神內(nèi)常見(jiàn)急癥識(shí)別與處理

1、神經(jīng)科常見(jiàn)急癥 識(shí)別與處理 神經(jīng)內(nèi)科 焦冬生 2016-09 意識(shí)障礙 頭痛 腦卒中 癲癇 PART 意 識(shí) 障 礙 意識(shí)障礙 意識(shí)意識(shí)是個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。是個(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。 （意識(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類在清醒時(shí)，能對(duì)周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，（意識(shí)是較高級(jí)的大腦功能，人類在清醒時(shí)，能對(duì)周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象， 與過(guò)去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)）與過(guò)去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識(shí)） 思維活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。思維

2、活動(dòng)、隨意動(dòng)作和意志行為是意識(shí)活動(dòng)的具體表現(xiàn)。 這些行為的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為這些行為的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷昏迷。 維持意識(shí)正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)維持意識(shí)正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu) 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 丘腦丘腦 大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì) 意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。當(dāng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可導(dǎo)致不同程度意識(shí)活動(dòng)包括覺(jué)醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。當(dāng)上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可導(dǎo)致不同程度 覺(jué)醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化則主要由大腦皮質(zhì)病變?cè)斐?。覺(jué)醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化則主要由大腦皮質(zhì)病變?cè)斐伞?意識(shí)障礙 顱

3、內(nèi)病變顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)?？芍苯踊蜷g接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。 如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。如大腦廣泛急性炎癥、幕上占位性病變?cè)斐摄^回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴(yán)重意識(shí)障礙。 顱外疾病顱外疾病主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。主要通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識(shí)。 例如：顱外病變所引起的例如：顱外病變所引起的缺血缺氧缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成 減少或停止，均可間接影

4、響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)；減少或停止，均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)； 肝臟疾病肝臟疾病時(shí)的肝功能不全，代謝過(guò)程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（去甲新福林、時(shí)的肝功能不全，代謝過(guò)程中的苯乙胺和酷胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)（去甲新福林、 苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競(jìng)爭(zhēng)性抑制），從而發(fā)生肝昏迷；苯乙醇胺），取代了去甲腎上腺素（競(jìng)爭(zhēng)性抑制），從而發(fā)生肝昏迷； 各種酸中毒各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙；情況下，突觸后膜敏感性極度降低，亦可致不同程度的意識(shí)障礙； 低血糖低血糖時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低

5、血糖性昏迷等。時(shí)由于腦部能量供應(yīng)降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。 意識(shí)障礙 步驟步驟1 1生命體征評(píng)價(jià)與支持生命體征評(píng)價(jià)與支持 步驟步驟2 2病史采集病史采集 意識(shí)障礙的發(fā)生過(guò)程、伴隨癥狀等。意識(shí)障礙的發(fā)生過(guò)程、伴隨癥狀等。 既往內(nèi)外科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。既往內(nèi)外科系統(tǒng)病史，糖尿病、肝、腎疾病病史、呼吸系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)障礙、酗酒、服藥史。 平時(shí)的意識(shí)水平、智能、言語(yǔ)、與家人的交流、尿便、肢體活動(dòng)情況。平時(shí)的意識(shí)水平、智能、言語(yǔ)、與家人的交流、尿便、肢體活動(dòng)情況。 意識(shí)障礙 步驟步驟3 3內(nèi)科系統(tǒng)查體內(nèi)科系統(tǒng)查體 呼吸模式的改變呼吸模式

6、的改變 間腦或以上水平：間腦或以上水平： 潮式呼吸潮式呼吸 中腦：中腦： 潮式呼吸或深大呼吸潮式呼吸或深大呼吸 中腦下部或橋腦上部：中腦下部或橋腦上部：長(zhǎng)吸氣呼吸長(zhǎng)吸氣呼吸 橋腦下部和延髓上部：橋腦下部和延髓上部：共濟(jì)失調(diào)式呼吸共濟(jì)失調(diào)式呼吸 體溫體溫 發(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。０l(fā)熱：感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)感染，或內(nèi)科系統(tǒng)感染引起的感染中毒性腦?。?。 低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量。低體溫：休克、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)量。 血壓血壓 高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。高血壓：高血壓腦病、高顱壓的繼發(fā)反應(yīng)。 低血壓：休克、中樞性循環(huán)衰竭。低血壓：休克、中樞性

7、循環(huán)衰竭。 意識(shí)障礙 氣味氣味 n酒味：急性酒精中毒酒味：急性酒精中毒 n肝臭味：肝昏迷肝臭味：肝昏迷 n爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒 n大蒜味：大蒜味： 有機(jī)磷中毒有機(jī)磷中毒 n氨味：氨味： 尿毒癥尿毒癥 其他情況其他情況 n肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫肝昏迷：皮膚粘膜黃染、肝脾腫大、腹水、撲翼樣震顫 n肺性腦?。悍涡阅X病： 紫紺、氣喘、桶狀胸、肺部羅音紫紺、氣喘、桶狀胸、肺部羅音 n尿毒癥腦病、透析性腦病時(shí)：全身肌陣攣發(fā)作尿毒癥腦病、透析性腦病時(shí)：全身肌陣攣發(fā)作 意識(shí)障礙 步驟步驟5 5神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體 意識(shí)障礙水平的判斷意識(shí)障礙水平的判

8、斷 腦膜刺激征腦膜刺激征 n伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染伴發(fā)熱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 n不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等不伴發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜癌病等 瞳孔改變瞳孔改變 n一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動(dòng)脈瘤。一側(cè)瞳孔散大：腦疝、中腦腦血管病、腫瘤、后交通動(dòng)脈瘤。 n一側(cè)瞳孔縮小：一側(cè)瞳孔縮?。篐ornerHorner綜合征。綜合征。 n雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。簶蚰X出血、鎮(zhèn)靜藥物中毒。 n雙側(cè)瞳孔散大：癲癇、腦疝晚期。雙側(cè)瞳孔散大：癲癇、腦疝晚期。 意識(shí)障礙 眼球位

9、置或活動(dòng)異常眼球位置或活動(dòng)異常 n雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動(dòng)神經(jīng)受損。雙側(cè)眼球不同軸：腦干病變所致的核性或核間性眼肌麻痹，眼動(dòng)神經(jīng)受損。 n雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。雙側(cè)眼球同軸、凝視麻痹：大腦半球或橋腦病變。 眼底眼底 n視乳頭水腫：高顱壓視乳頭水腫：高顱壓 n急性眼底出血：急性眼底出血：SAHSAH 癱瘓癱瘓 n面癱：壓眶時(shí)面部的收縮動(dòng)作面癱：壓眶時(shí)面部的收縮動(dòng)作/ /呼吸時(shí)面部肌肉動(dòng)度。呼吸時(shí)面部肌肉動(dòng)度。 n肢體癱瘓：肢體對(duì)痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。肢體癱瘓：肢體對(duì)痛刺激的躲避反應(yīng)、肢體墜落實(shí)驗(yàn)、足外旋。 意識(shí)障礙 步驟六步

10、驟六輔助檢查輔助檢查 影像檢查：影像檢查：CTCT、MRIMRI n病人只要無(wú)絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的病人只要無(wú)絕對(duì)禁忌，應(yīng)盡一切可能完成。能夠明確絕大部分腦血管病、腫瘤、外傷等造成的 意識(shí)障礙。意識(shí)障礙。 n 影像檢查可能發(fā)現(xiàn)不了或可能漏診的情況：影像檢查可能發(fā)現(xiàn)不了或可能漏診的情況： uCT:CT:代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫代謝性腦病、腦干及小腦梗死、少量的蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫 瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。 uMR:MR:代謝性腦病、腦缺血（低灌注）、蛛網(wǎng)膜下

11、腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。代謝性腦病、腦缺血（低灌注）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤的腦膜轉(zhuǎn)移。 血、尿常規(guī)、血?dú)狻⑸?、血氨等血、尿常?guī)、血?dú)狻⑸?、血氨?毒物檢查毒物檢查 腰穿：腰穿： n壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。壓力、常規(guī)、生化、免疫、涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體、腫瘤標(biāo)志物。 n對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高顱壓等診斷具有決定性意義。 n在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握排除后顱窩的占位性病變。在懷疑高顱壓的病人腰穿應(yīng)慎重，特別是要有確切把握

12、排除后顱窩的占位性病變。 意識(shí)障礙 意識(shí)障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的診斷難點(diǎn)是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的繼發(fā)意識(shí)障礙。 內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識(shí)水平的下降，內(nèi)科系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙一般不伴有局灶性的癥狀和體征而僅表現(xiàn)意識(shí)水平的下降， 但不是絕對(duì)的，特別是但不是絕對(duì)的，特別是低血糖低血糖表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。表現(xiàn)花樣繁多，可能以偏癱等腦血管病的形式發(fā)病。 通過(guò)詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。通過(guò)詳細(xì)的病史、查體和相關(guān)輔助檢查一般能夠明確診斷。 意識(shí)障礙 一種特殊類型的意識(shí)障礙一種特殊類型的意識(shí)障礙譫

13、妄譫妄 定向力和自知力差，明顯的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)、以幻視為主，躁動(dòng)不安、失眠，高齡患者多見(jiàn)、夜重晝定向力和自知力差，明顯的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)、以幻視為主，躁動(dòng)不安、失眠，高齡患者多見(jiàn)、夜重晝 輕。往往沒(méi)有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒(méi)有失語(yǔ)而言語(yǔ)內(nèi)容不正常。輕。往往沒(méi)有肢體癱瘓等定位體征，構(gòu)音清楚、沒(méi)有失語(yǔ)而言語(yǔ)內(nèi)容不正常。 病因病因 n 代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。代謝性腦病、腦炎、酒精戒斷。 n 重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱重大的疾病、創(chuàng)傷：骨折、大手術(shù)、高熱 、心肌梗死、呼衰等。、心肌梗死、呼衰等。 處理處理 n 給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短時(shí)間內(nèi)緩解。必要時(shí)可給予利培酮、奧氮平

14、等。給予鎮(zhèn)靜治療后（氟哌啶醇等）多數(shù)能在較短時(shí)間內(nèi)緩解。必要時(shí)可給予利培酮、奧氮平等。 PART 頭 痛 頭痛 國(guó)際頭痛疾病分類國(guó)際頭痛疾病分類(ICHD-)(ICHD-) 第一部分：原發(fā)性頭痛第一部分：原發(fā)性頭痛 1.1.偏頭痛偏頭痛 2.2.緊張型頭痛緊張型頭痛 3.3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛 4.4.其他原發(fā)性頭痛其他原發(fā)性頭痛 第二部分：繼發(fā)性頭痛第二部分：繼發(fā)性頭痛 5.5.頭痛由于頭和頭痛由于頭和/ /或頸部外傷或頸部外傷 6.6.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病頭痛由于顱腦和頸部血管疾病 7.7.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病頭痛由于非血管性顱內(nèi)

15、疾病 8.8.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷 9.9.頭痛由于感染頭痛由于感染 10.10.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患 11.11.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患 12.12.頭痛由于精神疾病頭痛由于精神疾病 第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性面痛第三部分：顱神經(jīng)痛、中樞性和原發(fā)性面痛 13.13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛 14.14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛其他頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞性或原發(fā)性面痛 頭痛

16、頭痛 對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無(wú)特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等檢查對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無(wú)特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)等檢查 ，可對(duì)癥處理觀察。，可對(duì)癥處理觀察。 如果發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛的可能，可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷如果發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)警惕繼發(fā)性頭痛的可能，可考慮進(jìn)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷: : (1)(1)突然發(fā)生的頭痛突然發(fā)生的頭痛: :需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位需考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位 病變的可能

17、，可行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查。病變的可能，可行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查。 (2)(2)逐漸加重的頭痛逐漸加重的頭痛: :需排除顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫等可能，神經(jīng)影像學(xué)檢查可以鑒別。對(duì)于發(fā)作頻度逐漸增需排除顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫等可能，神經(jīng)影像學(xué)檢查可以鑒別。對(duì)于發(fā)作頻度逐漸增 加的慢性頭痛患者還須排除止痛藥過(guò)量使用性頭痛的可能。加的慢性頭痛患者還須排除止痛藥過(guò)量使用性頭痛的可能。 (3)(3)伴有系統(tǒng)性病變征象伴有系統(tǒng)性病變征象( (如發(fā)熱、頸強(qiáng)直、皮疹如發(fā)熱、頸強(qiáng)直、皮疹) )的頭痛的頭痛: :應(yīng)注意顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血應(yīng)注意顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血 管炎等可能，除

18、了神經(jīng)影像學(xué)檢查外，可進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和腦脊液檢查。管炎等可能，除了神經(jīng)影像學(xué)檢查外，可進(jìn)行相應(yīng)的血液檢查和腦脊液檢查。 (4)(4)伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征( (除典型的視覺(jué)、感覺(jué)先兆之外除典型的視覺(jué)、感覺(jué)先兆之外) )、認(rèn)知障礙的頭痛、認(rèn)知障礙的頭痛: :多繼發(fā)多繼發(fā) 于顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病等情況，須行神經(jīng)影于顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病等情況，須行神經(jīng)影 像學(xué)、腦電圖、腰穿或血液檢查等以明確診斷。像學(xué)、腦電圖、腰穿或血液檢查等以明確

19、診斷。 (5)(5)50 50 歲后的新發(fā)頭痛歲后的新發(fā)頭痛: :可行神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)占位病變?nèi)缫捎蟹f動(dòng)脈炎應(yīng)檢側(cè)血沉、可行神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)占位病變?nèi)缫捎蟹f動(dòng)脈炎應(yīng)檢側(cè)血沉、C C反應(yīng)蛋白水平反應(yīng)蛋白水平 ，必要時(shí)可進(jìn)行括檢確診。，必要時(shí)可進(jìn)行括檢確診。 (6)(6)妊娠期或產(chǎn)后頭痛妊娠期或產(chǎn)后頭痛: :需注意皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中的可能，可行需注意皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中的可能，可行MRvMRv等神經(jīng)影像學(xué)檢查。等神經(jīng)影像學(xué)檢查。 (7)(7)癌癥患者或艾滋病癌癥患者或艾滋病(AIDs)(AIDs)患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛: :應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、

20、腰穿等檢查，排除轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)會(huì)性感應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、腰穿等檢查，排除轉(zhuǎn)移瘤、機(jī)會(huì)性感 染等可能。染等可能。 頭痛 老年患者老年患者新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性新發(fā)生的頭痛多為器質(zhì)性/ /繼發(fā)性頭痛。繼發(fā)性頭痛。 年輕患者年輕患者中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。中偏頭痛、叢集性頭痛、緊張型頭痛等功能性頭痛占據(jù)了頭痛的大部分。 老年頭痛的常見(jiàn)原因：老年頭痛的常見(jiàn)原因： 腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大面積腦梗死、靠近皮層的梗死、慢性硬膜下血腫。 腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實(shí)

21、質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移）。腫瘤：原發(fā)腫瘤（膠質(zhì)瘤、腦膜瘤）、轉(zhuǎn)移瘤（腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移）。 感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染( (真菌、結(jié)核、病毒、化膿）真菌、結(jié)核、病毒、化膿） 高血壓腦病高血壓腦病 三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥三叉神經(jīng)病變：腫瘤、炎癥 青光眼、顳動(dòng)脈炎、枕大神經(jīng)痛青光眼、顳動(dòng)脈炎、枕大神經(jīng)痛 低顱壓性頭痛。低顱壓性頭痛。 硬腦膜病變。硬腦膜病變。 頭痛 青光眼青光眼 n 可以頭痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒(méi)有視力下降而容易誤診?？梢灶^痛為唯一表現(xiàn)、伴隨惡心嘔吐，早期可沒(méi)有視力下降而容易誤診。 n 查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無(wú)法窺

22、入。查體：可發(fā)現(xiàn)頭痛側(cè)瞳孔擴(kuò)大、結(jié)膜充血、瞳孔呈海水藍(lán)色、眼底無(wú)法窺入。 顳動(dòng)脈炎顳動(dòng)脈炎 n 沿顳動(dòng)脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動(dòng)性疼痛，有明顯觸痛，顳動(dòng)脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。沿顳動(dòng)脈走行區(qū)，劇烈、持續(xù)性、波動(dòng)性疼痛，有明顯觸痛，顳動(dòng)脈區(qū)可出現(xiàn)水腫、硬結(jié)。 n 全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、全身乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲下降、體重減輕、血沉增快、C C反應(yīng)蛋白升高。反應(yīng)蛋白升高。 三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛 n 三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。三叉神經(jīng)痛的病因：微血管壓迫，巖骨尖、海綿竇、眶尖附近的腫瘤、炎癥。 n 重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三

23、叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無(wú)三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)減退、有無(wú)其重點(diǎn)除外腫瘤和炎癥引起的三叉神經(jīng)痛，詳細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有無(wú)三叉神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)減退、有無(wú)其 他顱神經(jīng)受損。必要時(shí)要進(jìn)行他顱神經(jīng)受損。必要時(shí)要進(jìn)行MRIMRI增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。增強(qiáng)掃描及腰穿檢查。 頭痛 低顱壓性頭痛低顱壓性頭痛 n 腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓性頭痛的患者可沒(méi)有明確的誘因，并可急性發(fā)病。腰穿后的低顱壓頭痛容易診斷，但部分低顱壓性頭痛的患者可沒(méi)有明確的誘因，并可急性發(fā)病。 n 頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時(shí)出現(xiàn)、平臥位消失，頭痛程度可以非常頭痛的最突出特點(diǎn)是與體位有明確相關(guān)性，坐位或立位時(shí)出現(xiàn)、

24、平臥位消失，頭痛程度可以非常 劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。劇烈，甚至伴隨惡心嘔吐。 硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛硬腦膜病變導(dǎo)致的頭痛 n 硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查硬腦膜病變引起的頭痛容易漏診，其原因在于此類患者查 體、體、CTCT或或MRIMRI平掃甚至腰穿可以完全正常。平掃甚至腰穿可以完全正常。 n 硬腦膜病變主要是炎性病變。硬腦膜病變主要是炎性病變。 n 診斷依賴于診斷依賴于MRIMRI增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描。 頭痛 老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方老年頭痛的診斷中應(yīng)注意的地方 n 沒(méi)有確切把握不要診斷功能性頭痛。沒(méi)有確切把握不要診斷功能性頭痛。 n 必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別

25、是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，特別是眼底、腦膜刺激征，顱神經(jīng)的檢查。 n 少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在少量及位置偏低的蛛網(wǎng)膜下腔出血在CTCT檢查中容易漏診。檢查中容易漏診。 n 慢性硬膜下血腫容易在慢性硬膜下血腫容易在CTCT檢查中漏診。檢查中漏診。 n 重視影像檢查時(shí)的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。重視影像檢查時(shí)的強(qiáng)化掃描，腦膜、硬腦膜病變往往經(jīng)強(qiáng)化掃描才能發(fā)現(xiàn)。 n 必要時(shí)及時(shí)腰穿檢查。必要時(shí)及時(shí)腰穿檢查。 老年患者新發(fā)頭痛，查個(gè)老年患者新發(fā)頭痛，查個(gè)CTCT總歸是沒(méi)錯(cuò)！總歸是沒(méi)錯(cuò)！ PART 腦 卒 中 腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作/

26、TIA 腦梗塞/CI 腦出血/ICH 蛛網(wǎng)膜下腔出血/SAH 腦卒中-TIA TIATIA的臨床特征和診斷的臨床特征和診斷 發(fā)病突然發(fā)病突然 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀局灶性神經(jīng)系統(tǒng)或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀 持續(xù)時(shí)間短暫，一般在持續(xù)時(shí)間短暫，一般在10101515分鐘，絕大多數(shù)在分鐘，絕大多數(shù)在1 1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)2424小時(shí)小時(shí) 恢復(fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史?；謴?fù)完全不遺留神經(jīng)功能缺損體征，多有反復(fù)發(fā)作的病史。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIATIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀，一過(guò)性黑朦、偏側(cè)麻木、無(wú)力、失多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦

27、半球癥狀，一過(guò)性黑朦、偏側(cè)麻木、無(wú)力、失 語(yǔ)、認(rèn)知及行為功能改變。語(yǔ)、認(rèn)知及行為功能改變。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIATIA：眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)眩暈、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、偏盲、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué) 障礙。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)障礙。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIATIA可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需要同時(shí)有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。臨 床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動(dòng)脈床單獨(dú)的眩暈、頭暈或惡心很少是由椎動(dòng)脈TIATIA引起。引起。 腦卒中-TIA TIATIA的治療的治療 n 治療的目的：終

28、止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。治療的目的：終止發(fā)作，防治腦梗死的發(fā)生。 n 預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會(huì)越多。預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：發(fā)作次數(shù)越多、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的患者進(jìn)展至腦梗死的機(jī)會(huì)越多。 抗血小板藥物：抗血小板藥物： n 阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷（一般雙抗氯吡格雷（一般雙抗2121天）天） 抗凝治療抗凝治療 n 缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù) n 伴發(fā)房顫和冠心病的伴發(fā)房顫和冠心病的TIATIA患者是明確適應(yīng)癥患者是明確適應(yīng)癥 降纖治療降纖治療 n 伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶伴高纖維蛋白原血癥：巴曲酶 擴(kuò)容擴(kuò)容 n 伴低血容量者伴低血容量者

29、 腦卒中-CI 腦梗死腦梗死的診斷的診斷 n 臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。臨床特點(diǎn)：腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。 n 輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、輔助檢查：急診要完成的檢查、血常規(guī)、凝血功能、CTCT，如可能，如可能MRIMRI、DWIDWI、PWIPWI、DSADSA。 n 鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、癔癥、低血鑒別診斷：腦出血、腦腫瘤、顱內(nèi)硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、炎性占位性病變、癔癥、低血 糖、嵌壓性周圍神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)?。?、高血壓腦病、譫妄，

30、顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動(dòng)脈夾層動(dòng)糖、嵌壓性周圍神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)病）、高血壓腦病、譫妄，顱神經(jīng)病變。胼胝體變性、主動(dòng)脈夾層動(dòng) 脈瘤，脈瘤，WernickeWernicke腦病、單純眩暈?zāi)X病、單純眩暈( (與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。與小腦梗死）、持續(xù)性低灌流狀態(tài)。 腦梗死腦梗死的治療的治療 溶栓治療溶栓治療（rt-PArt-PA、尿激酶）、尿激酶） 抗血小板治療抗血小板治療 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊 腦卒中-CI 抗凝治療：抗凝治療抗凝治療：抗凝治療在腦梗死的急性期沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但心源性梗死除外。在腦梗死的急性期沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但心源性梗死除外。 擴(kuò)容藥物：對(duì)于考慮由低灌注導(dǎo)

31、致的腦梗死可以使用。擴(kuò)容藥物：對(duì)于考慮由低灌注導(dǎo)致的腦梗死可以使用。 脫水藥物：對(duì)于沒(méi)有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用。脫水藥物：對(duì)于沒(méi)有明顯水腫和占位效應(yīng)的梗死，不推薦使用。 中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等。中藥、神經(jīng)保護(hù)劑、血管擴(kuò)張藥物等。 血壓管理：急性期血壓管理：急性期180180200/90200/90120mmHg120mmHg可不必急于降壓。可不必急于降壓。 其它治療：營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。其它治療：營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。 外科治療：大腦中、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，有腦疝形成的可能；小腦梗死。外科治療：大腦中、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，有腦疝形成的可能；小腦梗死。

32、腦卒中-ICH 腦出血腦出血的診斷的診斷 頭顱頭顱CTCT使腦出血幾乎不存在漏診的可能。使腦出血幾乎不存在漏診的可能。 腦出血的病因診斷腦出血的病因診斷 n高血壓性腦出血（高血壓性腦出血（5050歲以上、高血壓史、常見(jiàn)殼核、丘腦、橋腦、小腦）。歲以上、高血壓史、常見(jiàn)殼核、丘腦、橋腦、小腦）。 n腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見(jiàn)、畸形血管）。腦血管畸形出血（年輕、腦葉多見(jiàn)、畸形血管）。 n腦淀粉樣血管?。易迨贰⒛X葉反復(fù)出血）。腦淀粉樣血管?。易迨?、腦葉反復(fù)出血）。 n溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過(guò)相應(yīng)治療史）、多有繼續(xù)出血傾向。溶栓、抗凝治療所致的腦出血（近期曾有過(guò)相應(yīng)治療史）、多有繼

33、續(xù)出血傾向。 n瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫）。瘤卒中（腦出血前神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀體征，非典型部位出血，出血早期明顯水腫）。 腦卒中-ICH 腦出血腦出血的治療的治療 一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。一般治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、呼吸道通暢、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 血壓控制血壓控制 脫水藥的使用脫水藥的使用 n脫水藥是腦出血最主要的治療措施。脫水藥是腦出血最主要的治療措施。 n在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。在出血的超早期如血腫量不大，可不急于使用脫水藥。 止血藥：在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。止血藥

34、：在超早期可適當(dāng)應(yīng)用止血藥物。 手術(shù)治療手術(shù)治療 n基底節(jié)出血：殼核基底節(jié)出血：殼核30ml30ml以上，丘腦以上，丘腦15ml15ml以上，可考慮手術(shù)治療。以上，可考慮手術(shù)治療。 n小腦出血：出血量小腦出血：出血量10ml10ml以上、直徑大于以上、直徑大于3cm3cm，或有腦積水。，或有腦積水。 n腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液、抗血管痙攣藥物。腦室出血：腦室穿刺、腰穿放液、抗血管痙攣藥物。 腦卒中-SAH SAHSAH的診斷的診斷 n頭部頭部CTCT是目前確診的主要手段是目前確診的主要手段 n部分老人可頭痛不明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過(guò)性意識(shí)障礙。部分老人可頭痛不

35、明顯，而僅表現(xiàn)頭暈、肢體乏力甚或以腰痛為主要表現(xiàn)，一過(guò)性意識(shí)障礙。 n可以沒(méi)有腦膜刺激癥可以沒(méi)有腦膜刺激癥 n在出血量少或位置偏低時(shí)在出血量少或位置偏低時(shí)CTCT可以沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。可以沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。 n腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腰穿是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 n少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。少量蛛網(wǎng)膜下腔出血在急診是比較容易漏診的疾病。 腦卒中-SAH SAHSAH的治療的治療 一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對(duì)臥床的重要性。一般治療：基本同腦出血，保持大便通暢、絕對(duì)臥床的重要性。 再出血的問(wèn)題：發(fā)生高峰再出血的問(wèn)題：發(fā)生高峰4 41111天，總的發(fā)生率在天，總的發(fā)生率在3030左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)左右，一旦發(fā)生致死率又可高達(dá)3030。再。再 出血后六個(gè)月再出血率在每年出血后六個(gè)月再出血率在每年2 23 3。 n病情允許應(yīng)及早病情允許應(yīng)及早DSADSA檢查，處理動(dòng)脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血。檢查，處理動(dòng)脈瘤。造影陰性的患者極少發(fā)生再出血。 血管痙攣：最常見(jiàn)于血管痙攣：最常見(jiàn)于4 41414天之間天之間 n維持血壓和血容量維持血壓和血容量 n使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同使用尼莫地平抗血管痙攣。（尼莫同2424