膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶的MRI診斷

1、膝關(guān)節(jié)半月板膝關(guān)節(jié)半月板 及韌帶的及韌帶的MRI診斷診斷 2 膝關(guān)節(jié)的解剖膝關(guān)節(jié)的解剖 v膝關(guān)節(jié)：結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、損傷最多的關(guān)節(jié) v組成：內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié) v包括：骨、半月板、韌帶、肌腱、軟骨、 滑膜等結(jié)構(gòu) 3 4 5 正常膝關(guān)節(jié)正常膝關(guān)節(jié)MR解剖解剖 v骨髓信號(hào)基本同脂肪組織 v正常肌腱、半月板和韌帶：通常呈低信號(hào) v關(guān)節(jié)軟骨在各種序列中的信號(hào)各不相同 v正?；ひ蚍票〉木壒食２伙@示 v正常膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液很少 正常膝關(guān)節(jié)正常膝關(guān)節(jié)MR解剖解剖 6 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）解剖（矢狀位） v可整段顯像髕韌帶、前后交叉、外側(cè) 附韌帶結(jié)構(gòu) v是診斷半月板撕裂或變性最為關(guān)鍵的 斷面 v顯

2、示關(guān)節(jié)邊緣層次的結(jié)構(gòu)不理想，如 髕支持帶和內(nèi)外側(cè)副韌帶等，因容積效 應(yīng)作用而顯示不清 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（矢狀位）解剖（矢狀位） 7 8 9 10 11 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）解剖（冠狀位） v多用于顯示內(nèi)外側(cè)附韌帶、腘肌和拱狀韌帶有 無(wú)信號(hào)和結(jié)構(gòu)改變 v能顯示交叉韌帶，但非韌帶截面像，也非縱切 面像，易造成判斷的錯(cuò)誤 v側(cè)重關(guān)節(jié)脛股軟骨的兩邊和半月板的體部 v矢狀面則側(cè)重的股脛軟骨中部和半月板前后角 v兩方位相互補(bǔ)充得以取長(zhǎng)補(bǔ)短 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（冠狀位）解剖（冠狀位） 12 13 14 15 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)MR解剖（橫斷面）解剖（橫斷面） v是三維影像首選的方位，也是為了便于M

3、RI 與CT比較 v可準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面 16 17 18 19 半月板解剖半月板解剖 v由脛骨和股骨之間纖維軟骨構(gòu)成 v分為前角、體部、后角三個(gè)部分 v半月板內(nèi)纖維呈有規(guī)律的環(huán)形和橫向排列 v環(huán)形纖維：占大部分，維持著半月板的形狀 v橫向纖維：連接半月板的外緣和內(nèi)緣，形成 半月板的抗張強(qiáng)度（韌性） 20 21 正常半月板的正常半月板的MR表現(xiàn)表現(xiàn) v正常半月板在各個(gè)序列中均呈低信號(hào) v矢狀面：半月板前、后角分開(kāi)2個(gè)尖端 相對(duì)的三角形 v冠狀面：一尖端指向髁間窩的三角形 低信號(hào)影，寬度一般不超過(guò)15mm v橫斷面：5mm層厚對(duì)于半月板病變顯 示的作用不大 22 外側(cè)半月板前后角大小相仿

4、外側(cè)半月板前后角大小相仿 正常半月板正常半月板 23 正常半月板正常半月板 內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大內(nèi)側(cè)半月板后角較前角大 24 正常半月板正常半月板 半月板的游離緣為三角形的尖端半月板的游離緣為三角形的尖端 25 半月板病變半月板病變 v包括撕裂、變性、盤(pán)狀和囊腫 vMRI是顯示半月板結(jié)構(gòu)最為理想的檢查方法 vT2WI像的半月板和關(guān)節(jié)液信號(hào)對(duì)比強(qiáng)烈，利 于觀察半月板表面 v質(zhì)子密度像對(duì)板內(nèi)信號(hào)變化十分敏感 v聯(lián)合冠狀面和矢狀面成像基本可滿足診斷 26 半月板損傷半月板損傷 v內(nèi)側(cè)半月板的“C”形結(jié)構(gòu)大，與內(nèi)側(cè)副 韌帶的深層（囊韌帶）粘連，更容易受到 損傷 v外側(cè)半月板活動(dòng)度較內(nèi)側(cè)大。 vMRI

5、分級(jí)：根據(jù)信號(hào)的形態(tài)及其與半月 板關(guān)節(jié)面間的相對(duì)關(guān)系來(lái)確定。 半月板損傷半月板損傷 27 半月板損傷的半月板損傷的MR分級(jí)分級(jí) v0級(jí)級(jí)：正常半月板，均勻的低信號(hào)，形態(tài)規(guī)則 vI級(jí)級(jí)：不與半月板關(guān)節(jié)面相接觸的灶性信號(hào)增 高影 vII級(jí)級(jí)：半月板內(nèi)線性信號(hào)增高，可延伸至半 月板的關(guān)節(jié)囊緣，但未達(dá)到半月板的關(guān)節(jié)面緣， 是I級(jí)信號(hào)改變的繼續(xù)，范圍更廣 vIII級(jí)級(jí)：半月板內(nèi)的高信號(hào)達(dá)到半月板的關(guān)節(jié) 面，代表半月板的撕裂 vIV級(jí)級(jí)：半月板破碎成多塊并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)移位 半月板損傷的半月板損傷的MR分級(jí)分級(jí) 28 分級(jí)分級(jí) MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn) 級(jí)級(jí) 半月板內(nèi)局限性信號(hào)升高半月板內(nèi)局限性信號(hào)升

6、高 局限性早期黏液樣變性局限性早期黏液樣變性 級(jí)級(jí) 板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線，板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號(hào)線， 黏液樣變性范圍較黏液樣變性范圍較級(jí)大，級(jí)大， 可從半月板的囊緣直達(dá)游離可從半月板的囊緣直達(dá)游離 雖無(wú)明顯的肉眼可見(jiàn)的裂雖無(wú)明顯的肉眼可見(jiàn)的裂 緣，緣，但不影響到關(guān)節(jié)緣但不影響到關(guān)節(jié)緣 隙，隙，顯微鏡下見(jiàn)纖維斷裂顯微鏡下見(jiàn)纖維斷裂 級(jí)級(jí) 板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板板內(nèi)略高信號(hào)線累及半月板 纖維軟骨撕裂纖維軟骨撕裂 的關(guān)節(jié)緣的關(guān)節(jié)緣 29 0級(jí)級(jí) 30 I級(jí)級(jí) 31 II級(jí)級(jí) 32 盤(pán)狀半月板盤(pán)狀半月板 伴水平撕裂伴水平撕裂II級(jí)級(jí) 33 III級(jí)級(jí) 34 III級(jí)級(jí) 35 IV級(jí)級(jí) TIWIS

7、AG 半月板后角損傷IV級(jí)（紅箭示） STIRSAG 半月板后角損傷IV級(jí)（紅箭示） 36 半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類 v水平撕裂水平撕裂：比較少見(jiàn)，高信號(hào)的方向與脛骨 平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣 v垂直撕裂垂直撕裂：其高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直 v斜行撕裂斜行撕裂：最常見(jiàn)類型，高信號(hào)的方向與脛 骨平臺(tái)成一定的角度 v縱行撕裂縱行撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸方 向平行 v放射狀撕裂放射狀撕裂：高信號(hào)的方向與半月板的長(zhǎng)軸 方向垂直，好發(fā)于外側(cè)半月板的內(nèi)1/3部 半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類半月板撕裂的分類 37 半月板撕裂的分類半

8、月板撕裂的分類 正確分類對(duì)半月板手術(shù)方案的制定很重要正確分類對(duì)半月板手術(shù)方案的制定很重要 v水平撕裂容易在半月板的囊緣形成半月板囊腫 v縱向的垂直撕裂易演化成桶柄狀撕裂 v斜線撕裂具有活瓣作用，易發(fā)生翻轉(zhuǎn)鑲嵌 38 縱行撕裂 水平撕裂 放射狀撕裂 39 水平撕裂水平撕裂 40 斜形撕裂斜形撕裂 41 v為縱行撕裂的一個(gè)特殊類型。 v半月板縱行破裂后，其內(nèi)側(cè)片段發(fā)生移 位類似于桶的柄，而未移位的外側(cè)片段為 桶。 v多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)半月板，多見(jiàn)于嚴(yán)重外傷所 致的年輕患者中。 桶柄樣撕裂桶柄樣撕裂 42 v半月板的寬度減小，同時(shí)可見(jiàn)半月板內(nèi) 移 v矢狀面顯示殘余的前角或后角變小或截 斷，信號(hào)有或無(wú)增高 v

9、矢狀面上出現(xiàn)“雙前交叉韌帶征”或 “雙后交叉韌帶征”。 v冠狀面在髁間窩內(nèi)有低信號(hào)的半月板組 織位于交叉韌帶旁。 桶柄樣撕裂的桶柄樣撕裂的MR表現(xiàn)表現(xiàn) 43 44 內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕 裂碎片位于髁間嵴處裂碎片位于髁間嵴處 45 外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面外側(cè)半月板環(huán)狀垂直撕裂，傾向桶柄狀。矢狀面T2*（圖（圖A） 和關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影造影T1WI(圖圖B）揭示半月板分割成三段）揭示半月板分割成三段 46 半月板桶柄樣撕裂 “雙交叉韌帶征” 47 v診斷以矢狀面為主，但需結(jié)合冠狀面橫 斷面 v斜形撕裂是最常見(jiàn)類型，但半月板體部 的斜行撕裂在冠狀面顯

10、示較矢狀面為好。 v水平撕裂較少見(jiàn)，有時(shí)作為半月板囊腫 的伴發(fā)癥出現(xiàn)。 診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn)診斷半月板撕裂的注意點(diǎn) 48 MRI掃描序列的比較 T1WI：顯示半月板撕裂敏感性高，但特 異性差 T2WI：顯示半月板撕裂敏感性較差 質(zhì)子加權(quán)相：診斷半月板病變敏感性與 特異性均較高 49 T1WI 后角見(jiàn)線樣異后角見(jiàn)線樣異 常信號(hào)常信號(hào) 50 質(zhì)子相：質(zhì)子相： 后角顯示均后角顯示均 質(zhì)低信號(hào)質(zhì)低信號(hào) 51 MRI假陽(yáng)性：小于5的半月板內(nèi)撕裂，在關(guān)節(jié)鏡的常規(guī)檢 查中易被漏診，需用探子探查時(shí)才能發(fā)現(xiàn) MRI假陰性：部分病例是在關(guān)節(jié)鏡中將半月板的毛刷狀改 變或

11、纖維化解釋為半月板撕裂 半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂 52 半月板假性撕裂半月板假性撕裂 v橫韌帶橫韌帶：連續(xù)層面觀察，圓形低信號(hào)影自外 側(cè)半月板前角一直延伸至內(nèi)側(cè)半月板的前角 v板股韌帶板股韌帶：連續(xù)矢狀面觀察，假撕裂線逐漸 增寬，直至消失 v半月板松弛半月板松弛：半月板皺褶或波浪樣改變，但 半月板內(nèi)無(wú)異常信號(hào) v瘢痕瘢痕：外側(cè)半月板的游離緣多見(jiàn)，多有手術(shù) 史或嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎史。半月板本身無(wú)異常。 53 膝 橫 韌 帶 脂肪囊內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀低信脂肪囊內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀低信 號(hào)影（箭示）號(hào)影（箭示） 54 腘肌腱鞘內(nèi)液體 55 56 容積效應(yīng)可反常地產(chǎn)生半月板信號(hào)的升高容積效應(yīng)可反

12、常地產(chǎn)生半月板信號(hào)的升高 矢狀面像上內(nèi)側(cè)半 月板體部靠近囊緣 層面見(jiàn)橫行的略高 信號(hào)線，該線既不 是變性，更不是撕 裂，而是半月板的 囊緣凹陷，在容積 效應(yīng)的作用下，出 現(xiàn)高信號(hào)線。 57 外側(cè)半月板前角與橫韌帶 （箭頭）之間見(jiàn)高信號(hào)影， 形似撕裂線，稍不注意就 可能誤診為半月板前角撕 裂。 若連續(xù)觀察多幅圖片就可 以見(jiàn)兩結(jié)構(gòu)逐漸分開(kāi)或合 并。 58 盤(pán)狀半月板盤(pán)狀半月板 v屬發(fā)育變異；外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè) 多見(jiàn) v臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖 v盤(pán)狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫 v并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎 59 盤(pán)狀半月板盤(pán)狀半月板 v矢狀面：連續(xù)三個(gè)層面均呈雙凹鏡樣表 現(xiàn) v

13、冠狀面：盤(pán)狀半月板中部寬度顯著增寬， 與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度的比率（板/脛比率） 超過(guò)50%。 v板/脛比率： 51%-75%-小盤(pán)狀半月板 大于75%-大盤(pán)狀半月板 盤(pán)狀半月板盤(pán)狀半月板 60 大盤(pán)狀半月板覆蓋大盤(pán)狀半月板覆蓋75%以上的一側(cè)脛骨平臺(tái)以上的一側(cè)脛骨平臺(tái) 61 半月板囊腫半月板囊腫 v半月板內(nèi)或囊緣囊性病變多伴有半月 板水平撕裂 v與半月板之間偶可見(jiàn)線樣連接，囊腫 尖端指向半月板 v鄰近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI 低信號(hào)、T2WI高信號(hào) 半月板囊腫半月板囊腫半月板囊腫半月板囊腫 62 半月板囊腫半月板囊腫 63 半月板囊腫半月板囊腫 64 外側(cè)前角水平撕裂伴半月板囊腫外側(cè)前

14、角水平撕裂伴半月板囊腫 65 膝關(guān)節(jié)韌帶膝關(guān)節(jié)韌帶 v包括前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副 韌帶、外側(cè)副韌帶、囊韌帶、板股韌帶、 髕支持帶、橫韌帶等 v最易損傷的是前交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶 66 正常前交叉韌帶正常前交叉韌帶 矢狀面前交叉韌帶 自脛骨髁間前區(qū)斜 向外后上方呈散開(kāi) 狀止于股骨外髁內(nèi) 側(cè)面，表現(xiàn)為較松 散的中低信號(hào)影在 其附著點(diǎn)處可見(jiàn)線 樣條紋狀中等或高 信號(hào)影分隔 67 T2WI 后交叉韌帶自脛骨后 緣關(guān)節(jié)面下方斜向內(nèi) 前上方止于股骨內(nèi)髁 的外側(cè)面，在各序列 中均呈低信號(hào)。 矢狀面后交叉韌帶為 凸面向后的弓形，邊 緣光滑與脛骨平臺(tái)成 40500角，當(dāng)膝關(guān)節(jié) 屈曲時(shí)后交叉韌帶呈 扭曲狀

15、。 68 冠狀面顯示脛側(cè)副韌帶 最佳，為一線形低信號(hào) 影，起自股骨內(nèi)收肌結(jié) 節(jié)下方止于脛骨內(nèi)側(cè)相 當(dāng)于脛骨結(jié)節(jié)水平長(zhǎng)約 11cm,寬約1.5cm 脛側(cè)副韌帶的功能主要 是防止膝關(guān)節(jié)外翻 69 在偏后部的冠狀面上腓 側(cè)副韌帶為一帶狀低信 號(hào)影，位于腓骨小頭外 上方，長(zhǎng)約5-7cm在經(jīng) 過(guò)關(guān)節(jié)間隙時(shí)有腘肌腱 將其與外側(cè)半月板隔開(kāi)， 其功能是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi) 翻。 70 結(jié)構(gòu)概況 ACL膝關(guān)節(jié)部位最易損傷的韌帶，不易診斷 PCL撕裂的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比ACL少，易診斷 MCL撕裂發(fā)病率較高，常合并其它結(jié)構(gòu)損傷 LCL損傷率很低 囊韌帶囊韌帶 常與MCL或LCL同時(shí)撕裂 板股韌帶板股韌帶 參與PCL和外側(cè)半月板同時(shí)

16、損傷 橫韌帶橫韌帶 可先天缺損。若有撕裂，MRI診斷困難 髕支持帶髕支持帶 內(nèi)側(cè)損傷明顯多于外側(cè)，伴隨髕骨外側(cè) 脫位 膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的概況 71 前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂 v膝關(guān)節(jié)韌帶中最易損傷斷裂 v病因：當(dāng)脛骨前移和股骨外旋時(shí)最易 發(fā)生 v臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能 障礙 MRI：韌帶信號(hào)和形態(tài)改變-直接征象 相關(guān)結(jié)構(gòu)的伴發(fā)改變-間接征象 前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂 72 前交叉韌帶撕前交叉韌帶撕裂裂MR表現(xiàn)表現(xiàn) v部分撕裂：局部信號(hào)增高、邊緣毛糙松弛扭 曲 v完全撕裂：連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖把狀 v急性撕裂：伴有關(guān)節(jié)腔積液和髕下脂肪墊水 腫 73 前交叉

17、韌帶完全撕前交叉韌帶完全撕裂裂 直接征象： 連續(xù)性中斷、韌帶增粗 信號(hào)增高 間接征象： PCL曲度異常、脛骨前移、 股骨髁和脛骨平臺(tái)的骨挫傷 半月板及側(cè)副韌帶撕裂等 74 正常 撕裂 75 前交叉韌帶撕裂間接征象前交叉韌帶撕裂間接征象 76 前交叉韌帶撕裂間接征象前交叉韌帶撕裂間接征象 77 前交叉韌帶部分撕裂前交叉韌帶部分撕裂 78 前交叉韌帶撕裂前交叉韌帶撕裂 79 ACL部分損傷 80 后交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂 v約占所有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的5%至20% v直接向后作用于膝關(guān)節(jié)的損傷時(shí)最常發(fā) 生 v易伴發(fā)多韌帶損傷，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 vMRI顯示韌帶信號(hào)和形態(tài)改變最敏感 81 后交叉韌帶撕裂后交叉韌帶撕裂MR表現(xiàn)表現(xiàn) v韌帶連續(xù)性部分或完全中斷 v部分撕裂：局部信號(hào)增高、韌帶邊緣毛糙、 松弛 v完全撕裂：韌帶連續(xù)性中斷，斷端毛糙呈拖 把狀 v可伴隨半月板的變性或撕裂 v股骨髁和脛骨平臺(tái)的骨挫傷或骨折較常見(jiàn) 82 矢狀面矢狀面T1WI（圖（圖A）T2WI（圖（圖B）像顯示）像顯示PCL中段信中段信 號(hào)升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。號(hào)升高，局部增粗，周圍結(jié)構(gòu)變模糊。 部分部分PCL撕裂