康復醫(yī)療交流課件：體液代謝的失調

1、體液代謝的失調體液代謝的失調 問問 題題 相對于維持生命需要而言，水和食物，相對于維持生命需要而言，水和食物， 孰更重要？孰更重要？ 每天，作為健康個體而言，需要多少水？每天，作為健康個體而言，需要多少水？ 它的代謝途徑如何？它的代謝途徑如何？ 一旦缺水，機體以何種機制維持生命？一旦缺水，機體以何種機制維持生命？ 從病理生理角度講，缺水分為幾種形式？從病理生理角度講，缺水分為幾種形式？ 對機體的影響如何？對機體的影響如何？ 臨床上如何診斷和治療各種形式的脫水？臨床上如何診斷和治療各種形式的脫水？ 正常成人每日水的出入量正常成人每日水的出入量 攝入攝入 ML ML 排出排出 MLML 飲水飲水

2、1000-1500 1000-1500 糞便糞便 150150 食物食物 700 700 小便小便 1000-15001000-1500 代謝代謝 300 300 呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā) 350350 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500 500 合計合計 2000-2500 2000-25002000-2500 2000-2500 水和電解質是體液的主要成分，水和電解質是體液的主要成分， 其量與性別、年齡及胖瘦有關。肌其量與性別、年齡及胖瘦有關。肌 肉組織含水量較多（肉組織含水量較多（7 78080），）， 而脂肪組織含水量較少（而脂肪組織含水量較少（10103030 ）。因此成年男性的體液量約為）。因此成年

3、男性的體液量約為 體重的體重的6060，而成年女性的體液量，而成年女性的體液量 約占體重的約占體重的5050。 體液可分為細胞內液和細胞外液體液可分為細胞內液和細胞外液 兩部分兩部分 細胞內液：細胞內液：60%60%，鉀、鎂、鈉，磷酸鹽、，鉀、鎂、鈉，磷酸鹽、 蛋白質。蛋白質。 細胞外液：細胞外液：35%35%，鈉，鈉，HCO3HCO3，CLCL 血管內液：血管內液：25%25% 組織間液：組織間液：75%75% 透細胞液：唾液、胃液、膽汁、胰液、回腸液、透細胞液：唾液、胃液、膽汁、胰液、回腸液、 盲腸液、腦脊液、汗液盲腸液、腦脊液、汗液 基本概念基本概念 無效滲透濃度：尿素無效滲透濃度：尿素

4、 有效滲透濃度：鈉有效滲透濃度：鈉 滲透壓：反映有效滲透濃度的參數，它滲透壓：反映有效滲透濃度的參數，它 取決于溶質的微粒數，而與微粒的大小取決于溶質的微粒數，而與微粒的大小 無關。無關。 mOsm/kg=2mOsm/kg=2【(Na)+(K)(Na)+(K)】+Glu/18 +Glu/18 血漿滲透壓：血漿滲透壓：280-310 mOsm/L280-310 mOsm/L 體液平衡及滲透壓的調節(jié)體液平衡及滲透壓的調節(jié) 細胞外液和細胞內液的滲透壓相等，正細胞外液和細胞內液的滲透壓相等，正 常血漿滲透壓力常血漿滲透壓力290290310mmol310mmolL L。 體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經一內

5、分泌體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經一內分泌 系統(tǒng)調節(jié)的。系統(tǒng)調節(jié)的。 體液正常滲透壓通過下丘腦一垂體后葉體液正常滲透壓通過下丘腦一垂體后葉 一抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持，血容一抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持，血容 量的恢復和維持則是通過腎素一醛固酮量的恢復和維持則是通過腎素一醛固酮 系統(tǒng)。系統(tǒng)。 調節(jié)機制調節(jié)機制 1、渴感：渴感： 血漿晶體滲透壓血漿晶體滲透壓 第三腦室前壁穹隆下器第三腦室前壁穹隆下器 口渴口渴飲水飲水 有效血容量有效血容量，血管緊張素，血管緊張素IIII口渴口渴 2 2、抗利尿激素、抗利尿激素 血漿晶體滲透壓，有效血容量血漿晶體滲透壓，有效血容量 ADH ADH 尿量尿量 3 3、醛

6、固酮、醛固酮 血容量血容量, ,血壓血壓 牽張感受器牽張感受器 腎腎 素素 鈉鈉致密斑感受器致密斑感受器腎素腎素 4 4、第三因子、第三因子 利鈉激素利鈉激素 5 5、心房利鈉因子、心房利鈉因子 6 6、甲狀旁腺素、甲狀旁腺素 7 7、降鈣素、降鈣素 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂 容量失調容量失調: : 等滲性體液的增減等滲性體液的增減細胞外液量的變化細胞外液量的變化, , 細胞內液變化不明顯細胞內液變化不明顯 濃度失調濃度失調: : 細胞外液中水分的增減細胞外液中水分的增減滲透微粒濃度滲透微粒濃度 的變化的變化滲透壓發(fā)生改變滲透壓發(fā)生改變 成分失調成分失調: : 細胞外液中滲透微粒質量的

7、變化細胞外液中滲透微粒質量的變化滲透滲透 微粒濃度的變化微粒濃度的變化滲透壓改變較小滲透壓改變較小 等等 滲滲 性性 缺缺 水水 水和鈉成比例地喪失，血清鈉在正常范水和鈉成比例地喪失，血清鈉在正常范 圍，細胞外液的滲過壓也可保持正常。圍，細胞外液的滲過壓也可保持正常。 或不按比例丟失，但通過代償，血清鈉或不按比例丟失，但通過代償，血清鈉 仍在正常范圍。仍在正常范圍。 可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）的可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）的 迅速減少。細胞內液的量一般不發(fā)生變迅速減少。細胞內液的量一般不發(fā)生變 化?；?。 持續(xù)時間過長可引起細胞缺水。持續(xù)時間過長可引起細胞缺水。 代償機制代償機制: :

8、腎素腎素- -醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮. . 病病 因因 任何等滲液體短期內大量丟失。任何等滲液體短期內大量丟失。 1 1、消化液的急性喪失：腸漏，嘔、消化液的急性喪失：腸漏，嘔 吐吐 2 2、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內：、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內： 腹腔感染，腸梗阻，燒傷。腹腔感染，腸梗阻，燒傷。 臨臨 床床 表表 現現 輕度輕度: :惡心惡心, ,厭食厭食, ,乏力乏力, ,少尿少尿. . 中度中度: :細胞外液細胞外液25%, 25%, 出現脈搏細速、出現脈搏細速、 肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血 容量不足之癥狀。容量不足之癥狀。 重度重度: :細胞外

9、液細胞外液30-35%30-35%則有更嚴重的則有更嚴重的 休克表現休克表現. .常伴發(fā)代謝性酸中毒。常伴發(fā)代謝性酸中毒。 診診 斷斷 病史和臨床表現病史和臨床表現 實驗室檢查實驗室檢查: :血常規(guī)血常規(guī), ,電解質，尿電解質，尿 常規(guī)常規(guī), ,動脈血氣動脈血氣. . 治治 療療 1 1、病因治療。、病因治療。 2 2、快速糾正細胞外液的缺失。、快速糾正細胞外液的缺失。 3 3、判斷心率、血壓、中心靜脈壓、尿、判斷心率、血壓、中心靜脈壓、尿 量。量。 4 4、含鈉的等滲液體，如平衡鹽液。避、含鈉的等滲液體，如平衡鹽液。避 免單用生理鹽水。免單用生理鹽水。 5 5、注意鉀的變化。、注意鉀的變化。

10、 低滲性缺水低滲性缺水 此時水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，血清此時水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，血清 鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。 代償機制：抗利尿激素代償機制：抗利尿激素 水再吸收水再吸收 尿尿 量量 細胞外液的滲透壓。細胞外液的滲透壓。 腎素一醛固酮系統(tǒng)，減少排鈉，增加腎素一醛固酮系統(tǒng)，減少排鈉，增加CICI一和水一和水 的再吸收的再吸收 血容量下降血容量下降 刺激垂體后葉刺激垂體后葉抗利尿激素，水抗利尿激素，水 再吸收增加，出現少尿。如血容量繼續(xù)減少，再吸收增加，出現少尿。如血容量繼續(xù)減少， 上述代償功能無法維持血容量時，將出現休克。上述代

11、償功能無法維持血容量時，將出現休克。 病病 因因 胃腸道消化液持續(xù)性丟失；胃腸道消化液持續(xù)性丟失； 大創(chuàng)面的慢性滲液；大創(chuàng)面的慢性滲液； 應用排鈉利尿，未注意補給適應用排鈉利尿，未注意補給適 量的鈉量的鈉 等滲性缺水治療時補充水分過等滲性缺水治療時補充水分過 多。多。 臨臨 床床 表表 現現 無口渴。無口渴。 常見癥狀：惡心、嘔吐、頭暈，軟弱無常見癥狀：惡心、嘔吐、頭暈，軟弱無 力；力； 根據缺鈉程度，可分為三度。根據缺鈉程度，可分為三度。 輕度：輕度：135mmol/L135mmol/L 疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉：中度缺鈉：130mmol/L

12、130mmol/L 病人除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、病人除有上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、 脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變脈搏細速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓變 小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈 倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。 重度缺鈉：重度缺鈉：120mmol/L120mmol/L 病人神志不清，肌痙攣性抽痛，健反射病人神志不清，肌痙攣性抽痛，健反射 減弱或消失；出現木遇，甚至昏迷。常減弱或消失；出現木遇，甚至昏迷。常 發(fā)生休克。發(fā)生休克。 診診 斷斷 病史和臨床表現，可初步診斷為低滲病史和臨床表現，可初步診斷為低滲 性

13、缺水。性缺水。 進一步的檢查包括：尿液檢查：尿進一步的檢查包括：尿液檢查：尿 比重常在比重常在1 1010010以下，尿以下，尿NaNa”和和CICI常明顯常明顯 減少；血清鈉測定：血鈉濃度低于減少；血清鈉測定：血鈉濃度低于 135mmol135mmolL L，表明有低鈉血癥。血鈉濃，表明有低鈉血癥。血鈉濃 度越低，病情越重；紅細胞計數、血度越低，病情越重；紅細胞計數、血 紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均 有增高。有增高。 治治 療療 一、病因治療。一、病因治療。 二、輸液原則：先快后慢，分次完成。二、輸液原則：先快后慢，分次完成。 1 1、質：等滲或高滲鹽

14、水。、質：等滲或高滲鹽水。 2 2、量：鈉缺失、量：鈉缺失體重體重0.60.6（F0.5F0.5） 3 3、速：安全鈉濃度、速：安全鈉濃度-125 mmol-125 mmolL L，24-48H24-48H 內平衡。內平衡。 4 4、警：心衰；滲透性脫髓鞘綜合征；、警：心衰；滲透性脫髓鞘綜合征； 高滲性缺水高滲性缺水 水和鈉的同時丟失，缺水更多，血清鈉高于正水和鈉的同時丟失，缺水更多，血清鈉高于正 常范圍，細胞外液的滲透壓升高。嚴重的缺水、常范圍，細胞外液的滲透壓升高。嚴重的缺水、 可使細胞內液移向細胞外間隙，結果導致細胞可使細胞內液移向細胞外間隙，結果導致細胞 內外體液量都有減少。最后，由于

15、腦細胞缺水內外體液量都有減少。最后，由于腦細胞缺水 而導致腦功能障礙之嚴重后果。而導致腦功能障礙之嚴重后果。 代償機制：代償機制： 口渴中樞口渴中樞 ； 抗利尿激素；抗利尿激素； 醛固酮；醛固酮； 病病 因因 攝入水分不夠，如食管癌致吞咽困難，攝入水分不夠，如食管癌致吞咽困難， 重危病人的給水不足，經鼻胃管或空腸重危病人的給水不足，經鼻胃管或空腸 造疾管給予高濃度腸內營養(yǎng)溶液等；造疾管給予高濃度腸內營養(yǎng)溶液等； 水分喪失過多，如高熱大量出汗、大面水分喪失過多，如高熱大量出汗、大面 積燒傷暴露療法、糖尿病來控制致大量積燒傷暴露療法、糖尿病來控制致大量 尿液排出等。尿液排出等。 臨臨 床床 表表

16、現現 輕度缺水者除口渴外，無其他癥狀，缺輕度缺水者除口渴外，無其他癥狀，缺 水量為體重的水量為體重的2 24 4。中度缺水者有。中度缺水者有 極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。 唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。 常有煩躁不安，缺水量為體重的常有煩躁不安，缺水量為體重的4 46 6 。重度缺水者除上述癥狀外，出現躁。重度缺水者除上述癥狀外，出現躁 狂、幻覺、請安、甚至昏迷。缺水量超狂、幻覺、請安、甚至昏迷。缺水量超 過體重的過體重的6 6。 診診 斷斷 診斷病史和臨床表現有助于高診斷病史和臨床表現有助于高 滲性缺水的診斷。

17、實驗室檢查的異滲性缺水的診斷。實驗室檢查的異 常包括：尿比重高；紅細胞計常包括：尿比重高；紅細胞計 數、血紅蛋白量、血細胞比容輕度數、血紅蛋白量、血細胞比容輕度 升高心血清鈉濃度升高，在升高心血清鈉濃度升高，在150mmol150mmol L L以上。以上。 治治 療療 解除病因解除病因 口服口服 可靜脈滴注可靜脈滴注5 5葡萄糖溶液或低葡萄糖溶液或低 滲的滲的0.450.45氯化鈉溶液氯化鈉溶液 水中毒（稀釋性低鈉血癥）水中毒（稀釋性低鈉血癥） 攝入水排除水攝入水排除水水分儲留水分儲留血漿滲透血漿滲透 壓壓和循環(huán)血量和循環(huán)血量 病因：病因： 1 1、ADHADH分泌過多；分泌過多； 2 2、

18、腎功不全；、腎功不全； 3 3、攝水或補液過多；、攝水或補液過多； 臨床表現臨床表現 急性：主要表現顱內壓高，甚至腦疝。急性：主要表現顱內壓高，甚至腦疝。 慢性：軟弱無力、惡心、嗜睡、體重增慢性：軟弱無力、惡心、嗜睡、體重增 加、皮膚蒼白、唾液、淚液增多。加、皮膚蒼白、唾液、淚液增多。 治治 療療 重在預防；重在預防； 禁水；禁水； 滲透性利尿；滲透性利尿； 鉀鉀 代代 謝謝 紊紊 亂亂 鉀的生理功能：鉀的生理功能： 參與、維持細胞的正常代謝，維持細參與、維持細胞的正常代謝，維持細 胞內液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經胞內液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經 肌肉組織的興奮性，以及維持心肌正常肌肉組織

19、的興奮性，以及維持心肌正常 功能等。功能等。 體內鉀的異常體內鉀的異常 體內鉀總含量的體內鉀總含量的9898存在于細胞內，是存在于細胞內，是 細胞內最主要的電解質。細胞外液的含細胞內最主要的電解質。細胞外液的含 鉀量僅是總量的鉀量僅是總量的2 2，但它具有重要性。，但它具有重要性。 正常血清鉀濃度為正常血清鉀濃度為3.53.55.5mmol5.5mmolL L。 鉀代謝的特點：多吃多排，少吃少排，鉀代謝的特點：多吃多排，少吃少排， 不吃也排。不吃也排。 每天正常需要量：每天正常需要量：3 36g/d6g/d。 每克氯化鉀相等于每克氯化鉀相等于13.4mmol13.4mmol鉀計算，鉀計算， 低

20、鉀血癥低鉀血癥 血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol3.5mmolL L 血清鉀濃度減少常常伴有機體總體鉀缺血清鉀濃度減少常常伴有機體總體鉀缺 乏。乏。 病病 因因 1 1、攝入不足；、攝入不足； 2 2、腎丟失：、腎丟失： 利尿劑、腎小管性酸中毒、多尿、醛固利尿劑、腎小管性酸中毒、多尿、醛固 酮過多。酮過多。 3 3、腎外丟失：、腎外丟失： 嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺 4 4、組織轉移：、組織轉移： 糖原合成、堿中毒糖原合成、堿中毒 臨床表現臨床表現 先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和 呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困呼吸肌，一

21、旦呼吸肌受累，可致呼吸困 難或窒息、還可有軟癱、腱反射減退或難或窒息、還可有軟癱、腱反射減退或 消失。消失。 厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失 等腸麻痹表現。等腸麻痹表現。 心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常。心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常。 診斷診斷 根據病史和臨床表現即可作低鉀血癥的根據病史和臨床表現即可作低鉀血癥的 診斷。診斷。 血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol3.5mmolL L有診斷意義。有診斷意義。 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 治療治療 分次補鉀，邊治療邊觀察分次補鉀，邊治療邊觀察 。 口服補鉀。口服補鉀。 靜脈補鉀：靜脈補鉀： 速度速度20mmol20mmol（1.51.5克）克） 濃度：濃度：0.3%0.3%。 少尿、酸中毒、休克、嚴重缺氧未糾正少尿、酸中毒、休克、嚴重缺氧未糾正 前，補鉀尤其慎重！前，補鉀尤其慎重！ 高高 血血 鉀鉀 原因：原因： 進入體內（或血液內）的鉀量太多；進入體內（或血液內）的鉀量太多； 腎排鉀功能減退；保鉀利尿以及鹽皮腎排鉀功能減退；保鉀利尿以及鹽皮 質激素不足等；質激素不足等； 細胞內鉀的移出，如溶血、組織損傷細胞內鉀的移出，如溶血、組織