醫(yī)院病歷書寫規(guī)范和質(zhì)控

1、 住院病歷質(zhì)量判定標準表1.住院病歷質(zhì)量判定標準包括五個部分55項內(nèi)容，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷 。（2住院病歷質(zhì)量判定標準中列出了 18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)及其項目序號。4. 各項標準分扣完為止，不進行倒扣分。附件2 病 歷 具 體 檢 查 標

2、 準【入院記錄】1、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導致第一診斷。2、現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。3、體格檢查記錄遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。4、?？茩z查記錄需要記錄?？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與臨床實際相符合。5、初步診斷書寫注意疾病名稱規(guī)范以icd-10為標準，不得臆造疾病名稱。6、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，注意清晰可認和主治醫(yī)師應72小時內(nèi)書寫確定診斷，確診日期?！静〕逃涗洝?、對患者應按規(guī)定時間記錄病情，具體詳見核心制度。2、患者住院時間超過一個月應有一次階段小結。3、治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查

3、結果治療不及時，延誤病情等等。4、檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。5、病情變化時未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等，或采取了相應的措施而沒有記錄。6、檢查結果異常在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。7、患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。9、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見。10、請會診科室的醫(yī)師填寫會診記錄，經(jīng)

4、治醫(yī)師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。11、進行各類穿刺、插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。12、術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者并有記錄，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。13、手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本無數(shù)目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。14、術后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術者查房記錄。15、術后3天內(nèi)無連續(xù)病程錄，每天至少1次記錄有關患者術后情況的病程記錄?！据o助檢查與醫(yī)囑】1、醫(yī)囑（護理級別）與病情不符。2、檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者，患者應根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結果。附件3 運行病歷診療質(zhì)量檢查表科室： 病人姓名： 床號： 住院號： 檢查者：序號檢查內(nèi)容是否備注1現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致2鑒別診斷時，應盡量包括所有可能的疾病，至少要3個相關疾病3診斷正確、診療計劃具體明確4輔助檢查報告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級醫(yī)師查房診療意見明確、具體6有診療知情同意記錄，內(nèi)容符合規(guī)范7診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范8藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴重