美國(guó)淋巴瘤治療指南

1、R R 組織學(xué)分類 國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究 DLBCL 31% 濾泡性 22% 小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6% 套細(xì)胞型 6% 周圍T細(xì)胞 6% 邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5% 余下各亞型均75%減少 正常或不確定 PR 正常 正常 正常 陽(yáng)性 正常 50%減少 50%減少 不相干 肝脾縮小 50%減少 50%減少 50%減少 復(fù)發(fā)/進(jìn)展 肝/脾腫大 新病灶 新病灶 重新出現(xiàn) 新病灶 或增加 或增加 R R Ann Arbor分期 Cotswolds改良法 分期 累及部位 單一淋巴結(jié)組 橫隔同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組 橫隔二側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)組 多個(gè)結(jié)外病灶或淋巴結(jié)與結(jié)外病灶 X 包塊10cm

2、 E 結(jié)外擴(kuò)展或單個(gè)孤立性結(jié)外病灶 A/B B癥狀：體重丟失10%，發(fā)熱，夜間盜汗 R R CLL/SLL 典型的免疫表型 CD5+ CD19+ CD20較模糊CD23+ CD10-，周期素D1(-) 需與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別，因都是CD5+B細(xì)胞 有白血病細(xì)胞負(fù)荷流式（包括/）明確 腫瘤克隆性 Ann Arbor分期作用有限常用改良Rai分期 低?；颊叽婊罨旧贤挲g相配對(duì)照者 中危存活較短 目前各種標(biāo)準(zhǔn)治療是不能治愈 R R 誘導(dǎo)治療 、期 局部RT 進(jìn)展 (Ann Arbor) 或觀察 SLL 否 觀察 進(jìn)度 期 Rai分期 CLL（低危） 是否治療 治療指癥 (Ann Arbor) 取決治

3、療 CLL（中危） 指癥 是 CLL（高危） 治療 R R 治療指癥 希望治療 自身免疫性血細(xì)胞減少（AIHA、ITP、純 紅AA） 反復(fù)發(fā)生感染 有癥狀 累及臟器功能 細(xì)胞減少 就診時(shí)腫瘤高負(fù)荷 至少6個(gè)月疾病穩(wěn)定進(jìn)展 R R 治療 單因子治療 嘌呤類似物 烷化劑 或 聯(lián)合化療抗體為基礎(chǔ)治療 （非蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)） 如CVP-CTX、VCR、Pred CFR（CTX、Flud、美羅華） R R 治療隨訪 CR 觀察或 疾病進(jìn)展 PR 臨床試驗(yàn) 進(jìn)展 治療指征 是 否 觀察 臨床試驗(yàn) 二線治療 局部RT Flud敏感 耐藥 嘌呤類似物 烷化劑類聯(lián)合化療 R R CLL/SLL分類（Rai系統(tǒng)）

4、 分期 特征 預(yù)后 0 淋巴細(xì)胞增多，外周血L15000/l 好 RM：L 40% 0期伴淋巴結(jié)腫大 中危 0-期伴脾/肝或二者均腫大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血壓積33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危 R R 濾泡性淋巴瘤 免疫表型： CD20+，CD10，CD23，bcl-2(+)(90%) CD43(-)，CD5(-)，周期素D1（-） 細(xì)胞遺傳學(xué) 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴Ig重鏈位點(diǎn)的并列 現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療是不可能治愈 濾泡性大細(xì)胞淋巴瘤（國(guó)際工作分類法） 濾泡性淋巴瘤（3度）（WHO/REAL） 均應(yīng)以DLBCL治療 R R 濾泡性淋

5、巴瘤（1-2度） （小和混合細(xì)胞淋巴瘤） 、 局部RT化療 繼續(xù)反應(yīng)觀察 期 或擴(kuò)大部位RT CR PR 或觀察 復(fù)發(fā) a. 決定早期治療時(shí)，要考慮今后ABMT需避免使用骨髓 毒性方案 b. 累及野RT（30-40Gy） c. 放療可改善FFS（無(wú)失敗存活），但總存活未改善 R R 否 觀察 每3m體檢一次1年 以后3-6m一次 基于臨床表現(xiàn)形象學(xué) 治療指征 臨床試驗(yàn) 期復(fù)發(fā) 或 CR 期巨大腹 局部RT PR 進(jìn)展 部病變 是 或 、 期 單因子或聯(lián)合化療干擾素 或 無(wú)反應(yīng) 抗體為基礎(chǔ)的治療化療 進(jìn)展 最初措施 R R 疾病進(jìn)展 疾病進(jìn)展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)證據(jù)） 尤在下列情況：LDH 單一病

6、灶不成比例增大 結(jié)外病灶發(fā)展 鎵攝入超過(guò)原有基線 新的B癥狀出現(xiàn) 發(fā)生轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療 R R 疾病進(jìn)展 無(wú)指癥 觀察 進(jìn)展 臨床試驗(yàn) HDCT+SCT 或 CR 或 單因子或聯(lián)合化療 PR 臨床試驗(yàn) 進(jìn)展 或 或 治療指癥 有指癥 抗體為基礎(chǔ)的治療 觀察 放療化療 或 無(wú)反應(yīng) HDCT 局部RT 進(jìn)展 或 臨床試驗(yàn) 進(jìn)展 或 個(gè)體化治療 R R 治療指征 入選臨床試驗(yàn) 癥狀 危及各臟器功能 繼發(fā)于淋巴瘤的血細(xì)胞減少 就診時(shí)巨大病灶 在6個(gè)月期間病患穩(wěn)定進(jìn)展 患者偏愛(ài) R R 組織學(xué)轉(zhuǎn)化 彌漫性B細(xì)胞淋巴瘤 臨床試驗(yàn) 既往治療 或 多種多樣 廣泛轉(zhuǎn)化 放免治療 或 姑息或支持治療

7、既往未治 局部轉(zhuǎn)化 以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) 或很少治療 化療RT R R HDCT伴SCT 或 CR 臨床試驗(yàn) 或 觀察 HDCT伴SCT PR 或 臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 或 無(wú)反應(yīng) 放免 或進(jìn)展 或 姑息支持 R R 胃MALT淋巴瘤 表現(xiàn)：胃脘疼痛、消化不良、非特異性上消化道癥狀 內(nèi)窺鏡：潰瘍、胃炎、彌漫性胃增厚 2/3患者當(dāng)伴隨HP感染被成功治療后，局限的胃MALT淋巴 瘤得到CR 典型免疫表型：CD5-，CD10-，CD20+，CD23， CD43，周期素D1-，bcl-2濾泡- HP(+)，活檢為非診斷性不典型淋巴樣浸潤(rùn) HP治療前，再次活檢，以證實(shí)或排除胃MALT淋巴瘤 R R 非胃部MAL

8、T淋巴瘤 NCCN放棄高度MALT淋巴瘤術(shù)語(yǔ)，認(rèn)為即DLBCL 并不存在明確的感染相關(guān)，抗生素治療無(wú)效 （除某些皮膚MALT淋巴瘤疏螺旋體） 病變局限RT且可被治愈 某些部位肺、皮膚、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺 首選外科手術(shù) 晚期患者治療方法與濾泡性淋巴瘤似 （、） 組織學(xué)為侵襲性：MALT淋巴瘤與大細(xì)胞淋巴瘤共 存治療同DLBCL R R 胃MALT治療 共存DLBCL應(yīng)排除 若DLBCL與胃MALT共存治療同DLBCL 分期治療 IE期 常給予HP抗生素治療 3個(gè)月再內(nèi)鏡檢查 Hp(+) 再次分期/HP活檢 若有癥狀可提前檢查 IE或 可考慮抗H.P.治療 Hp(-) 或 RT（30-36Gy）

9、R R 化療 （單因子或聯(lián)合） 內(nèi)鏡 和期 有治療指征 或 再分期 (晚期病變) 局部RT 少見(jiàn) 無(wú)治療指征 觀察 R R 治療指征 GI出血 診斷時(shí)巨大腫瘤 癥狀 至少6個(gè)月期間疾患進(jìn)展危及各臟器功能 患者偏愛(ài) R R HP(-)淋巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 無(wú)癥狀 再觀察3個(gè)月 3個(gè)月內(nèi)鏡 或局部RT 活檢分期 有癥狀 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二線抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情穩(wěn)定二線抗生素 病情進(jìn)展RT 活檢排除大細(xì)胞淋巴瘤 再評(píng)價(jià)：疾病緩慢反應(yīng)或無(wú)進(jìn)展繼續(xù)觀察 R R HP(-)淋巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 6個(gè)月內(nèi)鏡 或

10、選擇病例繼觀 活檢分期 HP(+)淋巴瘤(-) 考慮其他抗生素治療 HP(+)淋巴瘤(+) 局部RT（若既往未治） 考慮其他抗生素 R R 隨訪內(nèi)窺鏡 最佳時(shí)間不清楚 結(jié)果CR觀察內(nèi)鏡隨訪 RT后復(fù)發(fā)參閱濾泡性淋巴瘤 治療指征 抗生素治療后復(fù)發(fā)：系統(tǒng)性：同上 局灶性：RT R R 套細(xì)胞淋巴瘤 免疫表型：CD5+ CD10 CD20+ CD23- 周期素D1(+) CD43+ 獨(dú)特染色體易位 t(11;14) 1/3患者 國(guó)際工作分類法：彌漫性小、有裂細(xì)胞淋巴瘤 具有惰性和侵襲性NHL的最壞特征 無(wú)惰性自然病程，有侵襲性NHL相似特征 傳統(tǒng)化療無(wú)法治愈，無(wú)病生存、總生存較短 某些MCL：CD5

11、- CD23+測(cè)周期素D1 R R 套細(xì)胞淋巴瘤 誘導(dǎo) 臨床試驗(yàn) CR 復(fù)發(fā) 、 或 （表現(xiàn)為局部） 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗(yàn) 罕見(jiàn) 或 RT 進(jìn)展 或 觀察 （選擇病例） 臨床試驗(yàn)：如HDT+SCT R R 臨床試驗(yàn) CR 復(fù)發(fā) 或 聯(lián)合治療 PR 臨床試驗(yàn)* 或 某些選擇病例 進(jìn)度 觀察 * 臨床試驗(yàn)：HDT+SCT 二線治療方案伴姑息意圖 R R 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 最常見(jiàn)成人的淋巴樣腫瘤 典型免疫表型：CD20+，CD45+，CD3- 鑒別：周圍T細(xì)胞淋巴瘤、間變型大細(xì)胞 （CD30）淋巴瘤、TdT和CD79（淋巴 母細(xì)胞淋巴瘤） 治療原則：也適于間變型大細(xì)胞淋巴瘤、 周圍T細(xì)胞淋巴瘤

12、 3度濾泡性淋巴瘤 R R 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 誘導(dǎo)治療 考慮腫瘤溶解綜合癥的預(yù)防 非大包塊f CHOP3-4療程+RT 、期 （10cm） （36-40Gy）（淋巴累及區(qū)） 大包塊 CHOP68療程fRT （10cm） （36-40GY）（淋巴累及區(qū)） f：若LDH2MG明顯胸腔內(nèi)病變 （甚至60y） （IPI0-1） 美羅華（60y） 、期e +年齡調(diào)整 高/中高危 臨床試驗(yàn)i IPI （IPI2） 或 CHOP6-8方程 +美羅華（60y） 美羅華（60y） e：某些病例（睪丸、副鼻竇、硬膜外、BM）CNS預(yù)防 h：目前臨床研究CHOP最理想，但其他以蒽環(huán)類為基礎(chǔ) 可接受 i：可包括高劑

13、量治療 R R 3-4療程后重復(fù)所有陽(yáng)性研究 中期分期 （包括鎵67和PET） 隨訪 CR 繼續(xù)完成總療 完成所有治療 程6-8CHOP 重復(fù)所有陽(yáng)性研究 隨訪 PR 同上或考慮 若有殘余病變 其他治療 再次活檢 無(wú)反應(yīng)或進(jìn)展 見(jiàn)復(fù)發(fā)治療 R R 隨訪 CR 每3個(gè)月隨訪2年 每6個(gè)月隨訪3年 PR 無(wú)反應(yīng) 復(fù)發(fā)治療 或進(jìn)展 鎵67和PET可判斷CT掃描中殘余病灶 R R 復(fù)發(fā)治療 是: 新的非交叉 CR 大劑量治療 是: HDCT+SCT 耐藥方案 PR 候選人 大劑量治 （ICE、DHAP 否: 臨床試驗(yàn)個(gè) 療候選人 MINE） 體化治療 否: 個(gè)體化治療 無(wú)反應(yīng) 臨床試驗(yàn)或支持姑息 臨床

14、試驗(yàn)或個(gè)體化治療： 任何患者經(jīng)3個(gè)連續(xù)化療仍進(jìn)展，不可能從現(xiàn)有方案中得到好處， 除掉那些有較長(zhǎng)無(wú)病間期者 R R 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 所有患者：年齡60 IPI：低 0-1 LDH1正常值 低中 2 PS 24 中高 3 或 結(jié)外累及1個(gè)部位 高 4-5 年齡調(diào)整 IPI 患者60 或 低 0 PS 2-4 低中 1 LDH1正常值 高中 2 高 3 R R 高度侵襲性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤（WHO分類） 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 二者均為指數(shù)級(jí)生長(zhǎng)速率，易于播散 骨髓和胸膜及與ALL重疊特征，典型累及結(jié) 外病變。T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞淋巴瘤常發(fā)生于 青年男性，常表現(xiàn)為縱隔。 R R 免疫表型： Bu

15、rkitt: SIg+ CD10+ CD20+ TdT- Ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母細(xì)胞(T): SIg- CD1a CD2+ CD3 CD4/8 CD7+CD19/20- TdT+ CD10- 淋巴母細(xì)胞(B): SIg- CD10+ CD19+ CD20 TdT+（除非它們是BL或ALL-L3） 細(xì)胞遺傳學(xué): Burkitt淋巴瘤8號(hào)異常t(8;22) t(2;8)，t(8;14) 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤：各有變異 R R Burkitt 淋巴瘤 低 正常LDH 危險(xiǎn)判斷 完全切除腹部病灶 或單個(gè)腹部外病灶 高 注意預(yù)防腫瘤溶解綜合癥 R R 誘導(dǎo)治療c 隨訪 復(fù)發(fā) 臨床試驗(yàn)或

16、 CR每2個(gè)月1年 臨床試驗(yàn) 聯(lián)合化療包括 每3個(gè)月1年 或支持治療 強(qiáng)烈烷化因子 每6個(gè)月1年 低危 蒽環(huán)類 LP CR 臨床試驗(yàn) （椎管內(nèi)化療） 或個(gè)體化治療 HDMTX c：CHOP方案不是適宜方案 R R 臨床試驗(yàn)d或 觀察：第一年每二個(gè)月 聯(lián)合化療包括 CR 第二年每三個(gè)月 強(qiáng)烈烷化因子 以后6個(gè)月一次f 高危 蒽環(huán)類 或 HDMTX 臨床試驗(yàn)中 臨床試驗(yàn) 椎管內(nèi)化療 鞏固治療 支持治療 15000/l 好 RM：L 40% 0期伴淋巴結(jié)腫大 中危 0-期伴脾/肝或二者均腫大 中危 0-期伴Hb11.0g/d1或血壓積33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危 R R 疾病進(jìn)

17、展 疾病進(jìn)展應(yīng)排除轉(zhuǎn)化（組織學(xué)證據(jù)） 尤在下列情況：LDH 單一病灶不成比例增大 結(jié)外病灶發(fā)展 鎵攝入超過(guò)原有基線 新的B癥狀出現(xiàn) 發(fā)生轉(zhuǎn)化以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的治療 R R HDCT伴SCT 或 CR 臨床試驗(yàn) 或 觀察 HDCT伴SCT PR 或 臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 或 無(wú)反應(yīng) 放免 或進(jìn)展 或 姑息支持 R R HP(-)淋巴瘤(-) 觀察 HP(-)淋巴瘤(+) 無(wú)癥狀 再觀察3個(gè)月 3個(gè)月內(nèi)鏡 或局部RT 活檢分期 有癥狀 RT HP(+)淋巴瘤(-) 二線抗生素 HP(+)淋巴瘤(+) 病情穩(wěn)定二線抗生素 病情進(jìn)展RT 活檢排除大細(xì)胞淋巴瘤 再評(píng)價(jià)：疾病緩慢反應(yīng)或無(wú)進(jìn)展繼續(xù)觀察 R R 隨訪內(nèi)窺鏡 最佳時(shí)間不清楚 結(jié)果CR觀察內(nèi)鏡隨訪 RT后復(fù)發(fā)參閱濾泡性淋巴瘤 治療指征 抗生素治療后復(fù)發(fā)：系統(tǒng)性：同上 局灶性：RT R R 復(fù)發(fā)治療 是: 新的非交叉 CR 大劑量治療 是: HDCT+SCT 耐藥方案 PR 候選人 大劑量治 （ICE、DHAP 否: 臨床試驗(yàn)個(gè) 療候選