老年人肺部感染現(xiàn)代診治

1、老年人肺部感染老年人肺部感染 發(fā)病率高發(fā)病率高 與人口老年化加劇有關(guān)與人口老年化加劇有關(guān) 96年年 2000年年 65歲歲 11.4% 12.5% 80歲歲 0.91% 2.23% 老年人肺部感染老年人肺部感染 死亡率高死亡率高 病原體變遷病原體變遷 不合理使用抗生素不合理使用抗生素 病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 免疫功能低下免疫功能低下 呼吸道防御機(jī)制下降呼吸道防御機(jī)制下降 基礎(chǔ)病多基礎(chǔ)病多 部分人口貧困加劇部分人口貧困加劇 老年人肺部感染老年人肺部感染 危害大危害大 美國美國 20億美元億美元/年年 上海上海 85年年 3 114

2、元元 93年年 10 000元元 抗菌藥物的使用情況抗菌藥物的使用情況 使用頻率使用頻率 占藥品總費(fèi)用占藥品總費(fèi)用 WHO 30% 15%30% 國內(nèi)國內(nèi) 40%80% 25%45% 12歲歲生長發(fā)育期生長發(fā)育期 25歲歲發(fā)育成熟發(fā)育成熟 25歲歲開始出現(xiàn)退行性改變開始出現(xiàn)退行性改變 60歲歲老化明顯老化明顯 老年呼吸系統(tǒng)解剖生理學(xué)特點(diǎn)老年呼吸系統(tǒng)解剖生理學(xué)特點(diǎn) 桶狀胸桶狀胸 胸骨、肋骨脫鈣、胸骨、肋骨脫鈣、 疏松，疏松， 呼吸肌老化呼吸肌老化 胸廓胸廓 彈性下降彈性下降 呼吸肌力下降呼吸肌力下降 呼吸效率下降呼吸效率下降 膈肌退行性變膈肌退行性變 膈收縮幅度下降膈收縮幅度下降 肺通氣功能下降

3、肺通氣功能下降 （肺活量、深吸氣量、最大通氣量）（肺活量、深吸氣量、最大通氣量） 膈 肌 胸膜腔胸膜腔 胸膜腔粘連胸膜腔粘連 胸腔容積可變胸腔容積可變 率下降率下降 胸膜增厚胸膜增厚 呼吸道呼吸道 鼻粘膜變薄鼻粘膜變薄 腺體萎縮、分泌減少腺體萎縮、分泌減少 氣道整體防御氣道整體防御 功能下降功能下降 咽粘膜、淋巴組織萎縮咽粘膜、淋巴組織萎縮 咽腔變大咽腔變大 喉粘膜變薄喉粘膜變薄 喉上皮角化喉上皮角化 甲狀軟骨骨化甲狀軟骨骨化 發(fā)音洪亮程度下降發(fā)音洪亮程度下降 氣管、支氣管氣管、支氣管 各層組織退變、各層組織退變、 萎縮彈性下降萎縮彈性下降 氣管、支氣管腔氣管、支氣管腔 略擴(kuò)大略擴(kuò)大 杯狀細(xì)胞

4、數(shù)增多杯狀細(xì)胞數(shù)增多 分泌亢進(jìn)分泌亢進(jìn) 粘液儲(chǔ)留粘液儲(chǔ)留 管腔變窄管腔變窄 氣流阻力增加氣流阻力增加 小氣道萎陷、閉合小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 肺 泡 管 、 肺 泡 囊 、 肺 泡 肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小 呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大 肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管 數(shù)量和管內(nèi)血流量減少數(shù)量和管內(nèi)血流量減少 肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少 肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫 老人肺 生生 理理 學(xué)學(xué) 特特 點(diǎn)點(diǎn) 結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降

5、低結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低 且且 隨隨 年年 齡齡 加加 速速 20 歲- 100% 60 歲- 75% 80 歲-60% 用用 力力 呼呼 氣氣 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 氣氣 流流 速速 減減 慢慢 氣氣 道道 阻阻 力力 升升 高高 閉閉 合合 氣氣 量量 增增 高高 通通 氣氣 功功 能能 減減 退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 壓壓 隨隨 年年 齡齡 而而 改改 變變 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 積積 減少減少 肺肺 通通 氣氣 與與 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q) 失失 調(diào)調(diào) 肺肺 換換 氣氣

6、功功 能能 下下 降降 老年肺炎臨床特點(diǎn)老年肺炎臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)常不典型臨床表現(xiàn)常不典型： 常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。 往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲 不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂， 大小便失禁。大小便失禁。 最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速等最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過速等 易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆易于與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此容易漏診、誤，因此容易漏診、誤 診、誤治。診、誤治。 輔助檢查輔助檢查 外周血白細(xì)胞外周血白細(xì)胞：1/

7、3老年肺炎病人計(jì)數(shù)無明老年肺炎病人計(jì)數(shù)無明 顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi) 出現(xiàn)中毒顆粒。出現(xiàn)中毒顆粒。 胸部胸部X線線：缺乏診斷的特異性。：缺乏診斷的特異性。 痰液檢查痰液檢查：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效：是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效 輔助診斷方法輔助診斷方法。 病原學(xué)檢查困難病原學(xué)檢查困難 人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含 有眾多的微生物有眾多的微生物-“正常菌群正常菌群” 包括包括21屬、屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高種以上，部分細(xì)菌濃度甚高 唾液含菌量約為唾液含菌量約為108109/ml 老年、

8、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植 明顯增加明顯增加 正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長正常菌群中某些污染菌營養(yǎng)要求低、生長 迅速影響痰液中致病菌的分離迅速影響痰液中致病菌的分離 輔助檢查輔助檢查 痰菌檢查痰菌檢查：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老：是選擇抗生素的主要依據(jù)，老 年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng) 外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞 25/低倍鏡低倍鏡，則痰培養(yǎng)結(jié)果則痰培養(yǎng)結(jié)果 可信度較高?？尚哦容^高。 其它其它 可采用血清學(xué)或可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)方法檢測(cè)軍團(tuán) 菌、

9、支原體、衣原體及病毒等病原體。菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。 輔助檢查輔助檢查 對(duì)重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病對(duì)重癥病例、疑難或抗感染治療失敗的病 例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用例以及免疫抑制宿主肺部感染，應(yīng)積極采用 可避免口咽部定植污染的可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接下呼吸道標(biāo)本直接 采樣技術(shù)：采樣技術(shù)： 環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、 經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污 染標(biāo)本毛刷采樣、染標(biāo)本毛刷采樣、 經(jīng)纖維支氣管鏡防污染經(jīng)纖維支氣管鏡防污染BAL等等 老年肺炎的臨床特點(diǎn)老年肺

10、炎的臨床特點(diǎn) 常常 見見 mental status changes failure to thrive higher mortality rates severe sepsis tachypnea and tachycardia as presenting signals normal or low wbc 少少 見見 fever cough and sputum typical radiographic findings rapid resolution clinical response to treatment 診診 斷斷 根據(jù)感染的癥狀和體征，根據(jù)感染的癥狀和體征， 結(jié)合胸部結(jié)合胸部

11、X X線改變，診斷肺炎一線改變，診斷肺炎一 般不難，困難的問題是病原菌般不難，困難的問題是病原菌 的確定的確定 鑒別診斷鑒別診斷 肺結(jié)核肺結(jié)核 尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、尤其是干酪性肺炎，臨床上表現(xiàn)為高熱、 咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺線顯示肺 部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。部大片浸潤影，易與大葉性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線線 陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無效。 可通過可通過PPD、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌 培養(yǎng)等，以明確診斷。培養(yǎng)等，

12、以明確診斷。 鑒別診斷鑒別診斷 肺癌肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診 為一般肺炎。為一般肺炎。 這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺 段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。 胸部胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并 可能有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水等?？赡苡锌v隔淋巴結(jié)腫大、胸水等。 痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā)痰找腫瘤細(xì)胞常陽性，纖支鏡檢查可發(fā) 現(xiàn)新生物，活檢陽性。現(xiàn)新生物，活檢陽性。 鑒別診斷鑒別診斷 當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰左

13、心衰相鑒別。相鑒別。 發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年 人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化，人以冠心病多見，兩肺羅音隨體位而變化， 往往經(jīng)利尿治療有效；往往經(jīng)利尿治療有效； 肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神精神 病、腦血管病病、腦血管病相鑒別；相鑒別； 有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺栓塞肺栓塞 鑒別。鑒別。 治治 療療 呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣） 抗菌治療抗菌治療 痰液引流痰液引流 免疫治療免疫治療 支持治療支持治療 抗菌藥物的分類抗菌藥物的分類

14、-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽類多肽類 喹諾酮類喹諾酮類 抗真菌藥物抗真菌藥物 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 頭霉素類頭霉素類 碳青霉烯類碳青霉烯類 單環(huán)類單環(huán)類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 復(fù)方制劑復(fù)方制劑 喹諾酮類藥物的分類喹諾酮類藥物的分類 代表藥物代表藥物 抗菌譜抗菌譜 應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍 第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 G-桿菌桿菌 尿路與腸道感染尿路與腸道感染 吡哌酸吡哌酸 第二代第二代 氧氟沙星氧氟沙星 G-桿菌為主桿菌為主 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星

15、第三代第三代 帕珠沙星帕珠沙星 G-桿菌、桿菌、 G+球菌球菌 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 司帕沙星司帕沙星 第四代第四代 加替沙星加替沙星 G-桿菌、桿菌、 G+球菌球菌 莫西沙星莫西沙星 厭氧菌厭氧菌 各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 抗菌藥物的新的分類抗菌藥物的新的分類 特點(diǎn)與分類特點(diǎn)與分類 代表藥物代表藥物 建議投藥方法建議投藥方法 時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性 青霉素類青霉素類 縮短間隔，盡量縮短間隔，盡量 13代頭孢代頭孢 延長血藥濃度超延長血藥濃度超 氨曲南等氨曲南等 過過MIC的時(shí)間的時(shí)間 濃度依賴性濃度依賴性 氨基糖苷類氨基糖苷類 提高血藥濃度提高血藥濃度 喹諾酮類喹諾酮類 適當(dāng)延長投藥間適當(dāng)延長投藥

16、間 隔時(shí)間隔時(shí)間 介于兩者之間介于兩者之間 碳青霉烯類碳青霉烯類 第第4代頭孢代頭孢 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可、萬古林可、萬古 老年人使用抗生素注意事項(xiàng)老年人使用抗生素注意事項(xiàng) 吸收：胃酸分泌吸收：胃酸分泌部分藥物生物利用部分藥物生物利用 度度 分布：脂肪分布：脂肪 血漿蛋白血漿蛋白 排泄：排泄：GFR、腎血流量及腎小管排泄腎血流量及腎小管排泄 臨床上關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題臨床上關(guān)注的細(xì)菌耐藥問題 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance( 銅銅 綠綠 假假 單單 胞胞 菌、菌、 嗜麥?zhǔn)塞?芽芽 窄窄 食食 單單 胞胞 菌菌 ) 超超 廣廣

17、 譜譜 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 ( (ESBL)ESBL) 由于三代頭孢的使用，從由于三代頭孢的使用，從 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥酰胺酶中突變而來的一些高度耐藥 的的 - -內(nèi)內(nèi) 酰胺酶亞型酰胺酶亞型 細(xì)細(xì) 菌菌 對(duì)對(duì) - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 藥藥 機(jī)機(jī) 制制 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌泌 青青 霉霉 素素 結(jié)結(jié) 合合 蛋蛋 白白( (PBPs) PBPs) 質(zhì)與質(zhì)與 量量 的的 改改 變變 細(xì)細(xì) 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 變變 ESBLsESBLs的特點(diǎn)的特點(diǎn) 1 1、主要由腸桿菌科細(xì)菌（肺克和、主要

18、由腸桿菌科細(xì)菌（肺克和 E.coliE.coli）產(chǎn)生產(chǎn)生 2 2、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢、可水解青霉素類、三代頭孢菌素，如頭孢 帕肟帕肟 酯酯 、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢曲松 、頭孢噻肟和、頭孢噻肟和氨曲南等氨曲南等 3 3、多數(shù)可被克拉維酸、多數(shù)可被克拉維酸 (CA (CA) )抑制抑制 4 4、由質(zhì)粒介導(dǎo)、由質(zhì)粒介導(dǎo) ，由普通的，由普通的 - -內(nèi)酰酶基因內(nèi)酰酶基因( (TEM-1TEM-1 、 TEM-2 TEM-2和和 SHV-1SHV-1等等 ) )突變而來突變而來 。 5 5、臨、臨 床床 上上 對(duì)對(duì) - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 ( (青青 霉霉 素素

19、、 頭頭 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等 ) ) 耐耐 藥藥 。 即即 使使 體體 外外 藥藥 敏敏 試試 驗(yàn)驗(yàn) 敏敏 感感 臨臨 床床 上上 也也 不不 應(yīng)應(yīng) 該該 使使 用用 這這 些些 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗抗 生素生素 6 6、ESBLESBL基基 因因 常常 與與 其其 他他 耐耐 藥藥 基基 因因 連連 鎖鎖 ， 常常 使使 其其 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 藥藥 性性 ， 如如 同同 時(shí)時(shí) 耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 類類 和和 SMZcoSMZco等等 。 7 7、多、多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 - -內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 類類 抗

20、抗 生生 素素 ，如，如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 類類 ( (亞亞 胺胺 培培 南南 ) )、 頭頭 霉霉 烯烯 類類 等等 ， 故故 ESBL ESBL 產(chǎn)產(chǎn) 生生 菌菌 對(duì)對(duì) 這這 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。 ESBLs的特點(diǎn)的特點(diǎn) ESBLs 的的 產(chǎn)產(chǎn) 生生 原原 因因 第第 三三 代代 頭頭 孢孢 菌菌 素素 （ 如如 頭頭 孢孢 他他 啶啶 、 頭頭 孢孢 曲曲 松松 、 頭頭 孢孢 噻噻 肟肟 ）的）的 濫濫 用用 ， 使使 得得 一一 些些 產(chǎn)產(chǎn) - 內(nèi)內(nèi) 酰酰 胺胺 酶酶 的的 細(xì)細(xì) 菌菌 在在 選選 擇擇 性性 遺遺 傳傳 壓力壓力 下下 產(chǎn)產(chǎn) - 內(nèi)內(nèi) 酰酰

21、胺胺 酶酶 的的 基基 因因 發(fā)發(fā) 生生 14個(gè)個(gè) 位位 點(diǎn)點(diǎn) 突變突變 而而 變變 成成 ESBLs產(chǎn)產(chǎn) 生生 基基 因因 。 對(duì)對(duì) 于于 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 離鑒離鑒 定定 和和 藥藥 敏敏 ， 憑憑 經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn) 隨隨 意意 選選 擇擇 三三 代代 頭頭 孢孢 進(jìn)進(jìn) 行行 治治 療療 。 細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 徹徹 底底 治治 療療 。對(duì)。對(duì) 于細(xì)于細(xì) 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生生 素素 治治 療療 后后 ， 癥狀、體癥狀、體 征征 明明 顯顯 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 的的 情情 況況 下

22、下 ， 尚尚 需需 繼繼 續(xù)續(xù) 用用 藥藥 三三 天天 左左 右右 。 如如 停停 藥藥 過過 早早 ， 殺殺 菌菌 不不 徹徹 底底 致致 病病 菌菌 可可 復(fù)復(fù) 蘇蘇 并并 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 變變 為為 耐耐 藥藥 菌菌 。 ESBLs產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 抗抗 感感 染染 藥藥 物物 的的 頻頻 繁繁 更更 換換 ： 一一 些些 感感 染染 患患 者者 頻頻 繁繁 在在 醫(yī)醫(yī) 院院 間間 和和 院院 內(nèi)內(nèi) 科科 室室 間間 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診 ， 經(jīng)治經(jīng)治 醫(yī)醫(yī) 生生 不不 斷斷 更更 換換 ， 各各 醫(yī)醫(yī) 生生 根根 據(jù)據(jù) 自自 己己 的的 用用 藥藥 習(xí)習(xí) 慣慣 更更 換換 抗抗 生生 素素 ， 致致 使使

23、 致致 病病 菌菌 突突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 不合理地使用抗不合理地使用抗 生生 素素 ： 如劑如劑 量不量不 足足 或或 每每 日日 給給 藥藥 次次 數(shù)數(shù) 減減 少少 ， 致致 使使 致致 病病 菌菌 處處 于亞于亞 抑抑 菌菌 濃濃 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下 ，突，突 變變 為為 耐耐 藥藥 株株 ESBLa產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 ESBL s 產(chǎn)產(chǎn) 生菌生菌 感感 染染 的的 嚴(yán)嚴(yán) 重重 性性 1 1、該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感，體內(nèi)療效、該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感，體內(nèi)療效 卻不佳；卻不佳； 2 2、常呈多藥耐藥性，給治療帶來困難；、常呈多藥耐藥性，

24、給治療帶來困難； 3 3、耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間、耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間 通過接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幫ㄟ^接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退?菌，引起嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散；菌，引起嚴(yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散； 4 4、產(chǎn)生、產(chǎn)生ESBLsESBLs的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的致病菌越來越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率 的提高和產(chǎn)酶菌的增多。的提高和產(chǎn)酶菌的增多。 ESBL s 產(chǎn)產(chǎn) 生菌生菌 感感 染染 的治療的治療 首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類 泰能（亞胺培南泰能（亞胺培南+ +西司他丁西司他?。?美平（美洛培南）美平（美洛培

25、南） 克倍寧（帕尼培南克倍寧（帕尼培南+ +倍他米?。┍端茁。?其他其他 - -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑抑制劑組成的復(fù)方制劑 頭霉烯類、頭霉烯類、 氨基糖苷類氨基糖苷類 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA） 不均一耐藥性不均一耐藥性 廣譜耐藥性廣譜耐藥性 生長特殊性生長特殊性 MRSA的治療的治療 MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難感染的治療是臨床十分棘手的難 題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥 糖肽類是目前臨床上唯一治療糖肽類是目前臨床上唯一治療MRSA的有的有 效抗生素效抗生素 MRSA的預(yù)防的預(yù)防 合理使

26、用抗生素合理使用抗生素 早期檢出帶菌者早期檢出帶菌者 加強(qiáng)消毒制度加強(qiáng)消毒制度 醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制 及其防治及其防治 醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制 感染來源和類型感染來源和類型 內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 外源性感染外源性感染 原發(fā)性內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染 由潛在性病原微生物（由潛在性病原微生物（PPMs）所致：所致： 這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插 管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住 院早期。院早期

27、。 原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流原來健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流 感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌 等；等； 有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌有基礎(chǔ)疾病者：肺炎克雷伯桿菌。 繼發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染 大多數(shù)由大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定 植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者 或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來；或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來； 盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有 定植并增殖，然后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病定植并增殖，然

28、后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病 外源性感染外源性感染 接觸傳播：最常見接觸傳播：最常見 分直接和間接分直接和間接 空氣傳播空氣傳播 媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播 病原體定植和誤吸病原體定植和誤吸 定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部 分泌物分泌物誤吸誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是進(jìn)入下呼吸道和肺泡是 醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié) 發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素 宿主相關(guān)因素宿主相關(guān)因素：年齡：年齡60歲歲 慢性肺部疾慢性肺部疾 病病 免疫功能受損免疫功能受損 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 先前感染先前感染 休克休克 神經(jīng)肌

29、肉疾病等神經(jīng)肌肉疾病等 醫(yī)療相關(guān)因素醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染：交叉感染 空氣和供水系空氣和供水系 統(tǒng)污染統(tǒng)污染 住住ICU 長期住院長期住院 先期抗生素治先期抗生素治 療療 手術(shù)手術(shù) 抗酸及抗酸及H2阻滯劑阻滯劑 氣管插管和氣管插管和 再插管再插管 鼻胃管鼻胃管 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 平臥位等平臥位等 預(yù)防和控制技術(shù)預(yù)防和控制技術(shù) 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定 植與吸入植與吸入 改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法改進(jìn)營養(yǎng)支持治療方法 半臥位半臥位 小號(hào)胃管少量持續(xù)小號(hào)胃管少量持續(xù) 導(dǎo)管直接插入空腸導(dǎo)管直接插入空腸 控制胃內(nèi)容物反流控制胃內(nèi)容物反流 硫糖鋁防治消化性潰瘍硫糖鋁

30、防治消化性潰瘍 聲門下分泌物引流聲門下分泌物引流 選擇性消化道脫污染選擇性消化道脫污染 減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜 合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素 切斷（外源性）傳播途徑切斷（外源性）傳播途徑 洗手洗手 公用器械的消毒滅菌公用器械的消毒滅菌 患者和病原攜帶者的隔離患者和病原攜帶者的隔離 保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離 臨床重癥感染的抗生素使用策略臨床重癥感染的抗生素使用策略 -重錘猛擊重錘猛擊 重癥重癥社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性肺炎（肺炎（CAPCAP）和醫(yī)院和醫(yī)院 內(nèi)感染的肺炎（內(nèi)感染的肺炎（HAPHAP）的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌 方案如不恰當(dāng)方案如不恰當(dāng), ,隨后再

31、改變初治方案的確隨后再改變初治方案的確 會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來變 更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨?，其死亡風(fēng)險(xiǎn)仍比 選用正確初治方案有所增加。選用正確初治方案有所增加。 椐此建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋椐此建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋 可能的致病菌可能的致病菌 細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制 細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降 抗生素作用靶位的修飾抗生素作用靶位的修飾 產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生滅活酶 繞過抗生素的旁路機(jī)制繞過抗生素的旁路機(jī)制 臨床上重要的耐藥菌臨床上重要的耐藥菌 肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（PBPPBPS S的修

32、飾）的修飾） 金黃色葡萄球菌（產(chǎn)金黃色葡萄球菌（產(chǎn) - -內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲 氧西林酶，氧西林酶， PBPPBPS S的修飾）的修飾） 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn) - -內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶和超廣譜胺酶和超廣譜 - -內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶） 重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性 重癥肺部感染最常見的致病菌重癥肺部感染最常見的致病菌 CAPCAP 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 肺炎衣原體肺炎衣原體 肺炎支原體肺炎支原體 肺炎軍團(tuán)菌肺炎軍團(tuán)菌 HAPHAP 腸道革蘭氏陰性桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿

33、菌 金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感） 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 重癥醫(yī)院獲得性肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)院獲得性肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn) 住入住入ICU 呼吸衰竭呼吸衰竭 病變迅速進(jìn)展，病變迅速進(jìn)展，X線可見累及多個(gè)肺線可見累及多個(gè)肺 葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞葉或雙肺有浸潤性病變并出現(xiàn)空洞 有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù) SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 不足夠或不合理：病死率顯著高于不足夠或不合理：病死率顯著高于 治療足夠組治療足夠組 最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗 菌治

34、療，其預(yù)后亦無改善菌治療，其預(yù)后亦無改善 最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 MRSA 產(chǎn)超廣譜產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等桿菌等 在在獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期早期給給 予予廣譜廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋 所有最可能的致病菌所有最可能的致病菌 碳青酶烯類碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的或具有抗假單胞菌活性的 -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類聯(lián)合聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮氨基糖苷類或喹諾酮 類作為推薦方案類作為推薦方案 是否需要針對(duì)是否需要針對(duì)MRSA的治療？的治療？ 下呼吸道標(biāo)本涂

35、片發(fā)現(xiàn)下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分球菌與培養(yǎng)分 離到離到MRSA之間高度一致之間高度一致 主張若涂片發(fā)現(xiàn)主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治 療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素或替考拉寧療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬古霉素或替考拉寧 Kollef提出，重度醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎提出，重度醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)?shù)淖畛踅?jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng) 是是“猛擊猛擊”。這種超廣譜治療方案。這種超廣譜治療方案 在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改 為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜 的抗生素治療的抗生素治療。 超廣譜抗生素的超廣譜抗生素的“猛

36、擊猛擊”治療與避治療與避 免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用 或?yàn)E用是不矛盾的或?yàn)E用是不矛盾的 最初的超廣譜抗生素治療在最初的超廣譜抗生素治療在2472小小 時(shí)后即有可能改用窄譜治療時(shí)后即有可能改用窄譜治療 難治性細(xì)菌性呼吸道感染難治性細(xì)菌性呼吸道感染 （Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI） 指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了 適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果 高齡者高齡者IBRI的難治性還包括：的難治性還包括： 易感染性易感染性 遷延性遷延性

37、高齡者高齡者IBRI的原因的原因 宿主的機(jī)體狀態(tài)宿主的機(jī)體狀態(tài) 致病菌致病菌 抗菌藥物抗菌藥物 高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者機(jī)體免疫力降低 高齡者自然通氣功能的減退高齡者自然通氣功能的減退 中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低 引起高齡者引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及的基礎(chǔ)疾病及 基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因 COPD 支擴(kuò)支擴(kuò) 哮喘哮喘 肺纖維化肺纖維化 塵肺塵肺 陳舊性陳舊性TB 吸入性肺炎吸入性肺炎 腎功能障礙腎功能障礙 腦血管病腦血管病 DM 肝病肝病 藥物藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 抗癌藥物抗癌藥物 免疫抑制劑免疫抑制劑 放療放療 機(jī)械處置機(jī)械處置

38、氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 氣管切開氣管切開 不適當(dāng)氣霧吸入治療不適當(dāng)氣霧吸入治療 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管 常見高齡者的易感性原因常見高齡者的易感性原因 機(jī)體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤機(jī)體的老化、低營養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤 長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下長期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下 呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力 降低降低 高齡者高齡者IBRIIBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高吸入性肺炎發(fā)病率高 誤咽是吸入性肺炎的常見原因誤咽是吸入性肺炎的常見原因 IBRI的治療的治療 是全球甚為棘手的治療難題是全球甚為棘手的治療難題 難治關(guān)鍵在于不斷開發(fā)新型抗菌藥物后難治關(guān)鍵在

39、于不斷開發(fā)新型抗菌藥物后 迅速出現(xiàn)新的耐藥菌株迅速出現(xiàn)新的耐藥菌株 濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào)濫用抗菌藥物是產(chǎn)生耐藥菌、菌群失調(diào) 乃至乃至L型細(xì)菌導(dǎo)致型細(xì)菌導(dǎo)致IBRI的原因的原因 主要致病菌：流感主要致病菌：流感b 綠膿綠膿b 高齡患者的用藥治療首先要檢測(cè)肝腎高齡患者的用藥治療首先要檢測(cè)肝腎 功能，以免藥物性中毒和機(jī)體毒性反功能，以免藥物性中毒和機(jī)體毒性反 應(yīng)，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對(duì)耳、應(yīng)，諸如氨基糖苷類、萬古霉素對(duì)耳、 腎毒性作用。腎毒性作用。 高齡患者應(yīng)慎用喹諾酮類藥物，避免高齡患者應(yīng)慎用喹諾酮類藥物，避免 大劑量或長期服用，以免引起精神、大劑量或長期服用，以免引起精神、 神

40、經(jīng)癥狀。神經(jīng)癥狀。 提高機(jī)體免疫防御功能提高機(jī)體免疫防御功能 免疫球蛋白免疫球蛋白 集落刺激因子集落刺激因子 干擾素干擾素 抗內(nèi)毒素抗體抗內(nèi)毒素抗體 促炎細(xì)胞因子拮抗劑促炎細(xì)胞因子拮抗劑 支持治療-必不可少的治療措施 高齡者高齡者IBRI的預(yù)防的預(yù)防 存在致使機(jī)體免疫狀態(tài)低下病因時(shí)，可存在致使機(jī)體免疫狀態(tài)低下病因時(shí)，可 接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗 吸入性肺炎占高齡吸入性肺炎占高齡IBRI的首位，應(yīng)對(duì)引的首位，應(yīng)對(duì)引 起肺炎的致病因素加以分析并提出預(yù)防起肺炎的致病因素加以分析并提出預(yù)防 性措施，指導(dǎo)患者的家庭護(hù)理是防止吸性措施，指導(dǎo)患者的家庭護(hù)理是防止吸 入性肺炎的

41、措施之一。入性肺炎的措施之一。 藥物預(yù)防吸入性肺炎的研究藥物預(yù)防吸入性肺炎的研究 咳嗽反射與老年吸入性肺炎咳嗽反射與老年吸入性肺炎 Sekizawa等（等（1990）證實(shí)：無癥狀性吞咽）證實(shí)：無癥狀性吞咽 障礙的老年人，咳嗽反射降低；障礙的老年人，咳嗽反射降低； Kikuchi等對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行研等對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行研 究發(fā)現(xiàn)，究發(fā)現(xiàn)，70%存在誤吸，而正常人群僅存在誤吸，而正常人群僅 10%； 腦血栓和腦出血的病人，夜間無癥狀性吞腦血栓和腦出血的病人，夜間無癥狀性吞 咽障礙更為明顯，發(fā)生吸入性肺炎是由于咽障礙更為明顯，發(fā)生吸入性肺炎是由于 咳嗽反射減弱所致?？人苑瓷錅p弱所致。

42、ACEI具有抗高血壓、擴(kuò)血管和保護(hù)腎臟等具有抗高血壓、擴(kuò)血管和保護(hù)腎臟等 作用作用 副作用：慢性或陣發(fā)性干咳副作用：慢性或陣發(fā)性干咳 具有增強(qiáng)咳嗽反射的作用具有增強(qiáng)咳嗽反射的作用 降低吸入性肺炎的發(fā)生率，起到預(yù)防吸入降低吸入性肺炎的發(fā)生率，起到預(yù)防吸入 性肺炎的作用性肺炎的作用 吸入性肺炎患者，特別是高齡患者，發(fā)吸入性肺炎患者，特別是高齡患者，發(fā) 病原因多為腦血管病，特別是大腦基底核腦病原因多為腦血管病，特別是大腦基底核腦 血管病變所致。因此，由黑質(zhì)、紋狀體產(chǎn)生血管病變所致。因此，由黑質(zhì)、紋狀體產(chǎn)生 的多巴胺減少，導(dǎo)致迷走的多巴胺減少，導(dǎo)致迷走N釋放到咽部和氣釋放到咽部和氣 道的神經(jīng)肽，即道的神經(jīng)肽，即P物質(zhì)減少。物質(zhì)減少。 作為吞咽和咳嗽反射原動(dòng)力的作為吞咽和咳嗽反射原動(dòng)力的P物質(zhì)減物質(zhì)減 少，造成顯性和隱性誤吸機(jī)會(huì)增多，從而導(dǎo)少，造成顯性和隱性誤吸機(jī)會(huì)增多，從而導(dǎo) 致吸入性肺炎。致吸入性肺炎。 ACEI類藥物引起血清和類藥物引起血清和/或氣道或氣道 中中P物質(zhì)增加，可能是其減少吸入物質(zhì)增加，可能是其減少吸入 性肺炎的機(jī)制之一性肺炎的機(jī)制之一 總 結(jié) 病死率高的原因病死率高的原因 組織結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特點(diǎn)組織結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)臨