靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理課件

1、靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理1 靜脈輸液臨床護(hù)理實(shí)踐靜脈輸液臨床護(hù)理實(shí)踐 和化療防護(hù)和化療防護(hù) 章小飛章小飛 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 輸液治療護(hù)理的概況輸液治療護(hù)理的概況 輸液風(fēng)險(xiǎn)輸液風(fēng)險(xiǎn) 常用靜脈藥物的應(yīng)用與注意事項(xiàng)常用靜脈藥物的應(yīng)用與注意事項(xiàng) 血管通路的選擇和置入血管通路的選擇和置入 CVC/PICCCVC/PICC靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管日常維護(hù)日常維護(hù) 化療防護(hù)化療防護(hù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理3 靜脈輸液的現(xiàn)狀靜脈輸液的現(xiàn)狀 是一種應(yīng)用是一種應(yīng)用最普遍最普遍的治療方式，國(guó)內(nèi)的治療方式，國(guó)內(nèi)98% 的醫(yī)院患者使用靜脈輸液治療的醫(yī)院患者使用靜脈輸液治療 是一種是一種最頻繁最頻繁的無(wú)菌

2、操作的無(wú)菌操作 是一種是一種 有創(chuàng)有創(chuàng)治療治療 為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道 具有潛在的感染及并發(fā)癥危具有潛在的感染及并發(fā)癥危險(xiǎn) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理4 中國(guó)輸液治療狀況中國(guó)輸液治療狀況 輸液治療量大輸液治療量大 104億瓶?jī)|瓶/年；年；8瓶瓶/人（人（2009年）年） 從業(yè)人員相對(duì)較多從業(yè)人員相對(duì)較多 219萬(wàn)人萬(wàn)人 人力不足人力不足 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定滯后行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定滯后 人員培訓(xùn)不到位人員培訓(xùn)不到位 藥物治療的復(fù)雜性增加藥物治療的復(fù)雜性增加 輸液器具的使用欠規(guī)范輸液器具的使用欠規(guī)范 輸液安全意識(shí)有待提高輸液安全意識(shí)有待提高 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理5 我院靜脈輸液團(tuán)

3、隊(duì)建立我院靜脈輸液團(tuán)隊(duì)建立 20032003年建立深靜脈置管會(huì)診小組年建立深靜脈置管會(huì)診小組 20052005年完善深靜脈置管會(huì)診小組年完善深靜脈置管會(huì)診小組 20072007年建立靜脈輸液質(zhì)量管理小組年建立靜脈輸液質(zhì)量管理小組 20092009年設(shè)立年設(shè)立PICCPICC護(hù)理門診護(hù)理門診 20112011年成立靜脈輸液?？谱o(hù)理指導(dǎo)小組年成立靜脈輸液?？谱o(hù)理指導(dǎo)小組 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理6 靜脈輸液治療的范疇靜脈輸液治療的范疇 液體與電解質(zhì)的治療液體與電解質(zhì)的治療 抗感染的治療抗感染的治療 抗腫瘤的治療抗腫瘤的治療 全血與血液成分輸注全血與血液成分輸注 鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療 營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 靜

4、脈輸液臨床實(shí)踐和管理7 臨床輸液實(shí)踐類型臨床輸液實(shí)踐類型（地點(diǎn)、藥物種類、治療方案、患者地點(diǎn)、藥物種類、治療方案、患者） 門診（普通門診、化療門診、門診（普通門診、化療門診、VIP） 抗感染治療抗感染治療 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛治療 病房（普通病房、監(jiān)護(hù)室、病房（普通病房、監(jiān)護(hù)室、VIP） 抗腫瘤治療（化療）化療抗腫瘤治療（化療）化療 腸外營(yíng)養(yǎng)治療腸外營(yíng)養(yǎng)治療 生物治療生物治療 手術(shù)室（住院手術(shù)、門診手術(shù)）手術(shù)室（住院手術(shù)、門診手術(shù)） 全血及血液成分輸入全血及血液成分輸入 水電解質(zhì)治療水電解質(zhì)治療 麻醉藥物給藥麻醉藥物給藥 急診急診/急救（急診、急診觀察、急救車）急救（急診、急診觀

5、察、急救車） 全血及血液成分輸入全血及血液成分輸入 抗感染治療抗感染治療 患者類型：患者類型： 新生兒新生兒/小兒患者小兒患者 老年患者（老年患者（65歲或歲或 65 歲以上）歲以上） 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理8 輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些輸液風(fēng)險(xiǎn)有哪些 醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療差錯(cuò) 并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（藥物、血液），空氣栓塞，并發(fā)癥：靜脈炎、滲出、外滲、栓塞（藥物、血液），空氣栓塞， CRBSI 發(fā)熱反應(yīng)發(fā)熱反應(yīng) 藥物反應(yīng)藥物反應(yīng) 藥液浪費(fèi)藥液浪費(fèi)/藥效影響（連接松脫）藥效影響（連接松脫） 血管損傷（鋼針?lè)磸?fù)穿刺）血管損傷（鋼針?lè)磸?fù)穿刺） 導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂/破損破損 病人風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn) l職業(yè)安全：

6、血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置）職業(yè)安全：血源性暴露（銳器、針刺傷害），生物性（藥物配置） l心理性（壓力心理性（壓力），物理性（腰肌勞損），物理性（腰肌勞損） l醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照醫(yī)療差錯(cuò)造成職業(yè)發(fā)展影響，吊銷執(zhí)照 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理9 員工基礎(chǔ)/進(jìn)階培訓(xùn) 新員工培訓(xùn) 專業(yè)隊(duì)伍 醫(yī)院人力資源欠缺 缺乏更有效的教育方法 及流程 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范 流程復(fù)雜/簡(jiǎn)單 執(zhí)行監(jiān)督欠缺 效率差/不易使用 導(dǎo)致并發(fā)癥 材料、材質(zhì)不當(dāng) 輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的原因 工具 應(yīng)用 流程 規(guī)范 醫(yī)護(hù)人員 培訓(xùn) 患者臨床 教育 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理10 建立有效的輸液質(zhì)量控

7、制模式建立有效的輸液質(zhì)量控制模式 建立有效 模式 臨床行為 技術(shù) 問(wèn)題 管理流程 問(wèn)題 數(shù)據(jù) 技術(shù)改進(jìn)方案標(biāo)準(zhǔn)/SOP 培訓(xùn) 經(jīng)驗(yàn)借鑒優(yōu)化流程監(jiān)控工具 培訓(xùn) TechnologySkillsManagement l質(zhì)量改進(jìn) l生產(chǎn)力提高 l患者滿意 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理11 指南指南/標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)/規(guī)范重要性規(guī)范重要性 從指南中學(xué)習(xí)、了解正確的事從指南中學(xué)習(xí)、了解正確的事 1、美國(guó)、美國(guó)CDC CRSBI指南指南 2、美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 3、中華護(hù)理學(xué)會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)“輸液治療護(hù)理實(shí)踐輸液治療護(hù)理實(shí)踐” 4、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀制定護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀制定護(hù)理技術(shù)操作規(guī)

8、程 5、操作及靜脈輸液質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、操作及靜脈輸液質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 工具工具 應(yīng)用應(yīng)用 流程流程 規(guī)范規(guī)范 醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù) 人員人員 培訓(xùn)培訓(xùn) 患者患者 臨床臨床 教育教育 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理12 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理13 美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 全球輸液管理的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)之一全球輸液管理的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)之一 內(nèi)容內(nèi)容 1.護(hù)理實(shí)踐護(hù)理實(shí)踐 2.患者護(hù)理患者護(hù)理 3.文件文件 4.感染預(yù)防和安全依從性感染預(yù)防和安全依從性 5.輸液裝置輸液裝置 6. 血管通路裝置的選擇和置入血管通路裝置的選擇和置入 7.通路裝置通路裝置 8.穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)穿刺部位的護(hù)理和維護(hù) 9.輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥

9、輸液治療相關(guān)的并發(fā)癥 10.其他輸液治療相關(guān)的程序其他輸液治療相關(guān)的程序 11.非血管通路的裝置非血管通路的裝置 12.輸液治療方法輸液治療方法 l指南強(qiáng)調(diào)能將最佳的現(xiàn)有循 證證據(jù)整合到每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之中 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理14 標(biāo)簽標(biāo)簽 引起的醫(yī)療差錯(cuò)引起的醫(yī)療差錯(cuò) 你知道嗎？你知道嗎？ 美國(guó)每年估計(jì)約美國(guó)每年估計(jì)約9.8萬(wàn)人死于以用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò)萬(wàn)人死于以用藥差錯(cuò)為主的醫(yī)療差錯(cuò) 9.8萬(wàn)萬(wàn) 專家估算中國(guó)用藥錯(cuò)誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起專家估算中國(guó)用藥錯(cuò)誤每天在每家醫(yī)院至少發(fā)生一起 用藥差錯(cuò)的原因中用藥差錯(cuò)的原因中47%是產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝和其他問(wèn)題是產(chǎn)品標(biāo)簽、包裝和其他問(wèn)題 每天一起每

10、天一起 47% 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理15 標(biāo)簽標(biāo)簽 引起的醫(yī)療差錯(cuò)引起的醫(yī)療差錯(cuò) 因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致因不同劑量的肝素包裝相同，人為的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致2個(gè)早產(chǎn)兒死亡個(gè)早產(chǎn)兒死亡 美國(guó)，美國(guó)，2006年年9月月18日日 中國(guó)某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致中國(guó)某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致8名新生兒死亡，名新生兒死亡， 醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無(wú)標(biāo)識(shí)醫(yī)院感染防控工作薄弱，其中用于新生兒的肝素封管液無(wú)標(biāo)識(shí) 中國(guó)，中國(guó)，2008年年9月月15日日 因護(hù)士疏忽，沒(méi)有把封管液放在規(guī)定區(qū)域，而將使用過(guò)的封管液因護(hù)士疏忽，沒(méi)有把封管液放在規(guī)定區(qū)域，而將使用過(guò)的封管液

11、重復(fù)使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾病人半年內(nèi)病毒檢驗(yàn)，并重復(fù)使用于病人，廣州大良醫(yī)院承諾病人半年內(nèi)病毒檢驗(yàn)，并 給予賠償。給予賠償。 中國(guó)，中國(guó)，2012年年5月月24日日 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理16 醫(yī)療差錯(cuò)醫(yī)療差錯(cuò)標(biāo)簽管理標(biāo)簽管理 只要運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢?duì)體制和合適的醫(yī)療器械，可以很大程度避只要運(yùn)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢?duì)體制和合適的醫(yī)療器械，可以很大程度避 免這些悲劇的發(fā)生。免這些悲劇的發(fā)生。 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢?duì)體制嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮藢?duì)體制 認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑 核對(duì)用藥病人核對(duì)用藥病人 核對(duì)給藥劑量核對(duì)給藥劑量 核對(duì)有效期核對(duì)有效期 合適的醫(yī)療器械合適的醫(yī)療器械 2011美國(guó)美國(guó)INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)先使用單劑量和預(yù)

12、制的輸液優(yōu)先使用單劑量和預(yù)制的輸液 （預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器）（預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器） 避免在液體包裝上避免在液體包裝上直接書(shū)寫(xiě)或直接書(shū)寫(xiě)或 使用記號(hào)筆做標(biāo)記使用記號(hào)筆做標(biāo)記 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理17 一、常用靜脈藥物的應(yīng)用一、常用靜脈藥物的應(yīng)用 與注意事項(xiàng)與注意事項(xiàng) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理18 內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn) 液體理化性質(zhì)與靜脈輸液治療液體理化性質(zhì)與靜脈輸液治療 靜脈用藥配伍注意事項(xiàng)靜脈用藥配伍注意事項(xiàng) 靜脈藥物的配置靜脈藥物的配置 藥物輸注速度的控制藥物輸注速度的控制 抗菌藥物的靜脈應(yīng)用抗菌藥物的靜脈應(yīng)用 抗腫瘤藥物靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物靜脈應(yīng)用 全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用

13、）應(yīng)用 中藥注射劑靜脈應(yīng)用中藥注射劑靜脈應(yīng)用 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理19 （一）藥物性質(zhì)與靜脈輸液（一）藥物性質(zhì)與靜脈輸液 PHPH值值 滲透壓滲透壓 刺激性刺激性 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理20 血液血液pHpH值為值為7.35-7.457.35-7.45 pH7.0pH7.0為酸性，為酸性，4.19.0pH9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性 超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜. . pH4.1pH 8.0pH 8.0 - 使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性 pHpH值值 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理21 血漿滲透壓為血漿滲透壓為240-340mOsm/L2

14、40-340mOsm/L，285mOsm/L285mOsm/L是等是等 滲標(biāo)準(zhǔn)線滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng) 低滲溶液：低滲溶液：240 340mOsm/L340mOsm/L如如10%10%葡萄糖葡萄糖 滲透壓滲透壓 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理22 低滲溶液低滲溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激 性溶液而受損性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不 常用于稀釋配置藥物常用于稀釋配置藥物 滲透壓與靜脈

15、炎的關(guān)系滲透壓與靜脈炎的關(guān)系 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理23 滲透壓與細(xì)胞體積滲透壓與細(xì)胞體積 低滲低滲 HypotonicHypotonic等滲等滲 IsotonicIsotonic高滲高滲 HypertonicHypertonic 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理24 滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mOsm/L600mOsm/L 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L400-600mOsm/L 低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 400mOsm/600mOsm/L600mOsm/L的藥物可在的藥物可在2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 造成化學(xué)性靜脈炎造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液

16、的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值值 滲透壓滲透壓 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理25 1g1g先鋒先鋒在不同溶液中的滲透壓變?cè)诓煌芤褐械臐B透壓變 化化 1g1g先鋒先鋒 加入加入 溶液（溶液（ mOsm/L mOsm/L ） 溶液量（溶液量（mlml） 滲透壓滲透壓 無(wú)菌注射用水無(wú)菌注射用水 10 34010 340 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 10 60010 600 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 20 42620 426 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 50 34450 344 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 100100 317317 5% 5%

17、葡萄糖葡萄糖 50 32150 321 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理26 臨床常用藥物滲透壓臨床常用藥物滲透壓 藥物藥物 滲透壓滲透壓 5-FU 6505-FU 650 3%3%氯化鈉氯化鈉 1030 1030 TPN 1400TPN 1400 甘露醇甘露醇 10981098 5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉 11901190 50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理27 藥液的刺激性藥液的刺激性 抗生素：抗生素：靜脈刺激性大，如頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、克林霉靜脈刺激性大，如頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、克林霉 素、喹諾酮類、環(huán)丙沙星等素、喹諾酮類、環(huán)丙沙星等 電解質(zhì)：電解質(zhì)：高濃度補(bǔ)鉀（高濃度

18、補(bǔ)鉀（20靜脈補(bǔ)鉀）靜脈補(bǔ)鉀） 營(yíng)養(yǎng)性藥物、高滲性藥物：營(yíng)養(yǎng)性藥物、高滲性藥物：氨基酸、脂肪乳類、卡文、果氨基酸、脂肪乳類、卡文、果 糖、糖、20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖、力太、璽太等葡萄糖、力太、璽太等 心血管活性藥物：心血管活性藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、壓寧定、去甲腎多巴胺、多巴酚丁胺、壓寧定、去甲腎 上腺素、硝普鈉等上腺素、硝普鈉等 抗心律失常藥物：抗心律失常藥物：靜脈刺激性大、高濃度給藥（如可達(dá)龍靜脈刺激性大、高濃度給藥（如可達(dá)龍 抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 ： 發(fā)皰性藥物：如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、氮介、長(zhǎng)春新發(fā)皰性藥物：如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、氮介、長(zhǎng)春新 堿、長(zhǎng)春花堿等

19、堿、長(zhǎng)春花堿等 刺激性藥物：如卡氮介、氮烯咪案、足葉乙苷、鏈脲霉素等刺激性藥物：如卡氮介、氮烯咪案、足葉乙苷、鏈脲霉素等 中成藥制劑：中成藥制劑：如華蟾素、痰熱清如華蟾素、痰熱清 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理28 （二）靜脈用藥配伍注意事項(xiàng)（二）靜脈用藥配伍注意事項(xiàng) 1、新藥使用前，應(yīng)、新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū)認(rèn)真閱讀使用說(shuō)明書(shū) 2、在不了解其他藥物對(duì)某藥的影響時(shí)，應(yīng)、在不了解其他藥物對(duì)某藥的影響時(shí)，應(yīng)單獨(dú)使用單獨(dú)使用 3、兩種藥混合時(shí)，一次只加一種藥到輸液中，混勻、兩種藥混合時(shí)，一次只加一種藥到輸液中，混勻 后液體外觀無(wú)異常再加另一種藥。后液體外觀無(wú)異常再加另一種藥。有色藥液最后有色藥液最

20、后 加入輸入液中。加入輸入液中。 4、執(zhí)行執(zhí)行注射器單用注射器單用 5、根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)、根據(jù)藥物性質(zhì)合理選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。 6、合理安排輸液順序合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液 序貫給藥時(shí)，應(yīng)以葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管序貫給藥時(shí)，應(yīng)以葡萄糖或生理鹽水沖洗輸液管 道。道。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理29 靜脈藥物的配置靜脈藥物的配置 溶媒溶媒 若有自備溶媒則使用自備溶媒，如洛賽克若有自備溶媒則使用自備溶媒，如洛賽克 注射劑注射用水為制劑溶媒，少部分以非注射劑注射用水為制劑溶媒，少部分以非 水溶媒為溶劑。粉針劑一般先用注射用水水

21、溶媒為溶劑。粉針劑一般先用注射用水 溶解，待其完全溶解后使用。溶解，待其完全溶解后使用。 例：泰索帝的溶劑為濃度例：泰索帝的溶劑為濃度13%w/w的注射的注射 用乙醇水溶液。用乙醇水溶液。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理30 靜脈藥物的配置靜脈藥物的配置 稀釋液稀釋液 選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液。選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液。 頭孢菌素類+碳酸氫鈉注射液沉淀 亞胺培南西司他丁+乳酸鹽液 不相容 青霉素+10%葡萄糖4h效價(jià)降低18.34% （81.66%） 青霉素+生理鹽水4h效價(jià)降低1.02%（98.98% 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理31 青霉素鈉在不同溶媒不同時(shí)間中的青霉素鈉在不同溶媒不

22、同時(shí)間中的 含量變化含量變化 時(shí)間（h） 5%葡萄糖 10%葡萄糖 生理鹽水 0100100100 1 95.43% 95.42% 100 2 91.06% 90.43% 99.49% 3 84.36% 81.66% 98.98% 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理32 配置配置 （1）為加速溶解，可采用適當(dāng)振搖、加溫、 增加溶媒等方法，促進(jìn)其全部溶解 頭孢哌酮/舒巴坦如溶解后不透明，為稀釋 液PH過(guò)低所致，可適當(dāng)增加稀釋液或加 少量碳酸氫鈉注射液 順鉑需加熱后較易溶解 若溶解后出現(xiàn)溶解渾濁、沉淀、變色，懸 液、乳濁液出現(xiàn)分層，油珠析出等異樣， 立即停止使用。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理33 配置配置 （2）

23、配置藥液盡量使其成為等滲、無(wú)菌、接）配置藥液盡量使其成為等滲、無(wú)菌、接 近體內(nèi)酸堿度和體溫的溶液近體內(nèi)酸堿度和體溫的溶液 （3）藥液）藥液稀釋濃度稀釋濃度要符合要求要符合要求 藥液過(guò)濃藥液過(guò)濃 易刺激血管引起注射部位局部刺激易刺激血管引起注射部位局部刺激 疼痛，發(fā)生靜脈炎或其他不良反應(yīng)。疼痛，發(fā)生靜脈炎或其他不良反應(yīng)。 藥液量過(guò)大藥液量過(guò)大 則會(huì)出現(xiàn)藥液注射時(shí)間延長(zhǎng)、不則會(huì)出現(xiàn)藥液注射時(shí)間延長(zhǎng)、不 穩(wěn)定穩(wěn)定 、降效等。、降效等。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理34 藥液過(guò)濃藥液過(guò)濃 病例1: 患者 女性 44歲 因咽痛、發(fā)熱、給予克林霉 素磷酸酯注射液1.8g加入生理鹽水150ml中靜脈滴注，輸 入后

24、約1小時(shí)?；颊叱霈F(xiàn)血尿，為全程血尿，尿內(nèi)無(wú)血絲 血塊、伴酸痛，尿少，次日查肌酐459.5umol/L,診斷為急 性腎功能衰竭 藥品不良反映信息通報(bào)（第20期）2009.3.24發(fā)布 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理35 配置配置 （4）現(xiàn)配現(xiàn)用）現(xiàn)配現(xiàn)用 表表2 舒氨西林在不同溶媒不同時(shí)間中含量變化舒氨西林在不同溶媒不同時(shí)間中含量變化 藥液名稱 0.5h 1.0h 2.0h 5%GS 93.44% 78.41% 56.96% 0.9%NS 94.45% 84.05% 74.84% 10%GS 84.35% 76.53% 71.52% 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理36 配置配置 (5) 盡量單獨(dú)配置。盡量單獨(dú)配

25、置。 不要幾種藥物同時(shí)混合在同一瓶?jī)?nèi)，以免發(fā)生肉眼 觀察不到的相互作用、出現(xiàn)物理、化學(xué)、藥理的 變化。如PH值改變、減效、毒性增加或其他作用。 青霉素+氨茶堿配伍青霉素分解加快 氨芐西林+左氧佛沙星PH升高，左氧氟沙星不 穩(wěn)定 大環(huán)內(nèi)酯類+茶堿茶堿血藥濃度升高，易生毒性 反應(yīng) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理37 （三）藥物輸注速度的控制（三）藥物輸注速度的控制 輸注速度過(guò)快輸注速度過(guò)快 1、內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng)、內(nèi)毒素敏感者易發(fā)生輸液反應(yīng) 2、可引起患者不適或病情惡化、可引起患者不適或病情惡化 可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù) 擔(dān)，擔(dān)， 引起心力衰竭和肺水腫引起心

26、力衰竭和肺水腫 導(dǎo)致血藥濃度升高過(guò)快，超出安全治療導(dǎo)致血藥濃度升高過(guò)快，超出安全治療 范圍，易產(chǎn)生毒性作用。范圍，易產(chǎn)生毒性作用。 引起靜脈炎引起靜脈炎 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理38 速度過(guò)快速度過(guò)快 病例4 患者 女 8歲，行“右踝疤痕切除+取植 皮術(shù)”。術(shù)后第3d右踝傷口局部有綠色滲出，給 予萬(wàn)古霉素05g溶于09#生理鹽水100ml中靜滴 (輸液速度為60滴/min),qd.第2d輸注5min后患者立 即出現(xiàn)頭面部、頸部、胸部等皮膚潮紅，伴瘙癢 感，脈搏112次/min/呼吸17次/min.立即停藥，給 予地塞米松5mg靜注，2L/min吸氧，后癥狀逐漸 好轉(zhuǎn)。 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009.2

27、1（2）：66 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理39 輸注速度過(guò)慢輸注速度過(guò)慢 血藥濃度低于有效治療濃度，起不到搶 救和治療效果 藥物較長(zhǎng)時(shí)間滯留于液體中，藥效降低。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理40 如何控制輸液速度如何控制輸液速度 1、根據(jù)患者根據(jù)患者病情、年齡和治療目的病情、年齡和治療目的 通常通常：成人為4060滴/分 兒童兒童：2040滴/分 限制體液或維持血壓者限制體液或維持血壓者20滴滴/分；分； 心肺、腎功能不全患者不超過(guò)心肺、腎功能不全患者不超過(guò)30滴滴/分分 大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，待平大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，待平 穩(wěn)后控制穩(wěn)后控制 在在90滴滴/分左右分左右。 靜脈輸液臨床實(shí)

28、踐和管理41 如何控制輸液速度如何控制輸液速度 2 根據(jù)藥物的性質(zhì)根據(jù)藥物的性質(zhì) 林可霉素、萬(wàn)古霉素氨基糖苷類等藥物，治療 安全范圍窄，藥物學(xué)個(gè)體差異大，血藥濃度超過(guò) 安全治療范圍極易引起毒性反應(yīng)。宜關(guān)注滴速 紅霉素、林霉素、萬(wàn)古霉素、兩性霉素等易刺 激血管引起靜脈炎，不宜過(guò)快。 低滲液體輸入過(guò)快，可能導(dǎo)致肺水腫或充血性 心衰。 高滲液體輸入過(guò)快，可能引起滲透性利尿造成 脫水。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理42 抗菌藥物的靜脈應(yīng)用抗菌藥物的靜脈應(yīng)用 （一）-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 1、青霉素類 稀釋液：大部分藥物均可選用0.9%氯化鈉注射液為稀 釋液 如：青霉素G最適宜PH值為6.06.5，葡萄糖注射液

29、（PH3.25.5）二者配伍，配置時(shí)間越長(zhǎng)，溫度越高， 分解越快，其效價(jià)愈降低，產(chǎn)生的致敏原也越多 配伍：不宜與其他抗菌藥物混合于同一靜脈輸液瓶中。 不宜與不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入 青霉素類藥物，放置時(shí)間越長(zhǎng)，藥效降低越快；應(yīng)采 用高濃度、小容量及較快速度靜注等方法。一般應(yīng)在 0.5h1h內(nèi)靜滴完畢。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理43 2、頭孢菌素類、頭孢菌素類 稀釋液稀釋液：0.9%氯化鈉注射液，有的也用 5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。 此類藥物在堿性條件下可析出沉淀，所以 不與碳酸氫鈉溶液混合 配伍配伍: 頭孢菌素類與氨基糖苷類抗生素不相溶， 不能混合在同一靜脈輸液瓶中。 靜脈

30、輸液臨床實(shí)踐和管理44 與四環(huán)素類、紅霉素、葡萄糖酸鈣、氯化鈣、去甲腎上 腺、間羥胺、維生素C、維生素B族、苯妥英納等藥物有 配伍禁忌。 不宜與不可配伍的藥物用同一輸液器序貫輸入 連續(xù)靜脈輸入注射用頭孢匹胺/先鋒必與依替米星輸液器中 液體呈乳白色。 連續(xù)靜脈輸入注射用奧硝唑與頭孢唑圬，輸液器本瓶中呈 紅色 注射用頭孢美唑鈉、頭孢匹胺、頭孢曲松、頭孢哌酮、 頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟等、含有甲硫四氮唑側(cè)鏈甲硫四氮唑側(cè)鏈、 在用藥期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物、 飲料等。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理45 甲硫四氮唑側(cè)鏈可抑制乙醇去氫酶的活性， 故應(yīng)用本品期間，飲酒或靜脈注射含乙醇 藥物

31、，將使血中乙醇積聚，出現(xiàn)嗜睡、幻 覺(jué)等雙硫醒樣反應(yīng)。因此在用藥期間和停 藥后5天內(nèi)，患者不能飲酒、口服或靜脈輸 入含乙醇的藥物。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理46 氨曲南 溶液制備： 靜注每瓶用注射用水6-10ml溶解 靜滴1g至少用3ml注射用水溶解，再用 0.9￥氯化鈉、5%或10%葡萄糖、林格氏注 射液稀釋，濃度2% 給藥速度：靜注3-5min；靜滴20- 60min 與奧硝唑混合后可發(fā)生變色。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理47 抗菌藥物的靜脈作用 （二）大環(huán)內(nèi)酯類 （阿奇霉素、紅霉素） 可抑制茶堿的正常代謝。兩者聯(lián)用，可 致茶堿血藥濃度異常升高而致中毒，因此 聯(lián)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)。 靜脈輸

32、液臨床實(shí)踐和管理48 抗菌藥物的靜脈應(yīng)用 （三）氨基糖苷類（阿米帕星、阿米卡星） 不宜與青霉素類或頭孢菌類混合靜滴 與腎毒性及耳毒性藥物合用或先后連續(xù)應(yīng) 用，腎毒性或耳毒性增加。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理49 （四）合成抗菌藥物 鹽酸左氧氟沙星注射液（左克） 溶液制備：靜滴0.2-0.3g稀釋于250- 500ml15%葡萄糖或氯化鈉注射液。 給藥速度：250ml不得少于2小時(shí)，500ml 不得少于3小時(shí)。 可樂(lè)必妥100ml，一小時(shí)滴完。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理50 （五）其他抗感染藥物 克林霉素 溶液制備：靜滴0.6g稀釋于100-250ml 0.9%，氯化鈉或5%葡萄糖注射液。濃度 6mg

33、/ml 給藥速度：靜滴每100ml30min，1小 時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)1220mg 稀釋后在室溫下可保存24小時(shí) 提示：靜脈用藥可致血栓性靜脈炎。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理51 表3抗菌藥物注 射液的配伍禁忌 配伍藥物藥品名稱結(jié)果 阿莫西林-克拉維 酸 長(zhǎng)春西汀沉淀 慶大霉素 沉淀 頭孢曲松 萬(wàn)古霉素 沉淀 喹諾酮類 沉淀 美洛西林美洛西林 地塞米松地塞米松 絮狀渾濁 維生素維生素B6 絮狀渾濁 氨基糖苷類氨基糖苷類 絮狀渾濁 頭孢哌酮片 復(fù)方氯化鈉、復(fù) 方乳酸鈉液 白色沉淀物 維生素B6 白色沉淀物 鹽酸氨溴素 白色沉淀物 氧氟沙星 白色沉淀物 頭孢拉定 環(huán)丙沙星 白色沉淀物 含鈣的復(fù)方乳酸 鈉液

34、 產(chǎn)生沉淀 環(huán)丙沙星 維生素C、5%碳 酸氫鈉 白色沉淀物 氨芐西林 環(huán)丙沙星沉淀 磷霉素 環(huán)丙沙星沉淀 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理52 表3抗菌藥物注射 液的配伍禁忌 配伍藥物 藥品名稱 南-西司他丁鈉 乳酸鈉注射液 頭孢喹肟 維生素B6 頭孢匹胺 依替米星 頭孢他啶 氟康唑 呋布西林 腺昔蛋氨酸 紅霉素 氯化鈉 萬(wàn)古霉素 氨茶堿 阿洛西林 果糖二磷酸 培氟西林 肝得健 內(nèi)酰胺類 氨溴素 磷霉素 含鎂、鈣的溶液 加替沙星 甲潑尼龍 培氟沙星含氯離子的溶液 甲硝唑 呋塞米 兩性霉素 氯化鈉 更昔洛韋 酚磺乙胺 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理53 （四）抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用（四）抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用 常用化

35、療稀釋劑的選擇常用化療稀釋劑的選擇 臨床常用的溶媒有： 0.9%氯化鈉PH值為4.5-7.0 5%（10%）葡萄糖PH值為3.2-5.5 5%葡萄糖氯化鈉注射液PH值3.5-5.5 注射用水的Ph值5.0-7.0 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理54 抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用 化療藥配置成品的穩(wěn)定性化療藥配置成品的穩(wěn)定性 成品的穩(wěn)定性低于6h的有：長(zhǎng)春新堿、吡柔比星、環(huán)磷酰 胺。尤其是環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺的水溶液室溫下僅能穩(wěn)定2-3h。因此， 最好現(xiàn)配現(xiàn)用。 不超過(guò)8h有：平陽(yáng)霉素、卡鉑、氮烯咪胺等。 配置好的順鉑、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、 異環(huán)磷酰胺應(yīng)在室溫下24h用完。且吉

36、西他濱不得冷藏。 羥基樹(shù)堿、多西他賽、紫杉醇、長(zhǎng)春新堿等植物坑腫瘤藥 和部分腫瘤抗生素如：博來(lái)霉素、放線菌素D其配置的成 品必須避光冷藏。 絲裂霉素、伊達(dá)比星的輸注時(shí)間為10分鐘內(nèi) 吉西他濱、輸注時(shí)間為30分鐘內(nèi)、多西他賽、福莫司汀輸 注時(shí)間為1h,奧沙利鉑輸注時(shí)間為2-6h 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理55 抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用 致壞死的抗腫瘤藥物 即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、即使只有少量外漏，都會(huì)出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、 壞死等癥狀、進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的壞死等癥狀、進(jìn)而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時(shí)伴有強(qiáng)烈的 疼痛疼痛 阿霉素阿霉素 二羥

37、蒽二酮二羥蒽二酮 柔紅霉素柔紅霉素 長(zhǎng)春堿長(zhǎng)春堿 伊達(dá)比星伊達(dá)比星 長(zhǎng)春新堿長(zhǎng)春新堿 表柔比星表柔比星 長(zhǎng)春酰胺長(zhǎng)春酰胺 吡柔比星吡柔比星 維諾利賓維諾利賓 氨柔比星氨柔比星 長(zhǎng)春瑞斌長(zhǎng)春瑞斌 放線菌素放線菌素D 紫杉醇紫杉醇 絲裂霉素絲裂霉素C 多西他賽多西他賽 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理56 抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用抗腫瘤藥物的靜脈應(yīng)用 致炎癥狀抗腫瘤藥物致炎癥狀抗腫瘤藥物 外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍 順鉑順鉑 阿克拉霉素阿克拉霉素 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 卡鉑卡鉑 氮烯唑胺氮烯唑胺 奈達(dá)鉑奈達(dá)鉑 鬼臼乙叉苷鬼臼乙叉苷 伊立替

38、康伊立替康 5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 卡巴醌卡巴醌 雙氟去氧孢苷（雙氟去氧孢苷（GCB） 雷莫司丁雷莫司丁 塞替哌塞替哌 尼莫司丁尼莫司丁 異環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理57 全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)液（TPN）應(yīng)用）應(yīng)用 TPN配置要點(diǎn)配置要點(diǎn) 1.給藥前要明確所配藥液中藥物的相容性和穩(wěn)定性給藥前要明確所配藥液中藥物的相容性和穩(wěn)定性 2.葡萄糖液不能與脂肪乳直接混合，否則易破壞其活性葡萄糖液不能與脂肪乳直接混合，否則易破壞其活性 3.胰島素應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。胰島素應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。 4.營(yíng)養(yǎng)液中不能加肝素及其他藥物。營(yíng)養(yǎng)液中不能加肝素

39、及其他藥物。 5.磷制劑與鈣制劑配伍需分別在不同溶液中稀釋后方能混磷制劑與鈣制劑配伍需分別在不同溶液中稀釋后方能混 合，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。合，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。 6.控制營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)的含量，保持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。控制營(yíng)養(yǎng)液中電解質(zhì)的含量，保持營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性。 7.配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在室溫配制好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在室溫2225，現(xiàn)配現(xiàn)用，在，現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h 內(nèi)輸完。內(nèi)輸完。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理58 二、血管通路的選擇和置入二、血管通路的選擇和置入 靜脈的解剖和生理 靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的選擇 靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理59 靜脈分區(qū)

40、1、肺靜脈系 2、體靜脈系 （1）心靜脈系 （2）上腔靜脈系 （3）下腔靜脈系 （4）門靜脈系 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理60 上 腔 靜 脈 系 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理61 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理62 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理63 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理64 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理65 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理66 重要靜脈數(shù)據(jù) 長(zhǎng)度cm管徑cm 上腔靜脈上腔靜脈 6.02.0 右頭臂靜脈右頭臂靜脈 4.01.9 左頭臂靜脈左頭臂靜脈 6.01.9 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 4.01.9 1.5 腋靜脈腋靜脈 13.01.6 頭靜脈頭靜脈 38.00.6 貴要靜脈貴要靜脈 手部靜脈手部

41、靜脈 24.00.8 0.20.5mm 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理67 成功穿刺成功穿刺 血管保護(hù)血管保護(hù) 安全留置安全留置 現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)是什么？ 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理68 靜脈輸液工具的進(jìn)步靜脈輸液工具的進(jìn)步 頭皮針頭皮針 套管留置針套管留置針 中心靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理69 靜脈輸液工具的進(jìn)步靜脈輸液工具的進(jìn)步 外周中心靜脈外周中心靜脈 導(dǎo)管（導(dǎo)管（PICC） 皮下埋藏式皮下埋藏式 導(dǎo)管導(dǎo)管(PORT) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理70 血管通路裝置的選擇和置入 頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥 血管損傷 外滲 風(fēng)

42、險(xiǎn) 留置針等導(dǎo)管 滿足不同科室、 病人的需求 BD萬(wàn)瓏TM 獨(dú)有的專利材質(zhì) 減少外滲 方案 技術(shù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理71 血管通路裝置的選擇和置入血管通路裝置的選擇和置入 護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)具有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝 置的外周靜脈-短導(dǎo)管以防針刺傷 醫(yī)護(hù)人員針刺傷醫(yī)護(hù)人員針刺傷 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 安全型留置針安全型留置針 方案方案 技術(shù)技術(shù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理72 輸液裝置輸液裝置附加裝置附加裝置 所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。所有的附加裝置應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接。 由于增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用三通。當(dāng)三通被當(dāng)做附加裝置連接時(shí)，由于增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用三通。當(dāng)三通被

43、當(dāng)做附加裝置連接時(shí)， 護(hù)士應(yīng)該用無(wú)菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時(shí)輸液系統(tǒng)密閉，護(hù)士應(yīng)該用無(wú)菌帽連接到三通的端口上，以保證不用時(shí)輸液系統(tǒng)密閉， 且在接入之前保持連接口清潔。（且在接入之前保持連接口清潔。（V） 現(xiàn)有的直插式連現(xiàn)有的直插式連 接方式造成連接接方式造成連接 松脫松脫 病人血液流失病人血液流失 藥液浪費(fèi)藥液浪費(fèi) 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 分隔膜輸液接頭分隔膜輸液接頭 BD Q-SyteTM 方案方案 技術(shù)技術(shù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理73 輸液裝置輸液裝置無(wú)針輸液接頭無(wú)針輸液接頭 在每一次使用無(wú)針接頭之前，用酒精、碘酊或者洗必泰葡 糖糖酸鹽/酒精徹底的消毒。還沒(méi)有確定最佳的技術(shù)或者 消毒時(shí)間區(qū)別。

44、 在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭：在以下情況下，護(hù)士應(yīng)該更換無(wú)針接頭： 任何原因下的無(wú)針接頭被移除 從導(dǎo)管中抽取血液培養(yǎng)樣本之前 發(fā)現(xiàn)無(wú)針接頭中有血液或者殘留物 明確被污染的時(shí)候 連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺 口連接，以保證安全連接。 無(wú)針輸液接頭是按照設(shè)計(jì)（簡(jiǎn)單和復(fù)雜）和功能來(lái)區(qū)分 導(dǎo)管座是一個(gè)明確與導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSL） 的 來(lái)源。并且無(wú)針接頭被認(rèn)為是產(chǎn)生微生物污染的部位。 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理74 輸液接頭的應(yīng)用輸液接頭的應(yīng)用 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 當(dāng)使用無(wú)針連接裝置時(shí)，他們必須與導(dǎo)管或輸液當(dāng)使用無(wú)針連接裝置時(shí)，他們必須與導(dǎo)管或輸液 管路一同更換，其中

45、任何一部分的完整性有損壞，管路一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞， 應(yīng)及時(shí)更換（應(yīng)及時(shí)更換（B） 對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即對(duì)接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即 摩擦力，這樣才能將附著在粗糙表面的微生物去摩擦力，這樣才能將附著在粗糙表面的微生物去 除（除（A） 肝素帽更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則肝素帽更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則 每每7天更換一次天更換一次 PICC等長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽（等長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽（B） 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理75 外周留置針外周留置針 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn) 導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞安酯材料的導(dǎo)管（導(dǎo)管材質(zhì)首選

46、聚氨酯和聚亞安酯材料的導(dǎo)管（A） 導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)不透導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)不透X射線（射線（A） 穿刺工具和輸液設(shè)備最好的螺口連接（穿刺工具和輸液設(shè)備最好的螺口連接（B） 成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間成人外周短導(dǎo)管保留時(shí)間72-96小時(shí)小時(shí)（A）,兒童如無(wú)兒童如無(wú) 病癥可治療結(jié)束（病癥可治療結(jié)束（A） 建議穿刺工具需具有防止針刺傷得保護(hù)裝置（建議穿刺工具需具有防止針刺傷得保護(hù)裝置（B） 建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計(jì)，以防止血液暴露 （B） 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理76 美國(guó)美國(guó)INS的的輸液治療護(hù)理實(shí)踐輸液治療護(hù)理實(shí)踐 29.附加裝置和安全連接附加裝置和安全連接 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)29.

47、2：所有附加裝置需采用螺旋口式：所有附加裝置需采用螺旋口式 設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)Luer-lock 實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則D:膠布不能作為安全連接的方膠布不能作為安全連接的方法 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理77 靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑靜脈通路選擇的臨床護(hù)理路徑 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理78 三、三、CVC/PICCCVC/PICC靜脈導(dǎo)管靜脈導(dǎo)管 日常維護(hù)日常維護(hù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理79 A-C-L沖管沖管三步曲三步曲 AAssess導(dǎo)管功能評(píng)估導(dǎo)管功能評(píng)估 CClear沖管：沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔血液及藥液沖管：沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔血液及藥液 LLock封管：在執(zhí)行導(dǎo)管治療間隔中，每次結(jié)束需以適當(dāng)封管：在執(zhí)行導(dǎo)管治療間隔中，每

48、次結(jié)束需以適當(dāng) 溶液（正壓）封管溶液（正壓）封管 何時(shí)沖管何時(shí)沖管? ? 導(dǎo)管置入后 用藥后,輸注血液或血制品以及輸注TPN 兩種藥物之間 輸注速度減慢 抽血前后 治療間歇期（PICC每每7 7天一次）天一次） 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理80 沖管方法沖管方法- -脈沖法脈沖法 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽 水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在 導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。 不間斷的沖洗方法 脈沖式的沖洗方法 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理81 沖管的標(biāo)準(zhǔn)和指南沖管的標(biāo)準(zhǔn)和指南 INS Standard #56 INSINS Standard #56 INS標(biāo)準(zhǔn)第5656條 沖洗液的最少量應(yīng)為

49、導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍 生理鹽水用量: : 成人用量：成人用量：20 ml20 ml 兒童用量：兒童用量：6 ml6 ml 特別限制生理鹽水入量的病人減半特別限制生理鹽水入量的病人減半 護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相容性的知識(shí) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理82 沖沖 洗洗 導(dǎo)導(dǎo) 管管 操作步驟操作步驟( (間歇期間歇期) )： 消毒肝素帽消毒肝素帽 注射器抽好生理鹽水注射器抽好生理鹽水 把注射器的針頭把注射器的針頭斜面斜面插入肝素帽，用脈沖方插入肝素帽，用脈沖方 式?jīng)_入生理鹽水式?jīng)_入生理鹽水 正壓封管：在注射最后正壓封管：在注射最后0.5ml0.5ml生理鹽水時(shí)，邊生理鹽水時(shí)，邊 注射邊拔針注射

50、邊拔針 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理83 注意：注意：如果有抽血、輸血或輸注其它粘如果有抽血、輸血或輸注其它粘 滯性藥物，應(yīng)先用滯性藥物，應(yīng)先用20ml20ml生理鹽水，用脈生理鹽水，用脈 沖方式?jīng)_管后再接其它輸液沖方式?jīng)_管后再接其它輸液。 注意：注意：不能依賴重力靜滴的方式?jīng)_洗導(dǎo)不能依賴重力靜滴的方式?jīng)_洗導(dǎo) 管，因?yàn)檫@樣無(wú)法產(chǎn)生湍流。管，因?yàn)檫@樣無(wú)法產(chǎn)生湍流。 沖沖 洗洗 導(dǎo)導(dǎo) 管管 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理84 小結(jié)小結(jié)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) A-C-LA-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估Assess：判斷導(dǎo)管功能是否健全； 沖洗Clear：避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健 全； 封管Loc

51、k：正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的 lock+正壓、有效、安全的封管 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理85 目的：把由于過(guò)渡使用肝素帽而引發(fā)的潛在感 染的危險(xiǎn)降到最低 何時(shí)更換： 每7天一次 肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí) 每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后 不管什么原因取下肝素帽后 更更 換換 肝肝 素素 帽帽 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理86 更換肝素帽更換肝素帽 操作步驟：操作步驟： 使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù) 充一下肝素帽充一下肝素帽 把原來(lái)的肝素帽去掉把原來(lái)的肝素帽去掉 消毒路厄氏接頭的外面消毒路厄氏接頭的外面( (反復(fù)擦洗）反復(fù)擦洗） 連接新的肝素帽，連

52、接新的肝素帽，牢固固定牢固固定肝素帽和連接處肝素帽和連接處 以脈沖方式用以脈沖方式用10ml10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管生理鹽水沖洗導(dǎo)管 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理87 更換敷貼更換敷貼 目的：目的： 保證無(wú)菌屏障的有效保證無(wú)菌屏障的有效 保證導(dǎo)管固定安全保證導(dǎo)管固定安全 何時(shí)更換：何時(shí)更換： 置管后次日更換置管后次日更換 透明敷貼（透明敷貼（TSMTSM）PICCPICC每每7 7天一次天一次,CVC,CVC每周每周2 2次次 敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)及時(shí)更換 紗布敷料每紗布敷料每48h48h更換一次更換一次 如果置管部位滲血，紗布敷料應(yīng)成為首選如果置管部位滲血，紗布敷料應(yīng)成為首選

53、如將紗布敷料與如將紗布敷料與TSMTSM一起使用，則視同紗布敷料每一起使用，則視同紗布敷料每48h48h更換一次更換一次 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理88 更換敷貼更換敷貼 操作步驟操作步驟 洗手洗手,由四周向中心揭開(kāi)貼膜，自下向上拆除原 有敷料 檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲出 打開(kāi)無(wú)菌換藥包，戴好無(wú)菌手套 用酒精清潔皮膚三次，碘伏消毒三次，或用洗必泰 棉 球消毒三遍，直徑達(dá)10cm 待干,貼好新的貼膜 紗布敷貼/透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí) 間 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理89 擺放彎曲擺放彎曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 貼以無(wú)菌膠布貼以無(wú)菌膠布 無(wú)菌膠布固定連接器翼形無(wú)菌膠布固定連接器翼形 部分

54、部分 貼以透明貼膜貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫向貼覆固定肝再以膠布橫向貼覆固定肝 素帽素帽 固定程序固定程序 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理90 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理91 體位：體位： 坐位或平臥位坐位或平臥位 置管手臂低于心臟位置置管手臂低于心臟位置 拔出導(dǎo)管拔出導(dǎo)管 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理92 PICC/CVCPICC/CVC疑有污染疑有污染, ,出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié)出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥或治療結(jié) 束時(shí)應(yīng)立即拔除束時(shí)應(yīng)立即拔除 拔管前嚴(yán)格消毒拔管前嚴(yán)格消毒, ,拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管 輕輕地、緩慢地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出輕輕地、緩

55、慢地順勢(shì)將導(dǎo)管拔出, ,拔管時(shí)不要用力拔管時(shí)不要用力 拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞拔管時(shí)注意預(yù)防空氣栓塞, ,指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至止 血血 拔管后用無(wú)菌敷料覆蓋拔管后用無(wú)菌敷料覆蓋, ,每每2424小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)直到該小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)直到該 部位上皮形成部位上皮形成 拔出導(dǎo)管拔出導(dǎo)管 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理93 維護(hù)記錄維護(hù)記錄 PICC/CVC置管記錄內(nèi)容置管記錄內(nèi)容 n 上臂臂圍上臂臂圍 n 外置導(dǎo)管長(zhǎng)度外置導(dǎo)管長(zhǎng)度/ /置入長(zhǎng)度置入長(zhǎng)度 n 局部有無(wú)無(wú)紅腫、分泌物局部有無(wú)無(wú)紅腫、分泌物 滲漏滲漏 n 更更換外接物品情況換外接物品情況 n導(dǎo)管是否通暢導(dǎo)管是否通暢 n沖管封管情

56、況沖管封管情況 n病人主訴病人主訴 n并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理 n 病人教育病人教育 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理94 病人教育病人教育(1) PICC/CVCPICC/CVC的保護(hù)措施的保護(hù)措施 日常生活活動(dòng)日常生活活動(dòng) 機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防和處理機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防和處理 需要立即報(bào)告護(hù)士的情況需要立即報(bào)告護(hù)士的情況 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理95 病人教育病人教育(2) 需要立即報(bào)告護(hù)士的情況需要立即報(bào)告護(hù)士的情況 n 傷口、手臂：傷口、手臂：紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙 n 敷料：敷料： 污染、潮濕、翹起、脫落污染、潮濕、翹起、脫落 n 導(dǎo)管：導(dǎo)管： 回血、漏水、脫出、折斷回血、漏水

57、、脫出、折斷 n 輸液時(shí)：輸液時(shí)： 注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢注射時(shí)疼痛、輸液停滴、緩慢 胸悶氣促胸悶氣促 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理96 護(hù)護(hù) 士士 化化 療療 防防 護(hù)護(hù) 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理97 （一）、化學(xué)性危害（一）、化學(xué)性危害 化療藥物污染的危險(xiǎn)因素： 玻璃瓶、安瓿等在運(yùn)輸過(guò)程中或使用過(guò)程中容容 器破裂器破裂后藥物溢出； 打開(kāi)安瓿打開(kāi)安瓿時(shí)藥物、藥液、玻璃碎向外飛濺； 溶解瓶中藥物溶解瓶中藥物時(shí)未減壓、拔針時(shí)造成部分藥物 噴出； 操作注射過(guò)程中操作注射過(guò)程中針頭脫落、藥物溢出； 護(hù)士在注射過(guò)程中意外損傷意外損傷自己； 棄物棄物空玻璃瓶、安瓿、靜脈輸液管、患者的尿 液等都含有少量藥物； 靜脈輸液臨床實(shí)踐和管理98 （二）、化療藥物對(duì)護(hù)士造成危害（二）、化療藥物對(duì)護(hù)士造成危害 的途徑的途徑 1 皮膚吸收皮膚吸收:配制、注射、靜脈輸液操作過(guò)程中手 直接接觸或操作不當(dāng)溶液濺到皮膚上，有些自溶 性的化療藥物經(jīng)皮膚吸收入血。 2 呼吸道吸收呼吸道吸收:護(hù)士在配置化療藥物過(guò)程中當(dāng)打開(kāi)