醫(yī)院感染管理支撐材料

1、醫(yī)院感染管理支撐材料目錄評審指標支撐材料頁碼3.4.5.13.4.5.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理辦法上級下發(fā)醫(yī)院感染管理相關(guān)文件感染管理委員會成立文件醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖各級組織人員名單及職責醫(yī)院感染管理工作計劃醫(yī)院感染管理工作總結(jié)醫(yī)院感染管理會議記錄（復印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中存在問題的整改措施3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記錄（復印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進措施3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）醫(yī)院感染

2、預防和控制知識培訓制度2010年醫(yī)院感染防控知識培訓計劃2010年醫(yī)院感染防控知識培訓通知2010年醫(yī)院感染防控知識培訓簽到名冊2010年醫(yī)院感染防控知識培訓內(nèi)容（課件資料）2010年醫(yī)院感染防控知識培訓考核試題2010年醫(yī)院感染防控知識培訓考核成績2010年醫(yī)院感染防控知識培訓工作總結(jié)3.4.5.33.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測專職人員培訓記錄，上崗證復印件醫(yī)院感染監(jiān)測設備清單開展目標性監(jiān)測、綜合性監(jiān)測計劃監(jiān)測記錄報表（復印件）每季度對監(jiān)測結(jié)果的分析報告3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ic

3、u、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。開展重點環(huán)節(jié)、重點人群高危因素監(jiān)測計劃開展重點環(huán)節(jié)、重點人群高危因素監(jiān)測記錄（復印件）對感染較高風險的科室及感染控制情況進行風險評估記錄對無菌物品監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性、多重耐藥菌、醫(yī)務人員針刺傷制定針對性措施下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管導管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預防控制措施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案3.4.5.4執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實施

4、依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生知識與技能培訓通知手衛(wèi)生知識與技能培訓名冊手衛(wèi)生知識培訓與技能培訓內(nèi)容手衛(wèi)生知識與技能考核試題手衛(wèi)生與技能培訓考核成績手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品清單記錄院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查記錄持續(xù)整改記錄3.4.5.53.4.5.5.1制定多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施對科室感染預防控制措施落實情況督查記錄對存在問題的持續(xù)整改措施3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制聯(lián)席會議制度各部門工作職責聯(lián)席會議記錄3.4.5.5.3開

5、展預防多重耐藥感染措施培訓2010年開展預防多重耐藥感染培訓通知2010年開展預防多重耐藥感染培訓簽到名冊2010年開展預防多重耐藥感染培訓內(nèi)容2010年開展預防多重耐藥感染培訓考核試題2010年開展預防多重耐藥感染培訓考核成績3.4.5.63.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。醫(yī)院感染的消毒隔離制度重點科室消毒管理制度（手術(shù)室、消毒供應中心、口腔科、急診科）督查檢查記錄存在問題的整改措施消毒用品、防護用品合格證復印件及供應商資質(zhì)（復印件）3.4.5.6.2醫(yī)

6、院消毒設備、設施與消毒劑符合相關(guān)要求消毒設備、產(chǎn)品、消毒劑合格證及供應商資質(zhì)（復印件）每月一次檢查記錄（復印件）3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。供應室清洗、消毒操作規(guī)范與標準消毒供應中心器械消毒劑滅菌效果監(jiān)測標準、管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒記錄器械回收清洗消毒記錄清洗質(zhì)量檢查記錄消毒滅菌效果監(jiān)測記錄監(jiān)測報告（復印件）3.4.5.73.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（ws/t312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，

7、對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2010年監(jiān)測、分析記錄2010年每季度發(fā)布監(jiān)測信息情況2010年存在問題的整改措施3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息醫(yī)院感染監(jiān)測信息報表（復印件）感染性疾病管理支撐材料目錄評審指標支撐材料頁碼3.4.3.1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（2分）傳染病防治法上級部門下發(fā)各種傳染病通知傳染病防治領導小組成員及職責傳染病管理制度傳染病報告流程預防保健科崗位職責傳染病診療規(guī)范開展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓記錄3.4.3.2落

8、實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。（2分）門診預檢分診制度急診分診制度及流程傳染病預檢分診制度發(fā)熱病人預檢分診制度首診負責制疫情報告登記本（復印件）3.4.3.33.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。消毒與防護用品清單標準防護措施內(nèi)容3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）傳染病報告制度科室綜合目標管理責任書2010、2011、2012年網(wǎng)絡直報記錄（復印件）3.4.3.53.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。2012年及2013年傳染病防治知識培訓計劃2012年開展傳染病知識培訓通知開展