血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑致刺激性干咳機(jī)制分析

1、01 ACEI類藥物的作用機(jī)制 02 ACEI類藥物致刺激性干咳的 特點 03 ACEI類藥物致刺激性干咳的 發(fā)病機(jī)制及治療 CONTENTS 目錄 ACEI類藥物簡介 1 JNC7JNC7指南推薦的ACEIACEI六大強適應(yīng)證 高血壓合并： 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病危險因素 糖尿病 慢性腎病 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā) ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 延 緩 腎 損 害 用于原發(fā)性高血壓，腎血管性高血壓等 ACEI 具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿的 作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗 死、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患 者 對高腎素及正常腎素高血壓的降

2、壓效果顯 著，對低腎素高血壓也有降壓效果 為高血壓治療的一線藥物 高 血 壓 ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 延 緩 腎 損 害 用于各級心力衰竭 盡早應(yīng)用ACEI可明顯改善患者預(yù)后，降低 心力衰竭患者病死率 為公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物 慢 性 心 力 衰 竭 ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 延 緩 腎 損 害 預(yù)防硝酸酯類藥物的耐藥性 預(yù)防心肌梗塞后的左心室重構(gòu) 降低AMI的早期病死率 預(yù)防動脈粥樣硬化 防 治 冠 心 病 ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓

3、 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 治療腎小球疾病 減少蛋白尿 延緩腎損害進(jìn)展 延 緩 腎 損 害 ACEIACEI類藥物的典型不良反應(yīng)及禁忌癥 常見刺激性干咳（發(fā)生率約20%），胸痛，上呼吸道癥狀（鼻 炎），血肌酐和尿素氮及蛋白尿高，血管神經(jīng)性水腫，味覺障 礙（有金屬味） 對已接受多種或大量利尿劑（如呋塞米80mg/d），對伴低鈉血 癥、脫水、低血容量、嚴(yán)重心力衰竭者在首劑治療時可能出現(xiàn) 嚴(yán)重低血壓 禁忌癥：妊娠期婦女，高鉀血癥，雙側(cè)腎動脈狹窄，動脈狹窄 者，有血管神經(jīng)性水腫史者 ACEI相關(guān)性咳嗽的特點 2 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽特點 咳嗽是ACEI最主要的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)

4、致EH患者停用ACEI藥 物的主要原因 不同人種ACEI所致咳嗽發(fā)生率不同，在黃色人種（如中國、日 本、韓國）發(fā)生率最高，為30%-40%，而在歐洲發(fā)生率相對較 低，僅20%左右 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽特點 咳嗽的特點：日夜均可出現(xiàn)，夜間、平臥位更為明顯，部分患 者咳嗽劇烈可出現(xiàn)氣喘，常規(guī)對癥藥物治療后病情無好轉(zhuǎn)； 藥物應(yīng)用后咳嗽出現(xiàn)的時間：一般在服用第一劑藥物后數(shù)小時， 部分患者在數(shù)月后； 藥物停用后咳嗽消失的時間：一般為1-4周，但少數(shù)患者可達(dá)3 個月； ACEIACEI相關(guān)性咳嗽特點 咳嗽的危險因素：女性，非吸煙者，伴有基礎(chǔ)疾病，如COPD、 哮喘或既往患有結(jié)核； 基因多態(tài)性：是影響

5、不同人種ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)生率不同的原 因之一； ACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制及治療 3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用的主要機(jī)制 ACEI是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù) 藥 通過競爭性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(Angiotensin Converting Enzyme，ACE)從而降低腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(Renin angiotensin aldosterone system；RAAS)的活性 同時抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可減少緩激肽的降解從而提高激肽 釋放酶-激肽系統(tǒng)(Kininogen kinin system；KKS)的活性 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理

6、作用的主要機(jī)制 RAAS系統(tǒng) ACE ACEI 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)激肽降解 激肽增多 血管擴(kuò)張 血壓降低 刺激性干咳 血管神經(jīng)性水腫 激肽釋放酶-激肽系統(tǒng) ACEIACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 目前 ACEI 引起咳嗽的確切機(jī)制仍未明了，有研究推測可能是因 為 ACEI 抑制了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的活性，導(dǎo)致 ACE的 降解底物緩激肽在組織中發(fā)生積聚，緩激肽積聚后，可以通過 多種途徑誘發(fā)咳嗽 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 ACEI相關(guān)性咳嗽重要的神經(jīng)遞質(zhì)包括緩激肽（BK）、P物質(zhì) （SP）、組胺和NO，炎癥介質(zhì)包括前列腺素（PG）和血栓素 （TX）等 包括兩條通路：ACE-BK

7、-炎癥通路和ACE-BK-速激肽通路 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 ACEI ACE活性降低 BK降解減少 B1受體激活 炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放 B2受體激活 NO釋放 直接刺激肺部C纖維 刺激磷脂酶A2 提高C纖維介導(dǎo)的咳嗽敏感性 咳嗽 ACE-BK-炎癥通路 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制 ACEI ACE活性降低 BK直接作用于咳 嗽反射的傳入神經(jīng) NO釋放速激肽降解減少 速激肽釋放增加 釋放SP和神經(jīng) 激肽A和B 促進(jìn)氣道炎癥改變 氣道平滑肌收縮 咳嗽 ACE-BK-速激肽通路 ACEIACEI相關(guān)性咳嗽的治療 ACEI相關(guān)性咳嗽診斷明確后，停用ACEI是最主要的治療方法，

8、然而有部分患者，特別是咳嗽程度較重和咳嗽晚發(fā)相的患者需 要給予對癥止咳治療 血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少ACEI引起的咳嗽的發(fā)生。 對有干咳者給予硫酸亞鐵一次0.3g，一日3次；或阿司匹林一次 0.25g，一日3次；或以色甘酸鈉氣霧吸入 總結(jié) 已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實 ACEI 可以降低慢性心衰患者的死亡 率，能夠有效的改善心梗及心衰后的心室重塑。目前該類藥物 已經(jīng)成為治療慢性心衰、心梗以及高血壓的基石。 ACEI類藥物的不良反應(yīng)不可忽視，造成停藥和影響患者的生活 質(zhì)量，依從性下降。 正確的處理ACEI類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)，可以提高患者的用藥 依從性，提高患者的臨床獲益。 參考文獻(xiàn) Di

9、cpinigaitis P V. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence- based clinical practice guidelines.J. Chest, 2006, 129(1):169S-173S. 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應(yīng)用中國專家共識 J. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31(5):420-425. 廖玉華, 程龍獻(xiàn). 為什么血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑能降低高血壓患者死亡率?J. 臨床心血 管病雜志, 2012(8):561-563. 詹軼秋,

10、 金悅, 李玉珍. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的臨床應(yīng)用概述J. 中國合理用藥探索, 2010, 7(1):3-6. James P A, Oparil S, Carter B L, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)J. Jama, 2014, 311(5):507-20. 感謝聆聽

11、！ ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 延 緩 腎 損 害 用于各級心力衰竭 盡早應(yīng)用ACEI可明顯改善患者預(yù)后，降低 心力衰竭患者病死率 為公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物 慢 性 心 力 衰 竭 ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 延 緩 腎 損 害 預(yù)防硝酸酯類藥物的耐藥性 預(yù)防心肌梗塞后的左心室重構(gòu) 降低AMI的早期病死率 預(yù)防動脈粥樣硬化 防 治 冠 心 病 ACEIACEI類藥物的臨床應(yīng)用 高 血 壓 慢 性 心 力 衰 竭 防 治 冠 心 病 治療腎小球疾病 減少蛋白尿 延緩腎損害進(jìn)展 延 緩 腎 損 害 ACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制及治療 3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用的主要機(jī)制 RAAS系統(tǒng) ACE