內(nèi)科學教學課件：慢性肺源性心臟病

1、 簡稱肺心病) 主動脈 肺循環(huán) 肺動脈 體靜脈 右心房 右心室 體循環(huán) 肺靜脈 高壓 淤血 分為分為 簡稱肺心病 肺動脈栓塞急性 心臟疾病肺臟疾病 概概 念念 心臟病心臟病 肺血管阻力增加肺血管阻力增加 肺動脈高壓肺動脈高壓 支氣管、肺病變支氣管、肺病變 肺動脈血管病變肺動脈血管病變 胸廓慢性病變胸廓慢性病變 先決條件 右心肥厚 擴大 右心衰竭 ( (肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常）肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常） 病病 因因 一、支氣管、肺疾病一、支氣管、肺疾病 二、二、嚴重的胸廓畸形嚴重的胸廓畸形 三、肺血管疾病三、肺血管疾病 四、四、其它其它 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫最多見慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫最多見 支氣管

2、扭曲支氣管扭曲 血管扭曲血管扭曲 肺動脈高壓肺動脈高壓 血栓、肺小動脈炎血栓、肺小動脈炎 2 2、右心室肥大右心室肥大 3 3、右心房大右心房大 肺動脈主干、大分支擴張肺動脈主干、大分支擴張 先不用 肺小血管的病變肺小血管的病變 1 1、肺血管肺血管 右心室右心室 發(fā)病機制發(fā)病機制 一、肺動脈高壓的形成一、肺動脈高壓的形成 二、右心功能的改變二、右心功能的改變 三、其他重要器管的損害三、其他重要器管的損害 發(fā)病機制發(fā)病機制-肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成 能夠引起肺動脈血管阻力增加的因素能夠引起肺動脈血管阻力增加的因素 均可引起肺動脈高壓均可引起肺動脈高壓 發(fā)病機制發(fā)病機制-肺動脈高壓的形成

3、肺動脈高壓的形成 ( (一一) )肺血管肺血管功能性功能性改變改變 （二（二) )肺血管肺血管器質(zhì)性器質(zhì)性改變改變 （三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 缺氧缺氧 高碳酸血癥高碳酸血癥 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 肺血管收縮肺血管收縮 肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成肺循環(huán)血流動力學的障礙肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形成肺循環(huán)血流動力學的障礙 發(fā)病機制發(fā)病機制-肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成 ( (一一) )肺血管功能性改變肺血管功能性改變 1、體液因素、體液因素 2 2、神經(jīng)因素、神經(jīng)因素 3 3、直接因素、直接因素 缺氧缺氧 縮血管物質(zhì)：縮血管物質(zhì)： TXA2、PGF 2、白三

4、烯、組胺白三烯、組胺 血管緊張素、血管緊張素、 血小板激活因子血小板激活因子 擴血管物質(zhì)：擴血管物質(zhì)： PGI2、PGE1 比例比例 缺氧缺氧 高碳酸血癥高碳酸血癥 直接使肺血管平滑肌收縮直接使肺血管平滑肌收縮 缺氧、高碳酸血癥缺氧、高碳酸血癥 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮肺動脈收縮肺動脈收縮 H+產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多肺血管對缺氧收縮敏感性肺血管對缺氧收縮敏感性 可逆可逆！ 發(fā)病機制發(fā)病機制-肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成 ( (二二) )肺血管器質(zhì)性改變肺血管器質(zhì)性改變 1.1.肺小動脈血管發(fā)炎肺小動脈血管發(fā)炎 2.2.肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管受壓 3.肺泡壁破裂肺泡壁破裂 4.肺血管重塑肺血

5、管重塑 管壁增厚，管腔狹窄或閉塞管壁增厚，管腔狹窄或閉塞 管腔狹窄或閉塞管腔狹窄或閉塞 肺泡毛細血管床毀損肺泡毛細血管床毀損 血血管腔狹窄或閉塞管腔狹窄或閉塞 5.肺小動脈血栓肺小動脈血栓 肺動脈血管阻力增加肺動脈血管阻力增加 不可逆不可逆！ 發(fā)病機制發(fā)病機制-肺動脈高壓的形成肺動脈高壓的形成 ( (三三) )血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加 缺氧缺氧 繼發(fā)性紅細胞增多繼發(fā)性紅細胞增多 血液粘稠度增加血液粘稠度增加 醛固酮增多醛固酮增多 水、鈉潴留水、鈉潴留 腎小動脈收縮腎小動脈收縮 腎血流量減少腎血流量減少 血容量增加血容量增加 少數(shù)少數(shù) 發(fā)病機制發(fā)病機制 （二）右心功能

6、的改變（二）右心功能的改變 發(fā)病機制發(fā)病機制右心功能的改變右心功能的改變 右心代償（舒張末期壓正常）右心代償（舒張末期壓正常） 右心室肥厚右心室肥厚 右心室擴大右心衰竭右心室擴大右心衰竭 右心失代償（舒張末期壓增高）右心失代償（舒張末期壓增高） （一） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 : 心：心： 肺：肺： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- ( ( 肺功能失代償肺功能失代償 心功能失代償心功能失代償 呼吸衰竭呼吸衰竭 右心衰竭右心衰竭 癥狀：癥狀： 體征體征： POPO2 2 50mmHg 50mmHg 1、 ： 呼吸困難加重呼吸困難加重 嗜睡，神志恍惚，譫妄等嗜睡，神志恍惚，譫妄等肺性腦病肺性腦病 發(fā)紺，球結(jié)

7、膜水腫，皮膚潮紅多汗發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，皮膚潮紅多汗 低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 2、右心功能衰竭右心功能衰竭 ：體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- 肝大、肝肝大、肝頸靜脈回流征（頸靜脈回流征（+ +）、腹水）、腹水 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 雙下肢浮腫雙下肢浮腫 三尖瓣區(qū)收縮期雜音三尖瓣區(qū)收縮期雜音 體征體征 胃腸道胃腸道 肝臟肝臟 癥狀癥狀 食欲不振、惡心、腹脹食欲不振、惡心、腹脹淤血淤血 腎淤血腎淤血少尿、夜尿少尿、夜尿 一、X線 病理病理 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 右心室大：右心室大： “殘根殘根”征征 u圓錐部顯著突出或其高度圓錐部顯著突出或其高

8、度7mm 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 二、心電圖檢查二、心電圖檢查 特征性改變特征性改變右心室肥大及（或）右心房肥大右心室肥大及（或）右心房肥大 、a aVFVF導聯(lián)導聯(lián)P P波高尖波高尖0.250.25mvmv （一）肺型（一）肺型P P波：波： 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查心電圖心電圖 （二）右心室肥大（二）右心室肥大 1.1.電軸右偏，額面平均電軸電軸右偏，額面平均電軸9090 2.2.V1 R/S1V1 R/S1 3.V3.V5 5(R/S1(R/S1） 4.Rv1+Sv51.05mV 5.aVR R/S或或R/Q 1 1 6.V1-V3呈呈QS、Qr、或、或qr波波 ） 參

9、考條件：右束支傳導阻滯、參考條件：右束支傳導阻滯、 低電壓低電壓 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查心電圖心電圖 肺心病病人心電圖肺心病病人心電圖 正常人心電圖正常人心電圖 上、下徑上、下徑40mm40mm 三、心臟彩超三、心臟彩超 肺動脈高壓肺動脈高壓: :肺動脈主干內(nèi)徑肺動脈主干內(nèi)徑 20mm20mm 右肺動脈內(nèi)徑右肺動脈內(nèi)徑18mm18mm 右心室大右心室大: : 右心室內(nèi)徑右心室內(nèi)徑: :20mm20mm 右室流出道內(nèi)徑右室流出道內(nèi)徑: : 30mm30mm 左左/ /右右 2 2 右室前壁厚度右室前壁厚度5mm5mm 右心房大右心房大: : 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 超聲心動圖

10、檢查超聲心動圖檢查 參考條件；參考條件； 1 1、室間隔厚度、室間隔厚度1212mmmm，搏幅搏幅5 5mmmm 2 2、右心房增大右心房增大2525mmmm 3 3、三尖瓣前葉曲線三尖瓣前葉曲線DEDE、EFEF速度加快，速度加快，E E峰高尖峰高尖 4 4、二尖瓣前葉曲線幅度低，、二尖瓣前葉曲線幅度低，CECE18mm18mm 四、心向量圖檢查四、心向量圖檢查 右心室肥大和（或）右心房增大右心室肥大和（或）右心房增大 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 五、血氣分析五、血氣分析 失代償期出現(xiàn)：失代償期出現(xiàn)：PaO2 （ 50mmHg) 六、血液檢查：六、血液檢查： 感染時感染時WBC、NE

11、血黏度增高、血黏度增高、RBC、HB 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 一、診斷標準一、診斷標準 慢支、肺氣腫慢支、肺氣腫 其它肺胸疾病其它肺胸疾病 肺血管病變肺血管病變 （原發(fā)?。ㄔl(fā)病） 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室增大右心室增大 右心功能不全右心功能不全 （癥狀、體征）（癥狀、體征） 心電圖、心電圖、X X線、超聲心動圖等其它檢查線、超聲心動圖等其它檢查 （輔助檢查）（輔助檢查） 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 二、鑒別診斷二、鑒別診斷 以左心改變?yōu)橹?，兩病可共存以左心改變?yōu)橹鳎瑑刹】晒泊?有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，常伴其他瓣膜病變有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，常伴其他

12、瓣膜病變 多為全心增大，無慢性呼吸道病史多為全心增大，無慢性呼吸道病史 1. 1. 冠心病冠心病 2. 2. 風濕性心瓣膜病風濕性心瓣膜病 3. 3. 原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 治治 療療 （一）肺心功能代償期（一）肺心功能代償期 增強體質(zhì)，去除誘因，增強體質(zhì)，去除誘因， 避免急性加重期的發(fā)生避免急性加重期的發(fā)生 治治 療療 原則：原則：1.1.積極控制感染；積極控制感染； 2. 2.通暢呼吸道，改善呼吸功能；通暢呼吸道，改善呼吸功能； 3. 3.糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正缺氧和二氧化碳潴留； 4. 4.控制呼吸和心力衰竭。控制呼吸和心力衰竭。 (二二)肺心功能失代償期肺心功能失代償期 針對

13、呼衰、心衰進行治療針對呼衰、心衰進行治療 1 1、呼吸衰竭的治療、呼吸衰竭的治療 （）控制支氣管（）控制支氣管肺感染肺感染 感染 PaOPaO2 2 PaCOPaCO2 2 根據(jù)感染的環(huán)境、程度及治療情況，根據(jù)感染的環(huán)境、程度及治療情況， 結(jié)合痰涂片及痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果，結(jié)合痰涂片及痰培養(yǎng)、藥敏結(jié)果， 選用抗菌藥物。選用抗菌藥物。 輕度呼衰 心衰能自行糾正 Why ? 青霉素類：青霉素類： 青霉素、氨芐青霉素、青霉素、氨芐青霉素、 阿莫西林（阿莫仙）、阿莫西林（阿莫仙）、 美洛西林、哌拉西林、美洛西林、哌拉西林、 替卡西林替卡西林 治療治療呼吸衰竭呼吸衰竭( (控制感染控制感染) ) 常常 用用

14、 抗抗 菌菌 藥藥 物物 （一）（一） 碳青霉烯類：碳青霉烯類：亞胺培南亞胺培南 + +西司他丁（泰能）西司他?。ㄌ┠埽?美羅培南美羅培南 （美平）（美平） 頭孢菌素類：頭孢菌素類： （第一代）頭孢噻吩、頭孢氨芐（先鋒（第一代）頭孢噻吩、頭孢氨芐（先鋒）、頭孢唑啉）、頭孢唑啉 （先鋒（先鋒）、頭孢拉定（先鋒）、頭孢拉定（先鋒）、）、 頭孢羥氨芐頭孢羥氨芐 （第二代）頭孢呋辛（西力欣、力復樂）、頭孢克羅（第二代）頭孢呋辛（西力欣、力復樂）、頭孢克羅 （第三代）頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮（第三代）頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢哌酮 頭孢他啶（復達欣、凱復定）頭孢他啶（復達欣、凱復定

15、） （第四代）頭孢吡肟（馬斯平）（第四代）頭孢吡肟（馬斯平） 治療治療呼吸衰竭呼吸衰竭( (控制感染控制感染) ) 常常 用用 抗抗 菌菌 藥藥 物（二）物（二） 大環(huán)內(nèi)酯類：大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（希舒美）紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（希舒美） 喹喏酮類：喹喏酮類：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星 氨基糖甙類：氨基糖甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星慶大霉素、阿米卡星、奈替米星 異帕米星等異帕米星等 治療治療呼吸衰竭呼吸衰竭( (控制感染控制感染) ) 常常 用用 抗抗 菌菌

16、藥藥 物（三）物（三） 治療治療呼吸衰竭呼吸衰竭 （2）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留）通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留 （3）酸鹼平衡及電解質(zhì)紊亂的糾正）酸鹼平衡及電解質(zhì)紊亂的糾正 治療治療右心衰竭右心衰竭 一般情況下不需要用利尿、強心或擴血管藥物一般情況下不需要用利尿、強心或擴血管藥物 從三個方 面著手： u減輕前負荷 u增加心肌收縮力 u減輕后負荷 利尿 強心 擴血管 * * 治療治療右心衰竭右心衰竭 應用指征： 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K0.125-0.25mgK0.125-0.25mg， 或毛花甙丙（西地蘭或毛花甙丙（西地蘭 ) ) 0.2-0.4 0.2-0.4mgmg 治療

17、治療 治療治療 酚妥拉明酚妥拉明10-2010-20mgmg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖250-500250-500mlml中中 硝酸甘油、硝普鈉、消心痛、硝苯吡啶、等硝酸甘油、硝普鈉、消心痛、硝苯吡啶、等 擴張肺小動脈擴張肺小動脈肺動脈壓肺動脈壓 、并發(fā)癥及治療、并發(fā)癥及治療 （）肺性腦?。ǎ┓涡阅X病 （）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 （）心律失常（）心律失常 （）休克（）休克 （）消化道出血（）消化道出血 （）彌散性血管內(nèi)凝血（）彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 并發(fā)癥及治療并發(fā)癥及治療 （）肺性腦病（）肺性腦?。ㄋ劳龅氖滓颍ㄋ劳龅氖滓颍?缺O(jiān)2 、CO2 治療：

18、脫水、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)腦細胞治療：脫水、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)腦細胞 并發(fā)癥并發(fā)癥 （）肺性腦病（）肺性腦病 （）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 （）心律失常（）心律失常 （）休克（）休克 （）消化道出血（）消化道出血 （）彌散性血管內(nèi)凝血（）彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC） （）（） PaCO2 H2CO3呼吸性酸中毒 PaO2 代謝性酸中毒 K K+ +、ClCl- -丟失代謝性堿中毒 這些酸堿失衡可以復合存在這些酸堿失衡可以復合存在 并發(fā)癥并發(fā)癥 K+K+治療前治療前、治療后、治療后 Cl-Cl-在整個病程中都在整個病程中都 Why ? H K K CO2 CO2H2OH2CO3 H HCO3- HCO3- Cl- Cl- 酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂治療酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂治療 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒：改善肺泡