圾袋密封盛裝的垃圾桶里：（ 1）傳染病透析患者使用后的注射器、 輸液器、 穿刺針放置于套有三層黃色垃圾袋的專用醫(yī)療垃 圾桶內(nèi)，針頭、利器應(yīng)單獨(dú)放置于專用的銳器桶內(nèi)，并與其他

56、醫(yī)療廢物分開放置。（ 2）廢棄的透析器與回路管應(yīng)置于套有三層黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)， 并與其他醫(yī)療廢物分開 放置。（ 3）手套： 工作人員為傳染病患者進(jìn)行治療操作時(shí)做到一人一手套。 使用完畢后放入套有黃色垃 圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（ 4）血壓計(jì)、袖帶：血壓計(jì)為標(biāo)明有隔離治療間的專用血壓計(jì)。（ 5）隔離治療室的廢液回收桶內(nèi)套三層黃色醫(yī)療垃圾袋。（ 6）棉簽、治療巾等放入隔離治療間黃色垃圾袋的醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。（ 7）盛裝醫(yī)療廢物的專用垃圾桶的容量達(dá)到2/3 后應(yīng)及時(shí)封口， 標(biāo)有明確標(biāo)識(shí)， 并與其他醫(yī)療垃圾分開放置，進(jìn)行一日一清，由保潔公司集中收集運(yùn)送。5. 生活垃圾與醫(yī)療垃圾嚴(yán)格區(qū)分，禁止混裝。生活垃圾置于套有黑色垃圾袋的生活垃圾桶內(nèi)，由 保潔公司對(duì)生活垃圾和醫(yī)療垃圾統(tǒng)一進(jìn)行分類收集運(yùn)送。6. 保潔公司工作人員收集時(shí)應(yīng)與護(hù)士核對(duì)種類、數(shù)量及重量并在登記本上記錄簽名后統(tǒng)一密封運(yùn)送處理。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)防廢物暴露、泄露、遺