第5章 兒科--營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病

1、第五章營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病第一節(jié)小兒營養(yǎng)基礎(chǔ)一、營養(yǎng)素與參考攝入量對嬰兒和兒童來說，營養(yǎng)供給量的基本要求應(yīng)是滿足生長、避免營養(yǎng)素缺乏。營養(yǎng)素參考攝人量(dietaryreferenceintakes，DRIs)包括4項內(nèi)容：平均需要量EAR(estimatedaveragerequirement)是某一特定性別、年齡及生理狀況群體中對某營養(yǎng)素需要量的平均值，攝人量達到EAR水平時可以滿足群體中半數(shù)個體對該營養(yǎng)素的需要，而不能滿足另外半數(shù)個體的可能性；推薦攝人量RNI(recommendednutrientintake)可以滿足某一特定群體中絕大多數(shù)(9798)人體的需要；適宜攝人量AI(adeq

2、uateintake)是通過觀察或?qū)嶒炇耀@得的健康人群某種營養(yǎng)素的攝人量，在不能確定RNI時使用；可耐受最高攝人量UL(tolerable upperintakelevel)是平均每日可以攝人該營養(yǎng)素的最高量。如資料充分每種營養(yǎng)素可制定一套參考攝人量。如果個體攝人量呈常態(tài)分布，一個人群的RNI二EAR+2SD。多數(shù)營養(yǎng)素都有一個可耐受最高攝人量UL。營養(yǎng)素分為：能量；宏量營養(yǎng)素(蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物)；微量營養(yǎng)素(礦物質(zhì)，包括常量元素和微量元素；維生素)；其他膳食成分(膳食纖維、水)。(一)能量代謝兒童所需能量主要來自食物中的宏量營養(yǎng)素。與其他營養(yǎng)素不同，能量的推薦攝人量RNI是人群的平均

3、需要量EAR。兒童總能量消耗量包括基礎(chǔ)代謝率、食物的熱力作用、組織生長合成、活動和排泄過程的能量消耗。兒童能量的需要與年齡和不同的狀態(tài)有關(guān)。能量單位是大卡或千卡(kcal)，1984年國家規(guī)定能量以千焦耳(KJ)為單位，lkcal4184KJ，或1KJ0239kcal。1基礎(chǔ)代謝率小兒基礎(chǔ)代謝的能量需要量較成人高，并隨年齡增長、體表面積的增加逐漸減少?；A(chǔ)代謝所需熱能，在嬰兒約為55kcal(23012KJ)(ked)，7歲時為44kcal(18410KJ)(kgd)，12歲時每日約需30kcal(12552KJ)(kgd)，成人時為25kcal(1046KJ)30kcal(12552KJ)(

4、kgd)。2。食物的熱力作用(Forthermiceffectoffood，TEF)食物中的宏量營養(yǎng)素除了為人體提供能量外，本身在消化、吸收過程中出現(xiàn)能量消耗額外增加的現(xiàn)象，即食物代謝過程中所產(chǎn)生的能量，如氨基酸的脫氨以及轉(zhuǎn)化成高能磷酸鍵產(chǎn)生的能量消耗，稱為食物的熱力作用。食物的熱力作用與食物成分有關(guān)。蛋白質(zhì)的熱力作用最高，蛋白質(zhì)本身在吸收、消化所需能量相當(dāng)攝人蛋白質(zhì)產(chǎn)能的30。脂肪的熱力作用為4，碳水化物為6。嬰兒食物含蛋白質(zhì)多，食物熱力作用占總能量的78，年長兒的膳食為混合食物其TEF為5。3活動消耗(Forphysicalactivity)兒童活動所需能量與身體大小、活動強度、活動持續(xù)時

5、間、活動類型有關(guān)。故活動所需能量波動較大，并隨年齡增加而增加。當(dāng)能量攝人不足時，兒童可表現(xiàn)活動減少。4排泄消耗(Forexcreta)正常情況下未經(jīng)消化吸收的食物的損失約占總能量的10，腹瀉時增加。5生長所需(Forgrowth)組織生長合成消耗能量為兒童特有，生長所需能量與兒童生長的速度呈正比，即隨年齡增長逐漸減少。以上五部分能量的總和就是兒童能量的需要量。一般認為基礎(chǔ)代謝占能量的50，排泄消耗占能量的10，生長和運動所需能量占3235，食物的特殊動力作用占78(圖51)。嬰兒能量平均需要量為950kcal(39748KJ)(kgd)，1歲后以每日計算。(二)宏量營養(yǎng)素1，碳水化合物為供能的

6、主要來源。6個月以內(nèi)嬰兒的碳水化合物主要是乳糖、蔗糖、淀粉。碳水化合物無RNI，常用可提供能量的百分比來表示碳水化合物的適宜攝人量。2歲以上兒童膳食中，碳水化物所產(chǎn)的能量應(yīng)占總能量的50一60。保證充分碳水化合物攝人，提供合適的比例的能量來源是重要的，如碳水化合物產(chǎn)能80或5g的有鈣、磷、鎂、鈉、氯、鉀、硫等7種。常量元素主要參與構(gòu)成人體組織成分，如骨骼、牙齒等硬組織大部分由鈣、磷、鎂組成，而軟組織含鉀較多；在細胞外液中與蛋白質(zhì)共同調(diào)節(jié)細胞膜的通透性，維持水電解質(zhì)平衡；調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性；參與酶的構(gòu)成，激活酶的活性。(2)微量元素：某些元素體內(nèi)含量少，需通過食物攝人，有一定生理功能的為微量元素

7、。其中有必需微量元素(碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵8種)，其中鐵、碘、鋅為容易缺乏的微量營養(yǎng)素；可能必需元素(錳、硅、硼、礬、鎳5種)；有潛在毒性，但在低劑量時可能具有人體必需功能的元素(氟、鎘、汞、砷、鋁、鋰、錫7種)。必需微量元素是酶、維生素必需的活性因子；構(gòu)成或參與激素的作用；參與核酸代謝；與常量元素和宏量營養(yǎng)素共同作用。2維生素維生素是維持人體正常生理功能所必需的一類有機物質(zhì)，其主要功能是調(diào)節(jié)人體的新陳代謝，并不產(chǎn)生能量。雖然需要量不多，但多數(shù)維生素體內(nèi)不能合成或合成量不足，故必須由食物中得到供給。脂溶性維生素排泄緩慢，缺乏時癥狀出現(xiàn)較遲，過量易致中毒。水溶性維生素易溶于水，其多余部

8、分可迅速從尿中排泄，不易儲存，需每日供給；缺乏后迅速出現(xiàn)癥狀，過量一般不易發(fā)生中毒。維生素的供給量不分年齡、性別，各種維生素和礦物質(zhì)的作用和來源見表51。對兒童來說維生素A、D、C、Bl是容易缺乏的微量營養(yǎng)素。(四)其他膳食成分1，膳食纖維膳食纖維主要來自植物的細胞壁，為不被小腸酶消化的非淀粉多糖，包括纖維素、半纖維素、木質(zhì)素、果膠、樹膠、海藻多糖等。膳食纖維有吸收大腸水分，軟化大便，增加大便體積，促進腸蠕動等功能。膳食纖維在大腸被細菌分解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，降解膽固醇，改善肝代謝，防止腸萎縮。年長兒、青少年膳食纖維的適宜攝人量為20g35g，嬰幼兒可從谷類、新鮮蔬菜、水果中獲得一定量的膳食纖維

9、。表51各種維生素和礦物質(zhì)的作用及來源種 類作 用來 源維生素A 促進生長發(fā)育和維持上皮組織的完整性，為形成視紫質(zhì)所必需的成分，與鐵代謝、免疫功能有關(guān)肝、牛乳、奶油、魚肝油；有色蔬菜中的胡蘿卜素維生素B1(硫胺素) 是構(gòu)成脫羧輔酶的主要成分，為糖類代謝所必需，維持神經(jīng)、心肌的活動機能，調(diào)節(jié)胃腸蠕動，促進生長發(fā)育米糠、麥麩、豆、花生；瘦肉、內(nèi)臟腸內(nèi)細菌和酵母可合成一部分維生素B2(核黃素)為輔黃酶主要成分，參與體內(nèi)氧化過程肝、蛋、魚、乳類、蔬菜、酵母維生素PP (煙酸、尼克酸)是輔酶I及的組成成分，為體內(nèi)氧化過程所必需；維持皮膚、粘膜和神經(jīng)的健康，防止癩皮病，促進消化系統(tǒng)的功能 肝、肉、谷類、花

10、生、酵母維生素B6 為轉(zhuǎn)氨酶和氨基酸脫羧酶的組成成分，參與神經(jīng)、氨基酸及脂肪代謝各種食物中，及腸內(nèi)細菌合成維生素B12參與核酸的合成、促進四氫葉酸的形成等，促進細胞及細胞核的成熟，對生血和神經(jīng)組織的代謝有重要作用動物性食物葉酸 葉酸的活性形式四氫葉酸是體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳基團”的輔酶，參與核苷酸的合成，特別是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用；胎兒期缺乏引起神經(jīng)管畸形綠葉蔬菜、肝、腎、酵母較豐富，肉、魚、乳類次之，羊乳含量甚少維生素C 參與羥化和還原過程，對膠原蛋白、細胞間粘合質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)(如去甲腎上腺素等)的合成，類固醇的羥化，氨基酸代謝，抗體及紅細胞的生成等均有重要作用各種水果及新鮮蔬菜維生素D

11、調(diào)節(jié)鈣磷代謝，促進腸道對鈣的吸收，維持血液鈣濃度，有利骨骼礦化魚肝油、肝、蛋黃；人皮膚日光合成維生素K由肝臟利用、合成凝血酶原肝、蛋、豆類、青菜；部分維生素K由腸內(nèi)細菌合成鈣為凝血因子，能降低神經(jīng)、肌肉的興奮性，是構(gòu)成骨骼、牙齒的主要成分乳類、豆類、綠色蔬菜磷是骨骼、牙齒、細胞核蛋白、各種酶的主要成分，協(xié)助糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝，參與緩沖系統(tǒng)，維持酸堿平衡乳類、肉類、豆類和五谷類鐵是血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素和其它酶系統(tǒng)的主要成分，幫助氧的運輸肝、血、豆類、肉類、綠色蔬菜、杏、桃鋅為多種酶的成分魚、蛋肉、禽、全谷、麥胚、豆、 酵母等鎂構(gòu)成骨骼和牙齒成分，激活糖代謝酶，與肌肉神經(jīng)興奮性有關(guān)，為

12、細胞內(nèi)陽離子，參與細胞代謝過程 谷類、豆類、干果、肉、乳類碘為甲狀腺素的主要成分海產(chǎn)品 2水所有的新陳代謝和體溫調(diào)節(jié)活動都必須要有水的參與才能完成，為人體內(nèi)的重要成分。水主要由飲用水和食物中獲得；組織代謝和食物在體內(nèi)氧化過程也可產(chǎn)生一部分水(100kca1約可產(chǎn)生12g水)。兒童全身含水量較成人多，如新生兒全身含水量約占體重的78；1歲時65，成人占體重的60一65。一健康嬰兒每日消耗體液1015，成人2一4。體內(nèi)水的分布也因年齡而異。兒童水的需要量與能量攝人、食物種類、腎功能成熟度、年齡等因素有關(guān)。嬰兒新陳代謝旺盛，水的需要量相對較多，為150ml(kgd)，以后每3歲 減少約25m1(kg

13、d)。 二、小兒消化系統(tǒng)功能發(fā)育與營養(yǎng)關(guān)系 兒科醫(yī)生掌握與了解小兒消化系統(tǒng)解剖發(fā)育知識非常重要，如吸吮、吞咽的機理、食道運動、腸道運動發(fā)育、消化酶的發(fā)育水平等，可正確指導(dǎo)家長喂養(yǎng)嬰兒，包括喂養(yǎng)的方法、食物 的量以及比例等。 (一)消化酶的成熟與宏量營養(yǎng)素的消化、吸收 1蛋白質(zhì)胃蛋白酶可凝結(jié)乳類。胎兒34周時胃主細胞開始分泌胃蛋白酶，出生時活性低，3個月后活性增加，18個月時達成人水平。生后1周胰蛋白酶活性增加，1個月時已達成 人水平。故出生時新生兒消化蛋白質(zhì)能力較好。 生后幾個月小腸上皮細胞滲透性高，有利于母乳中的免疫球蛋白吸收，但也會增加異體蛋白(如牛奶蛋白、雞蛋白蛋白)、毒素、微生物以及未

14、完全分解的代謝產(chǎn)物吸收機會，產(chǎn)生過 敏或腸道感染。因此，對嬰兒，特別是新生兒，食物的蛋白質(zhì)應(yīng)有一定限制。 2脂肪胎兒23個月開始分泌膽汁，出生時膽汁缺乏，胃酸低。出生24周后胃酸達成入水平。嬰兒吸收脂肪的能力隨年齡增加而提高，如：3334周的早產(chǎn)兒脂肪的吸收率為6575；足月兒脂肪的吸收率為90；生后6個月嬰兒對脂肪的吸收率達95以上。 胎兒16周時已產(chǎn)生胰脂酶。因需膽鹽激活，新生兒期胰腺分泌胰脂酶極少，幾乎無法測定，2歲后達成人水平。生后腸脂酶分泌不足。新生兒胃脂肪酶作用不依賴膽鹽和輔助因子，具有保持胃內(nèi)合適酸度，抗胃酸和胃蛋白酶，其有助胃內(nèi)脂肪消化，在一定程度上代償了胰腺功能不足。母乳的脂

15、肪酶亦可部分補償胰脂酶的不足。 3碳水化合物06個月嬰兒食物中的碳水化合物主要是乳糖，其次為蔗糖和少量淀粉。腸雙糖酶的出現(xiàn)是腸功能發(fā)育的標(biāo)志。腸雙糖酶發(fā)育與胎齡有關(guān)，胎兒8個月時腸蔗糖酶、麥芽糖酶的活性達最高；腸乳糖酶活性逐漸增加，足月時達高峰。生后腸乳糖酶維持較高活性，斷乳后活性逐漸下降。如兒童期進食乳類食物，可維持腸乳糖酶活性較高水平。胎兒34周時開始分泌唾液腺淀粉酶。嬰兒生后幾個月消化淀粉能力較差。出生時嬰兒唾液腺淀粉酶和胰淀粉酶完全測不到；出生至3月內(nèi)唾液腺淀粉酶活性低，3月后其活性逐漸增高，2歲時達成人水平；46個月嬰兒開始分泌胰淀粉酶。隨淀粉酶的成熟消化淀粉能力逐漸提高。新生兒十二

16、指腸小腸。淀粉酶活性低，但腸內(nèi)葡萄糖化酶含量較高，約為成人的50100，司補償因淀粉酶不足，使淀粉發(fā)酵變?yōu)槎替溨舅?，幫助淀粉消化。早期喂淀粉食物并不激活淀粉酶活性，只增加淀粉酶分泌量，說明淀粉酶的成熟是獨立的。 (二)與進食技能有關(guān)的消化道發(fā)育 1覓食反射 是嬰兒出生具有的一種最基本的進食動作。 2吸吮發(fā)育嬰兒口腔解剖發(fā)育特點是嬰兒吸吮基礎(chǔ)，如口腔小、舌短而寬、無牙、頰脂肪墊、頰肌與唇肌發(fā)育好。胎兒28周出現(xiàn)口腔吸吞反射使少量羊水?dāng)z人，胎兒36周后吸吮與呼吸逐漸協(xié)調(diào)。2月齡左右的嬰兒吸吮動作更成熟；4月齡時嬰兒吸、吞動作可分開，可隨意吸、吞；嬰兒5個月時吸吮強，從咬反射到有意識咬的動作出現(xiàn)；

17、6月齡嬰兒可有意識張嘴接受勺及食物，以吸吮動作從杯中飲，常嗆咳或舌伸出；8月嬰兒仍以上唇吸吮勺內(nèi)食物。 食物的口腔刺激、味覺、乳頭感覺、饑餓感均可刺激吸吮的發(fā)育。 3吞咽發(fā)育出生時吞咽是反射引起，主要為舌體后部運動。46月齡時舌體下降，舌 的前部逐漸開始活動，可判別進食的部位，食物放在舌上可咬和吸，食物可達舌后部吞咽。 4擠壓反射新生兒至34月嬰兒對固體食物出現(xiàn)舌體抬高、舌向前吐出的擠壓反射。劓L最初的這種對固體食物的抵抗可被認為是一種適應(yīng)性功能，其生理意義是防止吞人不宜吞 人的東西。 5，咀嚼是有節(jié)奏的咬運動、滾動、磨的口腔協(xié)調(diào)運動。咀嚼發(fā)育代表小兒消化功能發(fā)育成熟。消化過程的口腔階段的咀嚼

18、動作是嬰兒食物轉(zhuǎn)換所必需的技能，其發(fā)展有賴于許多因0，嘩習(xí)是一重要成分。后天咀嚼行為的學(xué)習(xí)的敏感期在46個月。有意訓(xùn)練7個月左右QJL咬嚼塊狀食物、從杯咂水，9個月始學(xué)用勺自喂，1歲學(xué)用杯喝奶，均有利于兒童口腔發(fā) 育成熟。(三)胃排空(胃的運動) 胃排空與食糜的組成有關(guān)，脂肪、蛋白質(zhì)可延長排空時間。如凝塊大、脂肪多的食物影響胃的蠕動和分泌功能，胃內(nèi)停留時間較長。水在胃的排空時間約051小時，母乳約23小時，牛乳34小時，混合食物45小時。溫度、年齡、全身狀況亦可影響排空時間。 第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng)方法 一、母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)是自人類以來就存在的一種天然喂養(yǎng)方式，而人工喂養(yǎng)只有100多年的歷史。人工

19、喂養(yǎng)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展雖然拯救了許多生命，但在母親和嬰兒雙方都產(chǎn)生問題，如營養(yǎng)、疾 病、情感等問題。 (一)人乳的特點人乳是嬰兒的天然最好食物，對嬰兒的健康生長發(fā)育有不可替代作用。一個健康的母親可提供足月兒正常生長到6月所需要的營養(yǎng)素、能量、液體量。哺乳不僅供給嬰兒營養(yǎng)，同時還提供一些可供嬰兒利用的現(xiàn)成物質(zhì)，如脂肪酶、SIgA等，直到嬰兒體內(nèi)可自己合成。說明母嬰間存在一種天然的生理生化關(guān)系。因此，母乳喂養(yǎng)是嬰兒從胎內(nèi)完全依賴 母親攝取營養(yǎng)和斷乳后完全獨立生活的一種過渡營養(yǎng)方式。 1營養(yǎng)豐富人乳營養(yǎng)生物效價高，易被嬰兒利用。人乳含必需氨基酸比例適宜，為必需氨基酸模式。人乳所含酪蛋白的為p酪蛋白，含磷

20、少，凝塊小；人乳所含白蛋白為乳清蛋白，促乳糖蛋白形成；人乳中酪蛋白與乳清蛋白的比例為1：4，與牛乳(4：1)有明顯差別， 易被消化吸收。人乳中宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比例適宜(表52)。人乳喂養(yǎng)的嬰兒很少產(chǎn)生過敏。 人乳中乙型乳糖(p雙糖)含量豐富，利于腦發(fā)育；利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，產(chǎn)生B族維生素；促進腸蠕動；乳糖在小腸遠端與鈣形成螯合物，降低鈉在鈣吸收時的抑制作用，避免了鈣在腸腔內(nèi)沉淀，同時乳酸使腸腔內(nèi)pH下降，有利小腸鈣的吸收。 表52 人乳與牛乳宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比（100ml）成分母乳牛乳理想標(biāo)準(zhǔn)碳水化合物69g(41)50g(29)4050脂 肪37g(50)40g(52)50蛋白質(zhì)15g(

21、9)33g(19)11能 量67kcaldl69kcal/dl 人乳含不飽和脂肪酸較多，初乳中更高，有利于腦發(fā)育。人乳的脂肪酶使脂肪顆粒易于吸收。 人乳中電解質(zhì)濃度低、蛋白質(zhì)分子小，適宜嬰兒不成熟的腎發(fā)育水平。人乳礦物質(zhì)易被嬰兒吸收，如人乳中鈣、磷比例適當(dāng)(2：1)，含乳糖多，鈣吸收好；人乳中含低分子量的鋅結(jié)合因子配體，易吸收，鋅利用率高；人乳中鐵含量為005噸d1與牛奶(005噸d1)相似但人乳中鐵吸收率(49)高于牛奶(4)。 人乳中維生素D含量較低，應(yīng)鼓勵家長讓嬰兒生后盡早戶外活動，促進維生素D皮膚的光照合成；或適當(dāng)補充維生素D。人乳中維生素K含量較低，應(yīng)鼓勵乳母合理膳食多吃蔬菜、水果以

22、外，乳母應(yīng)適當(dāng)補充維生素K，以提高乳汁中維生素K的含量。 2生物作用 (1)緩沖力?。喝巳閜H為36(牛奶pH 53)，對酸堿的緩沖力小，不影響胃液酸度(胃酸pH0916)，利于酶發(fā)揮作用。 (2)含不可替代的免疫成分(營養(yǎng)性被動免疫)：初乳含豐富的SIgA，早產(chǎn)兒母親乳汁的SIgA高于足月兒。人乳中的SIgA在胃中穩(wěn)定，不被消化，可在腸道發(fā)揮作用。 人乳中含有大量免疫活性細胞，初乳中更多，其中85一90為巨噬細胞，1015淋巴細胞；免疫活性細胞釋放多種細胞因子而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。人乳中的催乳素也是一種有免疫調(diào)節(jié)作用的活性物質(zhì)，可促進新生兒免疫功能的成熟。 人乳含較多乳鐵蛋白，初乳含量更豐富(

23、可達1741mgL)，是人乳中重要的非特異性防御因子。人乳的乳鐵蛋白對鐵有強大的螯合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長的鐵，從而抑制細菌的生長。人乳的乳鐵蛋白有殺菌、抗病毒、抗炎癥和調(diào)理細胞因子的作用。 人乳中的溶菌酶能水解革蘭陽性細菌胞壁中的乙酰基多糖，使之破壞并增強抗體的殺菌效能。人乳的補體及雙歧因子含量也遠遠多于牛乳。雙歧因子促乳酸桿菌生長，使腸道pH達45，抑制大腸桿菌、痢疾桿菌、酵母菌等生長。人乳中補體、乳過氧化酶等參與機體免疫。低聚糖是人乳所特有的。人乳中低聚糖與腸粘膜上皮細胞的細胞黏附抗體的結(jié)構(gòu)相似，可阻止細菌黏附于腸粘膜；促使乳酸桿菌及雙歧桿菌的生長。 (3

24、)生長調(diào)節(jié)因子：為一組對細胞增殖、發(fā)育有重要作用的因子，如?；撬帷⒓に貥拥鞍?上皮生長因子、神經(jīng)生長因子)，以及某些酶和干擾素。 3其他母乳喂養(yǎng)還有經(jīng)濟(僅15人工喂養(yǎng)費用)、方便、溫度適宜、有利于嬰兒心理健康的優(yōu)點。母親哺乳可加快乳母產(chǎn)后子宮復(fù)原，減少再受孕的機會。 (二)人乳的成分變化 1各期人乳成分初乳為孕后期與分娩45日以內(nèi)的乳汁；514日為過渡乳；14日以后的乳汁為成熟乳。人乳中的脂肪、水溶性維生素、維生素A、鐵等營養(yǎng)素與乳母飲食有關(guān)， 而維生素D、E不易由血進入乳汁，故與乳母飲食成分關(guān)系不大(表53)。 表53 各期人乳成分(g/L) 初乳過渡乳成熟乳蛋白質(zhì)225156115脂 肪

25、285437326碳水化物759774750礦物質(zhì)312421鈣030304磷020202 初乳量少，深檸檬色，堿性，比重10401060(成熟乳1030)，每日量約15ml6ml；初乳含脂肪較少而蛋白質(zhì)較多(主要為免疫球蛋白)；初乳中維生素A、牛磺酸和礦物質(zhì)的含量頗豐富，并含有初乳小球(充滿脂肪顆粒的巨噬細胞及其它免疫活性細胞)，對新生兒的生長發(fā)育和抗感染能力十分重要。隨哺乳時間的延長蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)含量逐漸減少。各期乳汁中乳糖的含量較恒定。 2哺乳過程的乳汁成分變化 每次哺乳過程乳汁的成分亦隨時間而變化。如將哺乳過程分為三部分，即第一部分分泌的乳汁脂肪低而蛋白質(zhì)高，第二部分乳汁脂肪含量逐漸增

26、加而蛋白質(zhì)含量逐漸降低，第三部分乳汁中脂肪含量最高，可能是給嬰兒停止哺乳的一個“安全信號”(表54)。 表54 各部分乳汁成分變化(gL) 蛋白質(zhì)1189471脂肪171277551 3乳量 正常乳母平均每天泌乳量隨時間而逐漸增加，成熟乳量可達700ml1000ml。一般產(chǎn)后6個月后乳母泌乳量與乳汁的營養(yǎng)成分逐漸下降。判斷奶量是否充足是以嬰兒體重增長情況、尿量多少與睡眠狀況等綜合判斷。勸告母親不要輕易放棄哺乳。 (三)建立良好的母乳喂養(yǎng) 成功的母乳喂養(yǎng)應(yīng)當(dāng)是母子雙方都積極參與并感到滿足。當(dāng)母親喂養(yǎng)能力提高，嬰兒的攝乳量也將提高。因此，建立良好的母乳喂養(yǎng)有三個條件，一是孕母能分泌充足的乳汁；二是

27、哺乳時出現(xiàn)有效的射乳反射；三是嬰兒有力的吸吮。 1產(chǎn)前準(zhǔn)備 大多數(shù)健康的孕婦都具有哺乳的能力，但真正成功的哺乳則需孕婦身、心兩方面的準(zhǔn)備和積極的措施。保證孕母合理營養(yǎng)，孕期體重增加適當(dāng)(12ks一14kg)，母體可貯存足夠脂肪，供哺乳能量的消耗。 2乳頭保健 孕母在妊娠后期每日用清水(忌用肥皂或酒精之類)擦洗乳頭；乳頭內(nèi)陷者用兩手拇指從不同的角度按捺乳頭兩側(cè)并向周圍牽拉，每日1 55數(shù)次；哺乳后可擠出少許乳汁均勻地涂在乳頭上，乳汁中豐富的蛋白質(zhì)和抑菌物質(zhì)對乳頭表皮有保護作用。這些方法可防止因出現(xiàn)乳頭皸裂及乳頭內(nèi)陷而中止哺乳。 3刺激催乳素分泌 吸吮對乳頭的刺激可反射性地促進泌乳。02月的小嬰兒

28、每日多次、按需哺乳，使吸吮有力，乳頭得到多次刺激，乳汁分泌增加。有力的吸吮是促進乳汁分泌的重要因素，使催乳素在血中維持較高的濃度。產(chǎn)后2周乳暈的傳人神經(jīng)特別敏感，誘導(dǎo)催產(chǎn)素分泌的條件反射易于建立，是建立母乳喂養(yǎng)的關(guān)鍵時期。吸吮是主要的條件刺激，應(yīng)盡早開奶(產(chǎn)后15分鐘2小時內(nèi))。盡早開奶可減輕嬰兒生理性黃疸，同時還可減輕生理性體重下降、低血糖的發(fā)生。 4促進乳房分泌 吸乳前讓母親先濕熱敷乳房，促進乳房循環(huán)流量。23分鐘后，從外側(cè)邊緣向乳暈方向輕拍或按摩乳房，促進乳房感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)和泌乳。兩側(cè)乳房應(yīng)先后交替進行哺乳。若一側(cè)乳房奶量已能滿足嬰兒需要，則可每次輪流哺喂一側(cè)乳房，并將另一側(cè)的乳汁用吸奶

29、器吸出。每次哺乳應(yīng)讓乳汁排空。 5正確的喂哺技巧 正確的母、兒喂哺姿勢可刺激嬰兒的口腔動力，有利于吸吮。正確的喂哺技巧還包括如何喚起嬰兒的最佳進奶狀態(tài)，如哺乳前讓嬰兒用鼻推壓或舔母親的乳房，哺乳時嬰兒的氣味、身體的接觸都可刺激乳母的射乳反射；等待哺乳的嬰兒應(yīng)是清醒狀態(tài)、有饑餓感、已更換干凈的尿布。 6乳母心情愉快 因與泌乳有關(guān)的多種激素都直接或間接地受下丘腦的調(diào)節(jié)，下丘腦功能與情緒有關(guān)。故泌乳受情緒的影響很大，心情壓抑可以刺激腎上腺素分泌，使乳腺血流量減少，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)和有關(guān)激素進入乳房，從而使乳汁分泌減少?？贪宓匾?guī)定哺乳時間也可造成精神緊張，故在嬰兒早期應(yīng)采取按需哺乳的方式并保證孕婦和乳母的

30、身心愉快和充足的睡眠，避免精神緊張，可促進泌乳。 (四)不宜哺乳的情況 凡是母親感染HIV、患有嚴(yán)重疾病應(yīng)停止哺乳，如慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、精神病、癲癇或心功能不全等。乳母患急性傳染病時，可將乳汁擠出，經(jīng)消毒后哺喂。乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分娩時，是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。母親感染結(jié)核病，但無臨床癥狀時可繼續(xù)哺乳。 二、部分母乳喂養(yǎng) 同時采用母乳與配方奶或獸乳喂養(yǎng)嬰兒為部分母乳喂養(yǎng)，有兩種情況。 1補授法 母乳喂養(yǎng)的嬰兒體重增長不滿意時，提示母乳不足。此時用配方奶或獸乳補充母乳喂養(yǎng)為補授法，適宜4月內(nèi)的嬰兒。補授時，母乳哺喂次數(shù)一般不變，每

31、次先哺母乳，將兩側(cè)乳房吸空后再以配方奶或獸乳補足母乳不足部分。這樣有利于刺激母乳分泌。補授的乳量由小兒食欲及母乳量多少而定，即“缺多少補多少”。 2代授法 用配方奶或獸乳替代一次母乳量，為代授法。母乳喂養(yǎng)嬰兒至46月齡時，為斷離母乳開始引入配方奶或獸乳時宜采用代授法。即在某一次母乳哺喂時，有意減少哺喂母乳量，增加配方奶量或獸乳，逐漸替代此次母乳量。依次類推直到完全替代所有的母乳。 4個月內(nèi)的嬰兒母乳量不足時，如用代授法，減少了母乳哺喂次數(shù)，乳頭得到的刺激減少，乳汁分泌降低。46個月嬰兒如用補授法，嬰兒易眷戀母乳，難以斷離。 三、人工喂養(yǎng) 4個月以內(nèi)的嬰兒由于各種原因不能進行母乳喂養(yǎng)時，完全采用

32、配方奶或其它獸乳，如牛乳、羊乳、馬乳等喂哺嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。 (一)獸乳的特點(以牛乳為例) 人工喂養(yǎng)時常用牛乳，但成分不適合嬰兒。 1乳糖含量低 牛乳的乳糖含量低于人乳，主要為甲型乳糖，有利大腸桿菌的生長。 2，宏量營養(yǎng)素比例不當(dāng) 牛乳蛋白質(zhì)含量較人乳為高，且以酪蛋白為主，酪蛋白易在胃中形成較大的凝塊；牛乳的氨基酸比例不當(dāng)；牛乳脂肪顆滴大，而且缺乏脂肪酶，較難消化；牛乳不飽和脂肪酸(亞麻酸)(2)低于人乳(8)。牛乳含磷高，磷易與酪蛋白結(jié)合，影響鈣的吸收。 3腎負荷重 牛乳含礦物質(zhì)比人乳多335倍，增加嬰兒腎臟的溶質(zhì)負荷，對嬰兒腎臟有潛在的損害。 4缺乏免疫因子 牛乳缺乏各種免疫因子是與人

33、乳的最大區(qū)別，故牛乳喂養(yǎng)的嬰兒患感染性病的機會較多。 羊乳的營養(yǎng)價值與牛乳大致相同，蛋白質(zhì)凝塊較牛奶細而軟，脂肪顆粒大小與人乳相仿。但羊乳中葉酸含量很少，長期哺給羊乳易致巨幼紅細胞性貧血。馬乳的蛋白質(zhì)和脂肪含量少，能量亦低，故不宜長期哺用。 (二)牛乳的改造 由于種類的差異，獸乳所含的營養(yǎng)素不適合人類的嬰兒。故一般人工喂養(yǎng)和嬰兒斷離母乳時應(yīng)首選配方奶。 1配方奶粉 是以牛乳為基礎(chǔ)改造的奶制品，使宏量營養(yǎng)素成分盡量“接近”于人乳，適合于嬰兒的消化能力和腎功能，如降低其酪蛋白、無機鹽的含量等；添加一些重要的營養(yǎng)素，如乳清蛋白、不飽和脂肪酸、乳糖；強化嬰兒生長時所需要的微量營養(yǎng)素如核苷酸、維生素A、

34、D、胡蘿卜素和微量元素鐵、鋅等。使用時按年齡選用。 合理的奶粉調(diào)配在保證嬰兒營養(yǎng)攝人中至關(guān)重要。一般市售配方奶粉配有統(tǒng)一規(guī)格的專用小勺，重量比均為1：7，如盛44g奶粉的專用小勺，一勺宜加入30ml溫開水。 2全牛乳的家庭改建 若如五條件選用配方奶而采用獸乳喂養(yǎng)嬰兒時，必須改造，不宜直接采用獸乳喂養(yǎng)嬰兒。 (1)加熱：煮沸可達到滅菌的要求，且能使奶中的蛋白質(zhì)變性，使之在胃中不易凝成大塊。 (2)加糖：嬰兒食用全牛乳應(yīng)加糖。這不是為增加牛乳甜味，或增加能量(因牛乳與母乳能量相近)，而是改變牛乳中宏量營養(yǎng)素的比例，利于吸收，軟化大便(表55)。一般每100ml牛奶中可加蔗糖58克。加糖過多或過少均

35、不利于嬰兒營養(yǎng)。 表55 宏量營養(yǎng)素產(chǎn)能比較（） 人乳8糖牛奶牛奶蛋白質(zhì)91319脂肪503652碳水化物415129總能量(kcal)679967 (3)加水：降低牛奶礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)濃度，減輕嬰兒消化道、腎負荷。稀釋奶僅用于新生兒，生后不滿2周者可采用2：1奶(即2份牛奶加1份水)；以后逐漸過渡到3：1或4：1奶；滿月后即可用全奶。 (三)奶量攝人的估計(6個月以內(nèi)) 實際工作中為正確指導(dǎo)家長或評價嬰兒的營養(yǎng)狀況，常常需要估計嬰兒奶量的攝人量。嬰兒的體重、RNIs、以及奶制品規(guī)格是估計嬰兒奶量的必備資料。 1配方奶粉攝人量估計 一般市售嬰兒配方奶粉100g供能約500kcal(2029N)，

36、嬰兒能量需要量約為100kcal(kgd)4184N(kgd)，故需嬰兒配方奶粉20g(kgd)可滿足需要。按規(guī)定調(diào)配的配方奶蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)濃度接近人乳，只要奶量適當(dāng)，總液量亦可滿足需要。2全牛奶攝入量估計 100ml全牛奶67kcal(28033KJ)，8糖牛乳100ml供能約100kcal(4184KJ)，嬰兒的能量需要量為100kcal(kgd)(4184KJ)(kgd)，嬰兒需8糖牛乳100ml(kgd)。全牛奶喂養(yǎng)時，因蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)濃度較高，應(yīng)兩次喂哺之間加水，使奶與水量(總液量)達150ml(kgd)。 (四)正確的喂哺技巧 同母乳喂養(yǎng)一樣，人工喂養(yǎng)喂哺嬰兒亦需要有正確的喂哺技巧

37、，包括正確的喂哺姿勢、喚起嬰兒的最佳進奶狀態(tài)。人工喂養(yǎng)喂哺嬰兒應(yīng)特別注意選用適宜的奶嘴和奶瓶、奶液的溫度、喂哺時奶瓶的位置。 四、嬰兒食物轉(zhuǎn)換 嬰兒期隨著生長發(fā)育的逐漸成熟，需要有由出生時的純?nèi)轭愊虺扇斯腆w食物轉(zhuǎn)換的過渡時期。過渡時期食物常稱之換乳食物、亦稱輔食、或斷乳食物。在這個食物轉(zhuǎn)換的過渡時期應(yīng)讓嬰兒逐漸接受成人固體食物，培養(yǎng)兒童對各類食物的喜愛和自己的進食能力。 (一)不同喂養(yǎng)方式嬰兒的食物轉(zhuǎn)換 嬰兒喂養(yǎng)的食物轉(zhuǎn)換過程是讓嬰兒逐漸適應(yīng)各種食物的味道、培養(yǎng)嬰兒對其他食物感興趣、逐漸由乳類為主要食物轉(zhuǎn)換為進食固體為主的過程。由于生后不同的喂養(yǎng)方式在食物轉(zhuǎn)換的過渡時期嬰兒喂養(yǎng)的模式略有不同。

38、母乳喂養(yǎng)嬰兒的食物轉(zhuǎn)換問題是幫助嬰兒逐漸用配方奶或獸乳完全替代母乳，同時引入其他食物；部分母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)嬰兒的食物轉(zhuǎn)換是逐漸引入其他食物。 (二)過渡期食物 是除母乳或配方奶(獸乳)外，為過渡到成人固體食物所添加的富含能量和各種營養(yǎng)素的泥狀食物(半固體食物) (表57)。給嬰兒引入食物的時間和過程應(yīng)適合嬰兒的接受能力，保證食物的結(jié)構(gòu)、風(fēng)味等能夠被嬰兒接受。 應(yīng)根據(jù)嬰兒發(fā)育狀況決定引入其他食物。一般應(yīng)在嬰兒體重達65kg7kg，此時年齡多為4-6月齡。 給嬰兒首先選擇的其他食物應(yīng)易于吸收、能滿足生長需要、又不易產(chǎn)生食物過敏的食物。因4-6個月齡的嬰兒體內(nèi)貯存鐵消耗已盡，選擇的食物還應(yīng)給嬰兒補

39、充鐵營養(yǎng)。通常能滿足這些條件的食物是強化鐵的米粉。其次引入的食物是根塊莖蔬菜、水果，可補充維生素、礦物質(zhì)營養(yǎng)；7-8個月齡后逐漸引入動物性食物，如魚類、蛋類、肉類、和豆制品。引入的食物制作應(yīng)以當(dāng)?shù)厥澄餅榛A(chǔ)，注意食物的質(zhì)地、營養(yǎng)密度、衛(wèi)生、制作多樣性。此期仍應(yīng)保證600-800ml乳類，為嬰兒營養(yǎng)的主要來源。 最初的對新食物的抵抗可通過多次體驗改變。因此，嬰兒食物轉(zhuǎn)變期有一對其他食物的習(xí)慣過程。此期讓嬰兒熟悉多種食物，特別是蔬菜類，有利于兒童期轉(zhuǎn)換的食物。因此食物加入應(yīng)由少到多，即在哺乳后立即給與嬰兒少量強化鐵的米粉(1勺一2勺一多勺)，67月齡后可代替1-2次乳量；一種到多種，如蔬菜的引入，

40、應(yīng)每種菜泥(茸)嘗2次日，直至34日嬰兒習(xí)慣后再換另一種，以刺激味覺的發(fā)育。單一食物引入的方法可幫助了解嬰兒是否出現(xiàn)食物過敏。為訓(xùn)練嬰兒的進食能力應(yīng)注意引入的方法和食物的質(zhì)地。如用勺、杯進食可幫助口腔動作協(xié)調(diào)，學(xué)習(xí)吞咽；79個月后食物的質(zhì)地從泥(茸)狀過渡到碎末狀可幫助學(xué)習(xí)咀嚼，增加食物的能量密度。此期還應(yīng)注意嬰兒神經(jīng)心理發(fā)育對食物轉(zhuǎn)變的作用，如允許手抓食物，既可增加嬰兒進食的興趣，又有利于眼手動作協(xié)調(diào)和培養(yǎng)獨立能力。 表5-6 過渡期食物的引入月齡食物性狀種 類餐數(shù)進食技能主餐輔餐46月泥狀食物菜泥、水果泥、含鐵配方米粉、配方奶6次奶(斷夜間奶)逐漸加至1次用勺喂79月末狀食物軟飯(面)、肉

41、末、菜末、蛋、魚泥、豆腐、配方米粉、水果4次奶1餐飯1次水果學(xué)用杯1012月碎食物軟飯(面)、碎肉、碎菜、蛋、魚肉、豆制品、水果2餐飯23次奶1次水果抓食 斷奶瓶自用勺 (三)嬰兒期易出現(xiàn)的問題 1溢乳 15的嬰兒常出現(xiàn)溢乳，可因過度喂養(yǎng)、不成熟的胃腸運動類型、不穩(wěn)定的進食時間。同時，嬰兒胃水平位置，韌帶松弛，易折疊；賁門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育好的消化道的解剖生理特點使6個月內(nèi)的小嬰兒常常出見胃食道反流(gastrcophagealrenex，GER)。此外，喂養(yǎng)方法不當(dāng)，如奶頭過大、吞人氣體過多時，嬰兒也往往出現(xiàn)溢乳。 2食物引入時間不當(dāng) 過早引入固體食物影響母乳鐵吸收、增加食物過敏、腸

42、道感染的機會；過晚引入其他食物，錯過味覺、咀嚼功能發(fā)育關(guān)鍵年齡，造成進食行為異常，斷離母乳困難，以致嬰兒營養(yǎng)不足。 3能量及營養(yǎng)素攝人不足 89個月的嬰兒已可接受能量密度較高的成人固體食物。如經(jīng)常食用能量密度低的食物，或攝人液量過多，嬰兒可表現(xiàn)進食后不滿足，體重增長不足、下降，或在安睡后常于夜間醒來要求進食。攝人食物單調(diào)，易發(fā)生營養(yǎng)素缺乏。 嬰兒后期消化功能發(fā)育較成熟，應(yīng)注意逐漸增加嬰兒6個月后的固體食物能量密度比(表5-7)，滿足生長需要。避免給嬰兒過多液量影響進食，因嬰兒食物構(gòu)成仍有較多的乳類，食物質(zhì)地較軟，含水量已較多。 表5-7 乳類和其他食物提供提供能量比 6-8月9-11月12-2

43、3月能量RNI(kcald)(kJ)682(2853) 830(3473)1092(4569)乳類提供能量(kcald)(KJ)486(2033)375(1569)313 (1310)其他食物提供能量(kcald)(kJ)19682045519047793260其他食物提供能量比()2955714進餐頻繁 胃的排空與否與消化能力密切相關(guān)。嬰兒進餐頻繁(超過78次日)，或延遲停止夜間進食，使胃排空不足，影響嬰兒食欲。一般，安排嬰兒一日六餐有利于消化。 5，喂養(yǎng)困難 難以適應(yīng)環(huán)境、過度敏感氣質(zhì)的嬰兒常常有不穩(wěn)定的進食時間，常常表現(xiàn)喂養(yǎng)困難。 第三節(jié) 幼兒營養(yǎng)與膳食安排 一、幼兒進食特點 1生長速度

44、減慢 一歲后兒童生長逐漸平穩(wěn)。因此，幼兒進食相對穩(wěn)定，較嬰兒期旺盛的食欲相對略有下降。 2，心理行為影響 幼兒神經(jīng)心理發(fā)育迅速，對周圍世界充滿好奇心，表現(xiàn)出探索性行為，齡時也表現(xiàn)出強烈的自我進食欲望。成人如忽略了兒童的要求，仍按小嬰兒的方法撫養(yǎng)，兒童可表示不合作與違拗心理；而且兒童注意力易被分散，兒童進食時玩玩具、看電視等做法都會降低對食物的注意力，進食下降。應(yīng)允許兒童參與進食，滿足其自我進食欲望，培養(yǎng)獨立進食能力。 3家庭成員的影響 家庭成員進食的行為和對食物的反應(yīng)可作為小兒的榜樣。由于學(xué)習(xí)與社會的作用，小兒的進食過程形成了以后接受食物的類型。如給小兒食物是在一積極的社會情況下(如獎勵，或與

45、愉快的社會行為有關(guān))，則小兒對食物的偏愛會增加；強迫進食可使小兒不喜歡有營養(yǎng)的食物。 4，進食技能發(fā)育狀況 幼兒的進食技能發(fā)育狀況與嬰兒期的訓(xùn)練有關(guān)，錯過訓(xùn)練吞咽、咀嚼的關(guān)鍵期，長期食物過細，幼兒期會表現(xiàn)不愿吃固體食物，或“包在嘴中不吞”。 5，食欲波動 幼兒有準(zhǔn)確的判斷能量攝人的能力。這種能力不但是一餐中表現(xiàn)出來，連續(xù)幾餐都可被證實。幼兒可能一日早餐吃很多，次日早餐什么也沒吃；一天中吃得少的早餐可能會有吃較多的中餐，和較少的晚餐。變化的進食行為提示幼兒有調(diào)節(jié)進食的能力。研究顯示幼兒餐間攝入的差別可達40，但一日的能量攝人比較一致，只有10的變化。 二、幼兒膳食安排膳食中各種營養(yǎng)素和能量的攝人

46、需滿足該年齡階段兒童的生理需要，蛋白質(zhì)每日40g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白(動物性蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì))應(yīng)占總蛋白的1312。蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化物產(chǎn)能之比約為10一15：2530：5060。但膳食安排需合理，四餐(奶類2，主食2)二點為宜。頻繁進食、夜間進食、過多飲水均會影響小兒的食欲。 第四節(jié) 營養(yǎng)狀況評價的原則 兒童營養(yǎng)狀況評價一般通過臨床詢問和營養(yǎng)調(diào)查進行評估，包括臨床表現(xiàn)、體格發(fā)育評價、膳食調(diào)查以及實驗室檢查。因此僅僅據(jù)膳食評價結(jié)果尚不能確定人群或個體的營養(yǎng)狀況，但把通過準(zhǔn)確的收集膳食攝人資料，正確選擇評價參考值(因營養(yǎng)素不同，DRIs提供的參數(shù)不同)，將膳食營養(yǎng)素攝人量與相應(yīng)的DRIs進行比

47、較還是合理的。 1個體營養(yǎng)素攝人量評估 對一個人的膳食評價是為了說明此個體的營養(yǎng)素攝人量是否充足，可比較實際攝人量和相應(yīng)人群需要量中值加以判斷。如攝人量遠高于需要量中值，則此人的攝人量是充足的；反之，如攝人量遠低于需要量中值，則此人的攝人量是可能不充足。 2群體營養(yǎng)素攝人量評估 對一個群體的膳食評價是為了說明群體中某種營養(yǎng)素的攝入量不足或過多的流行情況(比例)，以及亞人群間攝人量的差別。用比較營養(yǎng)素的攝人量與需要量來評價。 3膳食調(diào)查 (1)膳食調(diào)查方法：稱重法：實際稱量各餐進食量，以生劇比例計算實際攝人量。查“食物成分表”得出今日主要營養(yǎng)素的量(人均量)。通常應(yīng)按季節(jié)、食物供給不同每季度測一

48、次。調(diào)查需準(zhǔn)備表格、食物成分表、計算器、稱(食物、器皿重)。稱重法的優(yōu)點是準(zhǔn)確，但較復(fù)雜，調(diào)查時間較長(34日)。多應(yīng)用集體兒童膳食調(diào)查，也可據(jù)調(diào)查目的選擇個人進行膳食調(diào)查。常以平均數(shù)法分析結(jié)果，即從每日攝人食物種類、數(shù)量計算各種食物中某營養(yǎng)素的總量，用日人數(shù)算出人平均攝人量。日人數(shù)為三餐人數(shù)的平均數(shù)。(注：如三餐就餐兒童數(shù)相差太大，應(yīng)按日人數(shù)計算出人平均攝人量。日人數(shù)二早餐主食量早餐人數(shù)十中餐主食量中餐人數(shù)+晚餐主食量晚餐人數(shù))詢問法：多用于個人膳食調(diào)查，采用詢問前13日進食情況進行計算。詢問法簡單，易于臨床使用，但因結(jié)果受被調(diào)查對象報告情況或調(diào)查者對市場供應(yīng)情況以及器具熟悉程度而不準(zhǔn)確。使

49、用頻數(shù)表、詢問表分類詢問，可中間增加結(jié)果的可靠性。計算與結(jié)果分析同稱重法。記帳法 多用于集體兒童膳食調(diào)查，以食物記出入庫的量算。記帳法簡單，但結(jié)果不準(zhǔn)確，要求記錄時間較長。計算與結(jié)果分析同稱重法。 (2)膳食評價：將膳食調(diào)查結(jié)果與DRIs比較。營養(yǎng)素攝人：當(dāng)能量攝人85RNI或AI時，顯示能量攝人足夠，80RNI或AI時，顯示蛋白質(zhì)攝人足夠，80RNI或AIo宏量營養(yǎng)素供能比例：膳食中宏量營養(yǎng)素比例應(yīng)適當(dāng)，即蛋白質(zhì)產(chǎn)能應(yīng)占總能量的1015，脂類占總能量的20一25，碳水化合物占總能量的5060。膳食能量分布：每日三餐食物供能亦應(yīng)適當(dāng)，即早餐供能應(yīng)占一日總能量的2530，中餐應(yīng)占總能量的35一4

50、5，點心占總能量的10，晚餐應(yīng)占總能量的2530。 4體格發(fā)育評價(見有關(guān)章節(jié))。 5體格檢查 除常規(guī)體格檢查外，注意有關(guān)營養(yǎng)素缺乏體征。 6實驗室檢查 了解機體某種營養(yǎng)素貯存、缺乏水平。通過實驗方法測定小兒體液或排泄物中各種營養(yǎng)素及其代謝產(chǎn)物、或其它有關(guān)的化學(xué)成分，了解食物中營養(yǎng)素的吸收利用情況。 第五節(jié) 維生素營養(yǎng)障礙 一、維生素A缺乏病 維生素A缺乏病(v讓aminAddckncy)目前仍是不發(fā)達國家中威脅人類健康，尤其是兒童的主要疾病之一。其臨床表現(xiàn)除了皮膚粘膜改變(如毛囊角化、角膜軟化等)和影響視網(wǎng)膜上視紫紅質(zhì)更新引起夜盲外，還能在此之前出現(xiàn)免疫功能損傷，導(dǎo)致易感性上升，這種“亞臨床

51、狀態(tài)維生素A缺乏”現(xiàn)象已日益引起人們的重視。我國兒童中維生素A缺乏病的發(fā)生率已明顯下降，但在邊遠農(nóng)村地區(qū)仍有群體流行，亞臨床狀態(tài)缺乏現(xiàn)象還相當(dāng)普遍。 吸收與代謝 維生素A的化學(xué)名為視黃醇，維生素A在動物性食物如乳類、蛋類和動物內(nèi)臟中含量豐富，在不發(fā)達地區(qū)由于此類食物供應(yīng)較少，往往要依靠以植物來源的胡蘿卜素作為維生素A的重要供應(yīng)來源。胡蘿卜素在深色蔬菜中含量較高，其中最具有維生素A生物活性的是胡蘿卜素，但其在人類腸道中的吸收利用率很低，大約僅為維生素A的六分之一，其他胡蘿卜素的吸收率更低。無論胡蘿卜素還是維生素A，在小腸細胞中轉(zhuǎn)化成棕櫚酸酯后均與乳糜微粒結(jié)合通過淋巴系統(tǒng)人血行然后轉(zhuǎn)運到肝臟。在肝臟中再酯化為棕櫚酸酯后儲存。當(dāng)周圍靶組織需要維生素A時，肝臟中的維生素A棕櫚酸酯經(jīng)酯酶水解為醇式后，與視黃醇結(jié)合蛋白結(jié)合，再與前白蛋白結(jié)合，形成復(fù)合體后釋放入血，經(jīng)血行轉(zhuǎn)運至靶組織。維生素A在體內(nèi)氧化后轉(zhuǎn)變?yōu)橐朁S酸，視黃酸是維生素A在體內(nèi)發(fā)生多種生物作用的重要活性形式，如維持上皮細 胞活性、調(diào)節(jié)淋巴細胞功能等。 生理功能和病理改變 維生素A在人體的代謝功能中有非常重要的作用，并參與很多生理生化過程。因此它的缺乏會影響很多生理功能和產(chǎn)生多種病理變化。 1，維持皮膚粘膜層的完整性 維生素A是調(diào)節(jié)糖蛋白合成的一種輔酶，對上皮細胞的細胞膜起穩(wěn)定作用，維持上皮細胞的形態(tài)完整和功能