慢病隨訪管理服務(wù)規(guī)范

1、慢病隨訪管理服務(wù)規(guī)范高血壓：一 服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二 服務(wù)內(nèi)容：（一） 篩查1. 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。2. 建議高危人群（120139mmhg/8089mmhg）每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二） 隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年至少要提供至少4次面對面的隨訪。1. 測量血壓并評

2、估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次到此次隨訪期間癥狀；測量身高，體重、心率,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)。3. 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動、攝鹽情況等；了解患者服藥情況；詳細(xì)完整填寫隨訪記錄；分類干預(yù)1. 對血壓控制滿意（收縮壓1

3、40且舒張壓90mmhg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，每3個月至少隨訪一次。2. 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmhg和（或）舒張壓90mmhg,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥物，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3. 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4. 對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。2型糖尿?。阂?服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二

4、 服務(wù)內(nèi)容（一）篩查空腹血糖1. 對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖7.0mmol/l或餐后2小時血糖11.1mmol/l并伴有糖尿病癥狀或非同日兩次空腹或餐后2小時血糖高于正常的居民可初步診斷為2型糖尿病。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理。2. 建議高危人群（6.17.0mmol/l或餐后2小時血糖7.811.1mmol/l）每半年至少測量一次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評估 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。1. 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16

5、.7mmol/l或血糖3.9mmol/l；收縮壓180mmhg和（或）舒張壓110mmhg；有意識或行為改變、呼吸有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險因素之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2. 若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；測量身高，體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，檢查足背動脈搏動；了解患者服藥情

6、況，詳細(xì)完整填寫隨訪記錄。3. 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。（三）分類干預(yù)1. 對血糖控制滿意（空腹血糖6.17.0mmol/l）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，至少 3個月隨訪一次。2. 對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，即空腹血糖值7.0mmol/l或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的藥物，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3. 對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4. 對所有的患者進(jìn)行有

7、針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。2012健康檔案管理工作指標(biāo)項(xiàng)目工作指標(biāo)居民健康檔案電子建檔率70%，合格率80%，健康檔案使用率50%老年人健康管理（65歲以上）老年人健康體檢率70%，健康體檢表完整率80%高血壓患者健康管理健康管理率？，規(guī)范管理率50%，管理人群血壓控制率30%糖尿病患者健康管理健康管理率？， 規(guī)范管理率50%，管理人群血糖控制率25%備注：電子建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100%健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/檔案總分?jǐn)?shù)100%健康檔案使用率=有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總分?jǐn)?shù)100%（有動態(tài)記錄的檔案是指一

8、年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案即每年體檢一次及慢病管理記錄）老年人健康體檢率=年度范圍內(nèi)接受健康體檢并有完整體檢記錄的65歲及以上常住居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100%高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%（轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)常住成年人口總數(shù)（轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝诘?0%）成年人高血壓患病率）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病

9、總?cè)藬?shù)100%（轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)內(nèi)常住成年人口總數(shù)（轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝诘?0%）成年人糖尿病患病率）糖尿病患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100%* 說明：一 合格健康檔案必須含有信息包括：1.姓名；2.性別；3.出生年月或年齡；4.聯(lián)系電話和詳細(xì)住址；5.有否必要的體檢結(jié)果信息（含35歲以上血壓值，45歲以上血糖值等）；6.有否標(biāo)明是否重點(diǎn)人群并歸入重點(diǎn)人群管理；7.有否確認(rèn)吸煙與否及吸煙情況；8.有否確認(rèn)飲酒與否及飲酒情況；9.有否確認(rèn)規(guī)律運(yùn)動及其情況（運(yùn)動指有意識地為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動，不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動如家務(wù)，務(wù)農(nóng)等）；10.有否助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格以上的醫(yī)生審核確認(rèn)標(biāo)識（體檢檔案中體檢醫(yī)生姓名錄入）。以上信息缺3項(xiàng)以上為不合格。二 合格慢病隨訪檔案包括：1.隨訪次數(shù)（高血壓，糖尿病患者控制不滿意者至少2周隨訪一次，控制滿意者至少3個月隨訪一次；高血壓，糖尿病高