小講課百草枯中毒2016.12.21

1、急性百草枯中毒急性百草枯中毒 小驕傲 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 什么是百草枯什么是百草枯? ? 百草枯百草枯ParaquatParaquat，PQPQ( (兩品名兩品名 克蕪蹤，對(duì)草快、百朵等克蕪蹤，對(duì)草快、百朵等) )是是 一種快速滅生性除草劑。噴灑一種快速滅生性除草劑。噴灑 后能夠很快發(fā)揮作用，接觸士后能夠很快發(fā)揮作用，接觸士 壤后迅速失活。正確使用不會(huì)壤后迅速失活。正確使用不會(huì) 對(duì)人體產(chǎn)生危害。對(duì)人體產(chǎn)生危害。1961962 2年首次年首次 在市場(chǎng)上銷(xiāo)售。在市場(chǎng)上銷(xiāo)售。 中毒多為自服或誤服。中毒多為自服或誤服。 1、“百草枯”是控制大部分禾本科及闊葉雜草

2、，50種以上作物 的田間除草、人造林除草、催枯等功能的除草劑。 2、它具有高效、廣譜、觸殺型、滅生性的特征，以聯(lián)吡啶為原 料，添加劑包括有：臭味劑、藍(lán)綠警戒色、催吐劑。 3、它是世界上用量第二大的除草劑，也是最富爭(zhēng)議的除草劑。 在其他一些國(guó)家已從政策方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)定。 4、禁止使用或進(jìn)口的國(guó)家有丹麥、奧地利、瑞典、科威特、芬 蘭、斯洛文尼亞； 5、限制使用的國(guó)家有印度尼西亞、匈牙利、韓國(guó)、德國(guó)、美國(guó)； 撤銷(xiāo)登記的國(guó)家有挪威、瑞士。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 6、全世界最富爭(zhēng)議的除草劑？對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性，中毒致死 劑量小，病程進(jìn)展快且無(wú)特效解毒藥物，臨床上病死率很高，達(dá) 7580%

3、，而口服20%原液者達(dá)95%。百草枯的致死量為百草枯的致死量為13g13g（相當(dāng)（相當(dāng) 于于20%20%的溶液的溶液515ml515ml）。 7、不但對(duì)人體具有誘變、影響生育、致畸和影響神經(jīng)系統(tǒng)、免 疫系統(tǒng)以及引起帕金森氏綜合癥等潛在危害，還對(duì)自然環(huán)境、動(dòng) 物、微生物產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。 8、目前國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)院對(duì)百草枯中毒者均有束手無(wú)措之感，無(wú)有 效治療方案，眼睜睜看見(jiàn)中毒者在百般痛苦中離開(kāi)！ 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 PQ的診斷 處理原則 預(yù)后 毒代動(dòng)力學(xué) 中毒機(jī)制 病理改變 PQ臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重程度分型 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)吸收吸收 口服僅口服僅5-10%5-

4、10%被吸收，其余通過(guò)糞便排出。胃腸道被吸收，其余通過(guò)糞便排出。胃腸道 吸收非?？?，約在吸收非常快，約在0.5-40.5-4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，如小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，如 胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合，胃腸道內(nèi)存有未消化食物，其可與百草枯迅速結(jié)合， 使之失去活性，減少其吸收使之失去活性，減少其吸收 。 皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長(zhǎng)皮膚吸收的可能性較小，除非皮膚有傷口，或者長(zhǎng) 期接觸高濃度的溶液，期接觸高濃度的溶液， 經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、經(jīng)鼻吸入可出現(xiàn)呼吸道局部癥狀，如鼻塞、流涕、 咽喉疼痛等，因噴灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故咽喉疼痛等，因噴

5、灑出的百草枯農(nóng)其顆粒較大，故 即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi)。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)- -分布分布 血漿峰濃度血漿峰濃度24h24h左右左右 分布半衰期分布半衰期5h5h左右左右 一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、一旦吸收，迅速分布至全身各器官，尤其在肺、 腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。腎、肝、肌肉等組織中濃度極高。 腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官，約在服 藥后藥后3 3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過(guò)多小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。在肺臟，百草枯經(jīng)過(guò)多 胺系統(tǒng)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)

6、，胺系統(tǒng)，以主動(dòng)運(yùn)輸方式，沉積在肺泡細(xì)胞內(nèi)， 在在5-7h5-7h之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。肺之后，肺臟的血藥濃度達(dá)到最高。肺 臟臟最主要靶器官最主要靶器官 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)排泄排泄 腎臟腎臟最主要排泄器官；最主要排泄器官； 腎功能正常，腎功能正常，80%-90%80%-90%的百草枯在的百草枯在6 6小時(shí)內(nèi)可小時(shí)內(nèi)可 通過(guò)尿液排出，幾乎通過(guò)尿液排出，幾乎100%100%在在2424小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排 泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明泄。如果腎功能受損，則百草枯的排泄速度明 顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高

7、，其濃度高峰將延 遲至遲至15-2015-20小時(shí)之后甚至更長(zhǎng)。小時(shí)之后甚至更長(zhǎng)。 中毒機(jī)制中毒機(jī)制 PQ中毒機(jī)制尚不明確，目前主要認(rèn)為是脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。其中對(duì) 肺損傷主要機(jī)制多認(rèn)為是氧化-還原反應(yīng)。 總體而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，對(duì)所接觸皮膚、黏膜 的局部毒性呈濃度依賴(lài)性，而全身毒性則主要呈劑量依賴(lài)性。 DNA及基因異常； 百草枯對(duì)腎小管的直接毒性作用。 對(duì)所有器官均有損害 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 病理改變病理改變 大劑量攝入（大劑量攝入（40 mg/kg40 mg/kg），引起出血，水腫，），引起出血，水腫， 低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥

8、細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡 上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷，多臟器功能衰 竭，繼而死亡。竭，繼而死亡。 中等劑量攝入（中等劑量攝入（2040mg/kg2040mg/kg），進(jìn)展性的肺纖），進(jìn)展性的肺纖 維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰維化（膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖）和呼吸衰 竭，竭，2323周內(nèi)死亡。周內(nèi)死亡。 小劑量下（小劑量下（20mg/kg20mg/kg），最初肺部表現(xiàn)為對(duì)），最初肺部表現(xiàn)為對(duì) 損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程。損傷的修復(fù)，后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 病理改變病理改變 肺臟肺臟：早期表現(xiàn)為肺 泡上皮細(xì)胞受損，肺 泡內(nèi)出

9、血水腫，晚期 則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間 質(zhì)纖維化。通常在第 59天發(fā)生肺纖維化， 23周達(dá)到高峰，最 終因嚴(yán)重缺氧而死亡。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 腎臟：百草枯吸收后24小時(shí)出現(xiàn)腎小管損傷，嚴(yán)重者腎 功能衰竭，多可恢復(fù)。 肝臟：肝中央小葉細(xì)胞損害。 心臟：壞死心肌炎。 腎上腺皮質(zhì)：壞死等。 大劑量：多臟器功能衰竭，很快死亡。 病理改變病理改變 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 消化系統(tǒng)癥狀 經(jīng)口中毒者有口腔、食管粘膜糜爛潰瘍，惡心 嘔吐、腹痛腹瀉，甚至嘔血便血，嚴(yán)重者可并發(fā)胃穿孔、胰腺炎 等；部分患者可出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸和肝功能異常甚至肝衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 可有頭暈頭痛，少數(shù)患

10、者發(fā)生幻覺(jué)、恐懼、抽 搐、昏迷。 腎損傷 血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰竭。 少見(jiàn)癥狀發(fā)熱，貧血，血小板減少，中毒性心肌炎。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肺損傷 肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變，是主要并 發(fā)癥和死亡原因。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫 紺，最終導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺 大量口服者24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、肺出血、常在數(shù)天內(nèi)因 死亡。 非大量口服者呈亞急性經(jīng)過(guò)，多于周左右出現(xiàn)胸悶憋氣， 周呼吸困難達(dá)高峰，多死于呼吸衰竭。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重輕型：攝入百草枯的量小于公斤體重2020毫克，毫克， 無(wú)臨床癥狀或

11、僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉無(wú)臨床癥狀或僅出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、口腔、咽喉 部損傷。預(yù)計(jì)能夠完全恢復(fù)部損傷。預(yù)計(jì)能夠完全恢復(fù)。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 中到重型：攝入中到重型：攝入PQPQ達(dá)達(dá)2040mg/kg2040mg/kg，僅部分患者，僅部分患者 可存活，多數(shù)患者可存活，多數(shù)患者2323周死于肺功能衰竭。周死于肺功能衰竭。 服后立即嘔吐服后立即嘔吐 數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、口和喉部潰瘍 1224h1224h出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭出現(xiàn)急性腎小管壞死和腎功能衰竭 14d14d內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷改變、低血壓和心內(nèi)出現(xiàn)肺出血、肝損傷

12、改變、低血壓和心 動(dòng)過(guò)速，咳嗽、咳血、胸腔積液動(dòng)過(guò)速，咳嗽、咳血、胸腔積液 12W12W出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡出現(xiàn)肺功能惡化，肺纖維化，肺衰竭死亡 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 病情分型病情分型 根據(jù)服毒量早期可做以下分型 1、輕型：攝入量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升）， 患者除胃腸道癥狀外，其他癥狀不明顯，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)。 2、中到重型：攝入量20-40mg/kg，患者除胃腸道癥狀外可出現(xiàn) 多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，14 d出現(xiàn)腎功能、肝功能損傷，數(shù)天至2周 出現(xiàn)肺部損傷，多數(shù)在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。 3、爆發(fā)型：攝入量40mg/kg，1-4日內(nèi)死

13、于多器官衰竭，極少 存活。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 百草枯肺百草枯肺 病員自服克蕪蹤50ML3天入院，入院當(dāng)日攝胸片示未見(jiàn) 異常；中毒第10天，胸片示右下肺浸潤(rùn)；中毒第16天， 雙肺彌漫性纖維化。 入院時(shí)入院時(shí) 入院入院10天天 入院入院16天天 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 診斷診斷 有百草枯服毒史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和毒物檢測(cè)即能明確診斷。 毒物檢測(cè)： 尿液百草枯檢測(cè)（攝入6小時(shí)后） 血清百草枯檢測(cè)（攝入4小時(shí)后，有助于判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù) 后）。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 清除毒物清除毒物 院前急救：一經(jīng)確診，立即予以刺激咽喉部催吐并 口服白陶土懸液（或

14、泥漿水100-200ml）。盡快脫去 污染的衣物。眼部受污染時(shí)，用流動(dòng)清水沖洗， 15分鐘。 洗胃 洗胃液首選清水、也可用肥皂水、1-2%碳酸 氫鈉溶液。洗胃液不少于5L、直到無(wú)色無(wú)味。上消 化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲腎上腺素冰鹽水 洗胃。 吸附 洗胃后注入吸附劑15%漂白土溶液1000ml(兒 童15ml/kg)或活性炭50-100g(兒童2g/kg) 導(dǎo)瀉 20甘露醇（100-150ml）、硫酸鎂50硫 酸鎂溶液100ml。此后可連續(xù)口服漂白土或活性炭2- 3d（2-4h一次），也可試用中藥（大黃、芒硝、甘 草）導(dǎo)瀉。 （目標(biāo)：24-48h內(nèi)排凈綠（藍(lán)）色糞便） 急性百草枯中毒急性百草

15、枯中毒 清除毒物清除毒物 補(bǔ)液利尿，同時(shí)需關(guān)注心肺功能 血液凈化 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循環(huán)中毒物的常用 方法，但用于百草枯中毒，兩者療效尚存爭(zhēng)議。 HP清除百草枯的作用已基本達(dá)成共識(shí)，推薦口服百草枯中毒后應(yīng) 盡快行HP，24 h內(nèi)開(kāi)展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口 服量決定一次使用一個(gè)或多個(gè)灌流器，以后根據(jù)血液百草枯濃度 決定是否再行HP或HD。 不建議將血漿置換應(yīng)用于血中百草枯清除。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 藥物治療藥物治療 目前臨床應(yīng)用的藥物主要是防治靶器官肺的損傷，常用藥物主要包括糖 皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑等。 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 早期聯(lián)

16、合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療對(duì)中重度中毒者可能有益、 建議早期治療，甲潑尼龍15mg/kg.d，環(huán)磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚 無(wú)成熟方案、缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，具體劑量、療程、副作用尚需 進(jìn)一步探討。 其他藥物如環(huán)孢霉素A、重組人型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白、 秋水仙堿、長(zhǎng)春新堿等也有應(yīng)用有效的報(bào)道，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 藥物治療藥物治療 抗氧化劑 理論上可以清除氧自由基，減輕肺 損傷。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙 酰半胱氨酸(NAC)、金屬硫蛋白(iT)、維生素C、 維生素E、褪黑素等治療急性百草枯中毒，在動(dòng) 物實(shí)驗(yàn)有一定療效

17、，但臨床研究多數(shù)未獲得預(yù)期 效果。 其他藥物 白酶抑制劑烏司他丁、非甾體抗炎藥 水楊酸鈉及血必凈、丹參、銀杏葉提取物注射液 等中藥制劑，對(duì)急性百草枯中毒治療均有相關(guān)文 獻(xiàn)報(bào)道，其療效在探索階段。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 其他治療其他治療 氧療及機(jī)械通氣 急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。建議將PaO240mmHg或ARDS作為 氧療指征。 抗生素應(yīng)用 可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可能對(duì)防治肺纖維 化有一定作用。 營(yíng)養(yǎng)支持治療 百草枯中毒最佳進(jìn)食時(shí)機(jī)尚不明確，對(duì)于消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患 者，應(yīng)注意腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)應(yīng)給予深靜脈高營(yíng)養(yǎng)。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 其他

18、治療其他治療 對(duì)癥治療 對(duì)頻繁嘔吐的患者，可用5-羥色胺受體拮抗劑或吩噻 嗪類(lèi)止吐劑控制癥狀，避免使用胃復(fù)安等多巴胺拮抗劑，因?yàn)檫@ 類(lèi)藥物可能減弱多巴胺對(duì)腎功能的恢復(fù)作用?？赏瑫r(shí)使用胃黏膜 保護(hù)劑、抑酸劑等。針對(duì)器官損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其 生理功能。 其他治療 放射治療能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維 蛋白產(chǎn)生，然而，無(wú)證據(jù)表明此法能降低病死率。肺移植用于重 度不可逆性呼吸衰竭患者，國(guó)外有成功的報(bào)道。 急性百草枯中毒急性百草枯中毒 監(jiān)測(cè)與隨訪監(jiān)測(cè)與隨訪 患者就診時(shí)立即抽血送檢百草枯濃度，以后每3 d監(jiān)測(cè)1次，如血測(cè)定已無(wú)百草枯，可停止檢測(cè)。 每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日1次， 直到陰性。同時(shí)抽血查血尿常規(guī)、肝腎功能、心 肌標(biāo)記物、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄?或肺CT)等，應(yīng) 在就診后12 h內(nèi)完成，以后至少每3 d監(jiān)測(cè)1次， 必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，直到病情好轉(zhuǎn)。 由于百草枯的肺損傷特點(diǎn)，存活患者進(jìn)行至少半 年的隨訪是必要的，應(yīng)注意復(fù)查肺、肝、腎功能。 鑒于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可出現(xiàn)感染、骨壞 死等副作用，甚至個(gè)