胸科手術(shù)氣管插管困難并術(shù)中急性大出血麻醉處理分析

1、胸科手術(shù)氣管插管困難并術(shù)中急性大出血麻醉處理分析市六醫(yī) 厲寧氣管插管、氣道管理困難，并且于術(shù)中發(fā)生大出血、上腔靜脈阻斷的病例麻醉處理起來較為棘手，圍術(shù)期處理難度與風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)麻醉醫(yī)生要求較高，目前類似報(bào)道較少，故將我科近期處理的該例病例報(bào)告同仁，并加以分析其中的不足，以期引起重視?，F(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 患者女，61歲，體重54kg，身高153cm,asa級(jí)。因聲音嘶啞20日伴痰血5日入院?；颊?0日前不明原因出現(xiàn)聲音嘶啞，5日前出現(xiàn)痰中帶血，量少，呈鮮紅血絲，無大咯血，于外院喉鏡檢查示“左側(cè)聲帶麻痹”，胸廓ct示：右前縱隔塊影及肺門淋巴結(jié)腫大。轉(zhuǎn)診我院以“前縱隔腫瘤，性質(zhì)

2、待查”收入院。患者既往6年前因左側(cè)乳腺癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全麻下行乳腺癌根治術(shù)，于麻醉誘導(dǎo)氣管插管時(shí)氣管插管困難（具體操作不詳），最后終于插管成功，順利完成手術(shù)。術(shù)后多次行放療、化療?，F(xiàn)查患者一般情況可，小下頜，張口可，mallampati試驗(yàn)級(jí)，氣管居中，頭頸活動(dòng)度可。左側(cè)乳腺缺如，于45肋間有一弧形手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。肺功能檢查示：中度限制性通氣障礙；小氣道輕-中度阻塞；通氣儲(chǔ)備率85.56%。初步診斷為縱隔腫瘤（乳腺癌轉(zhuǎn)移可能），未行纖支鏡檢查，即決定在左側(cè)雙腔支氣管插管全麻下行右側(cè)剖胸探查、縱隔腫瘤切除術(shù)。1.2 麻醉處理 術(shù)前30min肌注魯米那100mg、阿托

3、品0.5mg，清晨8am入手術(shù)室，測(cè)bp120/70mmhg,hr90/min，spo295%，順利行t78硬膜外腔穿刺向上置管，予1.2%利多卡因5ml注入硬膜外腔，5min后麻醉平面出現(xiàn)t3t8，即開始麻醉誘導(dǎo)，依次靜推安定10mg、芬太尼0.1mg、維庫(kù)溴安4mg、異丙酚100mg，由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生行左37#robertershow雙腔支氣管導(dǎo)管插管，cormack-lchane喉頭分級(jí)級(jí)插管困難，4次插管失敗后改用光索引導(dǎo)插管，插管失敗；經(jīng)環(huán)甲膜下穿刺鋼絲逆行引導(dǎo)插管仍然失敗；急請(qǐng)纖支鏡室醫(yī)生會(huì)診，因我院最細(xì)纖支鏡不能進(jìn)入35#導(dǎo)管，只能進(jìn)入37#導(dǎo)管，故在纖支鏡引導(dǎo)下試插3

4、7#導(dǎo)管，但此種情形下纖支鏡多次均未能進(jìn)入氣管，10:30am患者spo2降至70%，面罩給氧感覺通氣阻力大，考慮有會(huì)厭、喉頭水腫可能，立即靜推地塞米松20mg，同時(shí)強(qiáng)行經(jīng)面罩加壓人工呼吸后感覺氣體進(jìn)入氣道，spo2逐漸上升至99%，觀察一段時(shí)間待自主呼吸恢復(fù)，spo2穩(wěn)定在95%以上后，重新以纖支鏡引導(dǎo)37#雙腔支氣管導(dǎo)管插管。11am，纖支鏡終于將導(dǎo)管導(dǎo)入氣管，但纖支鏡不能再將導(dǎo)管引導(dǎo)入支氣管，導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)感覺阻力很大，不能繼續(xù)下插，經(jīng)聽診雙肺隔離，進(jìn)行單肺通氣，且通氣時(shí)氣道阻力大，高達(dá)2530cmh2o。此時(shí)考慮導(dǎo)管前段扭曲，氣道管理困難，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大，即將情況告知患者家屬，建議暫停手術(shù)，

5、但家屬未予采納，仍積極要求手術(shù)治療，故重新加深麻醉，以芬太尼、異丙酚、維庫(kù)溴安維持，同時(shí)硬膜外間斷輔以1.2%利多卡因，保持適當(dāng)麻醉深度，于左側(cè)臥下經(jīng)右側(cè)進(jìn)胸。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫塊位于前縱隔，約2cm3cm5cm大小，質(zhì)硬，已侵犯膈神經(jīng)。予斷膈神經(jīng)行腫瘤切除術(shù)。手術(shù)進(jìn)行至1:20pm時(shí)，麻醉醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)患者頭面部開始發(fā)紺、淤血，且逐漸加重，spo280%，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的輸液不流動(dòng)，擠壓莫非氏管感覺壓力很大，當(dāng)即追問臺(tái)上術(shù)者方知由于術(shù)野內(nèi)大出血，為了止血術(shù)者已將上腔靜脈阻斷，此時(shí)輸液通道就一個(gè)，無法進(jìn)行輸液、用藥，bp由100/60mmhg降至60/30mmhg,急命巡回護(hù)士從下肢建立靜脈通道

6、，但患者血管塌陷，穿刺困難，當(dāng)即行小隱靜脈切開建立通道，予快速輸液，用藥，將bp100/50mmhg，2:00pm出血止住，上腔靜脈開放，出血2300ml，4:00pm，手術(shù)結(jié)束，5:00pm患者清醒，自主呼吸恢復(fù)。考慮氣道阻力大，且多次反復(fù)氣管插管，可能已引起氣道損傷，帶管返回icu。7:00pm行氣管切開插管后，拔出雙腔支氣管導(dǎo)管，見導(dǎo)管前段4cm處扭曲，前段15cm處有一明顯打折痕跡。氣管切開插管后患者能耐受插管，生命體征平穩(wěn)，spo2維持在95%以上。2 結(jié)果手術(shù)歷時(shí)240min，術(shù)中失血2500ml，尿量1500ml，輸入庫(kù)血600ml，賀斯2000ml，平衡液2500ml，20%甘

7、露醇2500ml，返回icu后2h氣管切開插管，12d后病人情況恢復(fù)佳，拔出氣管插管，15d后痊愈出院。3 討論本例患者于麻醉、手術(shù)過程中險(xiǎn)象環(huán)生，其危險(xiǎn)主要來自兩個(gè)方面：呼吸方面、循環(huán)方面。每一個(gè)方面對(duì)患者的威脅都是致命的，現(xiàn)著重對(duì)上述兩方面加以討論。3.1呼吸方面術(shù)前準(zhǔn)備不充分，應(yīng)行術(shù)前纖支鏡檢查。本患有痰血、聲帶麻痹病史，若術(shù)前行纖支鏡檢查，可為麻醉方案的制定提供有力的臨床依據(jù)。術(shù)前對(duì)患者氣管插管的困難估計(jì)不足。回顧性分析，術(shù)前應(yīng)該對(duì)氣管插管困難有所預(yù)見，理由如下：6年前患者于當(dāng)?shù)亍叭揍t(yī)院”全麻下行乳腺癌根治術(shù)時(shí)，有麻醉誘導(dǎo)插管困難病史；既往有多次放療病史，可能致使氣道附近組織解剖結(jié)構(gòu)

8、異常，導(dǎo)致氣管插管困難；體檢提示患者呈小下頜，mallampati試驗(yàn)級(jí)。麻醉誘導(dǎo)方式欠妥。鑒于上述原因，患者可能存在氣管插管困難，此時(shí)麻醉誘導(dǎo)方式可以選擇患者清醒局麻下插管、充分鎮(zhèn)靜保持自主呼吸下插管、或予司可林為肌松劑的麻醉快速誘導(dǎo)，以避免本例使用維庫(kù)溴胺后插管插不進(jìn)，患者自主呼吸長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)的危險(xiǎn)情況。纖支鏡引導(dǎo)插管反復(fù)失敗。纖支鏡作為麻醉科困難氣管插管引導(dǎo)的有效手段目前已廣為接受，臨床工作中確實(shí)起到了很大的作用，但本例纖支鏡引導(dǎo)插管反復(fù)失敗的主要原因?yàn)椋翰僮髡呓?jīng)驗(yàn)不足。本例患者操作由纖支鏡室的內(nèi)科醫(yī)生操作，盡管該醫(yī)生已做了多年的纖支鏡診療工作，但患者均是在局部表面麻醉下、完全清醒時(shí)操

9、作，而本例患者是處于全麻且緊急危象下，與以往情況完全不同，故缺乏經(jīng)驗(yàn)。咽喉部分泌物或血液聚積，使視野受限，難以進(jìn)入聲門。物鏡和聚焦鏡積霧。氣道解剖結(jié)構(gòu)明顯異常。鏡干與導(dǎo)管內(nèi)徑差距過大，致使纖支鏡已進(jìn)入聲門、氣管，但所引導(dǎo)的導(dǎo)管卻卡在聲門處，難以進(jìn)入氣管。全麻后口咽部正常的腔隙于塌陷而消失，致使纖支鏡難以找到聲門。這些提示麻醉科須加強(qiáng)與內(nèi)科之間的合作，最好麻醉科醫(yī)生能自己熟練掌握纖支鏡技術(shù)，以便及時(shí)、快速、有效的處理類似問題。導(dǎo)管的選擇欠妥。本例患者為前縱隔腫瘤，并非一定要求在單肺通氣條件下手術(shù)，故在沒有條件插雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)，可考慮插7.5#、7#單腔氣管導(dǎo)管，這樣纖支鏡能選擇的范圍大一些，不

10、至于導(dǎo)管勉強(qiáng)進(jìn)入氣管后發(fā)生扭曲、打折的危險(xiǎn)情況，否則，象本例病人即使使用了雙腔支氣管導(dǎo)管，亦達(dá)不到雙肺隔離、單肺通氣的效果，反而增加了許多不必要的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該果斷終止麻醉，暫停手術(shù)。當(dāng)氣管導(dǎo)管勉強(qiáng)插入氣管后，發(fā)現(xiàn)氣道阻力很大，已高度懷疑導(dǎo)管扭曲的情況下，再繼續(xù)麻醉、手術(shù)是不明智的行為。盡管患者家屬積極反復(fù)要求手術(shù)，但他們對(duì)當(dāng)時(shí)麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解是不多的；且本例患者為擇期手術(shù)、非急診手術(shù)，完全沒有必要再不能安全控制呼吸情況下手術(shù)，應(yīng)該堅(jiān)持原則暫停手術(shù)，不能抱有僥幸心理。應(yīng)及早行氣管切開。反復(fù)纖支鏡引導(dǎo)插管失敗后，可主動(dòng)采取氣管切開方法，保證氣道的有效管理后再考慮下一步的手術(shù)問題，否則象本例在沒有有

11、效氣道管理的情況下手術(shù)，冒極大不合理風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)后再予氣管切開是極不明智的。3.2循環(huán)方面術(shù)中急性大出血的情況在手術(shù)中較為常見，但本例碰到的情況給我們下列提示：手術(shù)中與麻醉醫(yī)生之間必須密切合作，遇見問題及時(shí)相互溝通，以便及時(shí)處理。本例患者臺(tái)上大出血后，予阻斷上腔靜脈，術(shù)者并未將這一重要情況告知臺(tái)下的麻醉醫(yī)生，所幸麻醉醫(yī)生憑借患者的臨床表現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、迅速予以處理，如若麻醉醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，則可能喪失寶貴的搶救時(shí)間，給患者造成嚴(yán)重的不良后果。結(jié)合手術(shù)特點(diǎn)，建立完善的輸液通道。本患被阻斷上腔靜脈后，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈的輸液通道受阻，若無其他下肢通道，則救治無法進(jìn)行，但在緊急情況下臨時(shí)建立下肢通道往往困難較大，難以成功，故于術(shù)前、術(shù)中結(jié)合手術(shù)部位特