73)一例支氣管擴(kuò)張合并感染抗菌藥物使用合理性的病例分析

1、一例支氣管擴(kuò)張合并感染抗菌藥物使用合理性的病例分析吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥品管理部 凡煉煉支氣管擴(kuò)張癥是一種慢性感染性消耗性疾病, 其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。支氣管擴(kuò)張的治療，主要是防治呼吸道的反復(fù)感染，抑制氣道炎癥所致慢性損傷的發(fā)生發(fā)展，其關(guān)鍵在于呼吸道保持引流通暢和有效的抗菌藥物的治療。本病例就一例支氣管擴(kuò)張合并感染病例的抗感染藥物治療方案展開討論。病例資料：患者，男，63歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰30年，加重7天” 于2010-4-25入院?；颊?0多年前開始出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，合并感染時為黃痰，痰量較多，每天數(shù)十口，有時有咯血，季節(jié)交替時易出現(xiàn)喘息，氣短，幾十年來癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近

2、年來有加重趨勢，曾住院診治，經(jīng)肺ct等檢查，確診為支氣管擴(kuò)張。1月前著涼后病情再次加重，咳嗽，咳痰明顯，痰量增多，為黃痰，無臭味，痰中帶血，伴氣短，自行靜點青霉素1周無效，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為支氣管擴(kuò)張，肺纖維化，給予頭孢米諾治療，病情無明顯改善，近兩天發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.4，伴寒戰(zhàn)，急來我院急診，行青霉素試敏陰性后，靜點頭孢吡肟聯(lián)合莫西沙星抗感染，以及鹽酸氨溴索化痰，多索茶堿平喘治療，今為進(jìn)一步診治住院。既往有腦血栓病史4年，糖尿病病史2年，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)冠心病高血壓病史，否認(rèn)外傷史。頭孢曲松鈉過敏。吸煙多年，已戒煙4年余。入院時t36.3，p120次/分，r20次/分，bp150/9

3、0mmhg，杵狀指，無其他陽性體征。輔助檢查肺ct示多發(fā)支擴(kuò)合并感染；血常規(guī)：2010-4-25 wbc 11.2109/l，neu% 67.2%；2010-5-4 wbc 15.3109/l, neu% 71%。2010-5-8 wbc 13.1109/l, neu% 58%。以“支氣管擴(kuò)張合并感染”為主要診斷，予以哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染治療。具體方案如下：哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%ns100ml，q8h ivgtt.（4.254.29）哌拉西林他唑巴坦4.5g+0.9%ns100ml，q12h ivgtt.（4.305.10）左氧氟沙星0.5g，qd ivgtt.（4.

4、255.10）兩周后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拒絕繼續(xù)治療。然而，其血象仍未達(dá)到正常值，血氧水平亦不理想（pco2 65.0mmhg，po2 55.3mmhg。），不建議出院。分析討論：患者因支氣管擴(kuò)張合并感染急性發(fā)作而入院，臨床上給予哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染治療，兩周后雖然患者咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但血象和血氧水平均未控制在理想水平，炎癥反應(yīng)未能完全控制，通氣狀況未明顯改善。該患者抗感染治療效果不佳，療程不足患者急于出院是一方面原因，也與治療方案的合理性有關(guān)，藥師將從患者、病原體、藥物三者相互影響的角度逐一分析。1 患者的基礎(chǔ)疾病和生理狀況患者為一63歲老年男性，既往有腦血栓病史4年

5、，糖尿病病史2年。因“反復(fù)咳嗽咳痰30年，加重7天”入院，幾十年來癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近年來有加重趨勢。曾住院診治，經(jīng)肺ct等檢查，確診為支氣管擴(kuò)張。由此可見，患者存在高齡、糖尿病、腦血栓、支氣管擴(kuò)張病史長且遷延不愈等多種危險因素，這樣的基礎(chǔ)體質(zhì)對治療藥物的反應(yīng)很可能不夠敏捷，此次急性發(fā)作，兩周的治療對既往健康的患者也許效果明顯，但對本患者也許火候不夠，需要更長的療程才能初具成效。吳海霞等人報道國內(nèi)統(tǒng)計糖尿病患者的患病率為32.66%90.5%，其中以肺部感染的患病率最高，為23.5%44.5%1，在老年人中高達(dá)37%2，說明肺部感染不僅與原發(fā)病有關(guān)，還與年齡密切相關(guān)，年齡越大，糖尿病發(fā)生時間越長，

6、感染機(jī)會越大。這是因為高血糖條件下，血漿滲透壓升高，缺氧引起白細(xì)胞吞噬能力下降，細(xì)菌繁殖過快，抗感染能力降低。同時糖尿病可造成肺組織中毛細(xì)血管基底膜肥厚而使彌散距離延長，肺毛細(xì)血管床減少，致肺通氣/血流比例失調(diào)，從而加重低氧血癥，更容易誘發(fā)肺部感染3。因此，積極控制血糖，改善機(jī)體的免疫和營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體的抵抗力，是是本患者治療方案的第一步。2 患者所感染的病原體的種類和性質(zhì)支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時，如果是社區(qū)來源的，常見病原菌同社區(qū)獲得性肺炎，大多數(shù)為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、厭氧菌、非典型致病菌等。但是，在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中

7、，呼吸道局部防御功能被破壞，肺部感染的病原菌主要是條件致病菌，以肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見,其中又以假單胞菌屬為主。所以，許多支氣管擴(kuò)張患者銅綠假單胞菌發(fā)病率很高。在本患者的初始經(jīng)驗治療中，也務(wù)必考慮到需要覆蓋銅綠假單胞菌等腸桿菌科細(xì)菌。銅綠假單胞菌對常用抗生素普遍耐藥,治療效果差。胡云建等人最近在中國抗生素雜志中就2008年度全國89家醫(yī)院中非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布情況及對各類抗菌藥物的耐藥性做了報道，指出銅綠假單胞菌對多粘菌素b的敏感率最高為94.4%，氨曲南的敏感率最低為45.6%，對抗假單胞菌碳青霉烯類美羅培南和亞胺培南的敏感率分別為71.9%和68.8%；對內(nèi)酰胺

8、酶抗生素/酶抑制劑哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率分別為70.1%和61.3%；對氨基糖苷類阿米卡星、妥布霉素和慶大霉素的敏感率分別為72.8%、63.9%和54.8%；對耐假單胞菌氟喹諾酮環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的敏感率分別為65.6%和56.8%；對耐假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢哌酮的敏感率分別為71.1%、66.2%和50.6%4。同年度華東地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測顯示銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的敏感率均低于70%，比上年度本地區(qū)的監(jiān)測結(jié)果也均有所下降，其耐藥率呈逐年增長趨勢5。治療初期，患者臨床癥狀改善明顯，提示抗感染治療有效。但后期反應(yīng)停滯，是否與抗菌藥物用法、用量、療程

9、不當(dāng)而誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性有關(guān)，我們不得而知。另外，患者雖然癥狀改善明顯，但血象一直居高不下，是否同時篩選出其他條件致病菌如真菌，也是療效不佳的可能因素。3 抗感染藥物的選擇和應(yīng)用對假單胞菌的抗生素治療,一般先根據(jù)病情和原用抗生素的療效作經(jīng)驗性選擇,并掌握合適的劑量,同時作細(xì)菌培養(yǎng),待培養(yǎng)結(jié)果出來,明確了致病菌后選用敏感藥物。初始經(jīng)驗治療，臨床常用的抗假單胞菌藥物有：抗假單胞菌頭孢菌素，即第三代、四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟等；第三代、四代喹諾酮類如環(huán)丙沙星、莫西沙星等；-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺類酶抑制劑，即抗銅綠假單胞菌半合成青霉素加酶抑制劑類如美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦等；抗假單胞

10、菌碳青酶烯類如美羅培南、亞胺培南西司他丁等；重癥感染則聯(lián)合氨基糖苷類6。針對本患者在抗感染方面選用了哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星靜脈點滴。根據(jù)本地區(qū)的細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告，銅綠假單胞菌對所選用抗菌素的敏感率在70%左右，不排除該患者罹患耐藥致病菌導(dǎo)致療效欠佳。另外，還應(yīng)注意抗菌藥物治療療程，以防病情遷延不愈和耐藥菌株的發(fā)生。指南推薦抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)

11、致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周7。本患者入院以來體溫即一直正常，但咳嗽，咳痰明顯，痰量多，血象高，使用上述抗菌藥物治療療程2周后，臨床咳嗽咳痰癥狀有所緩解，但血常規(guī)仍未能恢復(fù)正常而自動出院。建議其出院后繼續(xù)口服該類藥物抗感染治療，同時定期復(fù)查血常規(guī)、血氣分析和胸部ct，從而判斷是否需要調(diào)整抗菌藥物的種類、用法用量和療程。小結(jié)：總之，控制感染的過程就是病人、病原菌和藥物相互作用相互影響的過程，因此需要結(jié)合患者的個體情況，針對可疑的病原菌，選擇合適的抗感染藥物，足量、足療程應(yīng)用，并以病情為指導(dǎo)，結(jié)合藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整，才能達(dá)到有效地治療目的。本患者病情緩解但生化指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，不能稱之為很好的控制感染，可能原因是多方面的，需要藥師更好的配合好臨床，協(xié)調(diào)好病人來完成治療工作。參考文獻(xiàn)：1 吳海霞.糖尿病并發(fā)肺部感染182例臨床分析j.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002,25（12）：32-332 曾秉潔，林波.糖尿病并發(fā)肺部感染臨床分析j.中國醫(yī)藥指南，2010,5（8）：623 趙煜，毛紅.糖尿病醫(yī)院感染與危險因素j.中華醫(yī)院感染雜志，2000,10（4）：2664 胡云建等.mohnarin 2008年度報告：非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測j.中國抗生素雜志，2010,35（7