診斷疾病的步驟和臨床思維方法來超

1、 目的要求 （一）掌握診斷疾病的步驟。 （二）了解常用臨床診斷思維方法。 （三）掌握臨床診斷思維的基本原則。 （四）熟悉常見誤診、漏診的原因。 （五）掌握臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式。 診斷疾病的步驟 四個步驟 搜集臨床資料 分析、評價、整理資料 提出初步診斷 確立及修正診斷 診斷疾病的步驟搜集臨床資料 病史 體格檢查 實驗室及其他檢查 (意義、時機、敏感性特異性、安全性、成 本效果分析) 診斷疾病的步驟分析、評價、整理資料 疾病表現(xiàn)復雜多樣 偏頭痛 腹痛 病人對疾病的描述受經(jīng)歷、生活習慣、教育程度 的影響 闌尾炎 植物神經(jīng)功能紊亂 假陰性、假陽性 宮外孕妊娠試驗 結(jié)核病 誤差 茶水發(fā)炎事件 有

2、無影響檢查結(jié)果的因素 血糖測定 結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何解釋 心電圖 與臨床 診斷疾病的步驟提出初步診斷 提出幾種可能的診斷 鑒別 例子 急腹癥 內(nèi)科 急性胃腸炎、膽囊炎、上消化道出血、 腸系膜上動脈栓塞、腹主動脈瘤夾層、糖 尿病酮癥酸中毒等 外科 急性胃穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻等 婦產(chǎn)科 宮外孕破裂等 診斷疾病的步驟確立及修正診斷 認識的過程 必要的治療 客觀細致的觀察 檢查、復查 查閱文獻、展開討論 神經(jīng)病理討論 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素 臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診 療作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。療作，發(fā)現(xiàn)問題

3、、解決問題的方法。 科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合 的過程。的過程。 臨床診斷的幾種思維方法 推理：演繹、歸納、類比（鑒別診斷） 臨床資料分析初步印象進一步搜集 臨床資料及信息確診 臨床表現(xiàn)與診斷標準對照 經(jīng)驗再現(xiàn) 5A程序了解 Ask 提出問題 Acquire 尋找問題證據(jù) Appraise 評價證據(jù) Apply 應用證據(jù) Assess 評價結(jié)果 臨床思維程序臨床思維程序 從解剖的觀點，有何從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)異常？異常？ 從生理的觀點，有何從生理的觀點，有何功能功能改變？改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病從病理生理的

4、觀點，提出病理變化和發(fā)病機制機制的可的可 能性。能性。 考慮幾個可能致病的考慮幾個可能致病的原因原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。 提出提出12個特殊的個特殊的假說假說。 檢驗該假說的檢驗該假說的真?zhèn)握鎮(zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。，權(quán)衡支持與不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別鑒別診斷。診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性可能性。 提出提出進一步進一步檢查及處理檢查及處理措施措施。 診斷思維中應該注意的問題 現(xiàn)象與本質(zhì)：臨床表現(xiàn)與病理改變 主要與次要 腦梗死 下肢靜脈曲張 局部和

5、整體 糖尿病周圍神經(jīng)病 糖尿病 典型與不典型 老年患者細菌感染后白細胞變化 診斷思維的基本原則 首先考慮常見病與多發(fā)病 應考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病 出血熱 盡可能以一種疾病解釋多種臨床表現(xiàn) 首先考慮器質(zhì)性疾病的存在 植物神經(jīng)功能紊亂 首先考慮可治疾病的診斷 變性病 實事求是對待客觀現(xiàn)象 不要輕易否認癥狀體征 中毒 以病人為整體，抓住重點 （非常難） 臨床思維誤區(qū)常見診斷失誤的原因 病史資料不完整、不確切 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 闌尾炎vs 隱睪破裂 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 其他 醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的 藝術(shù)，任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相

6、同。 注：本圖片資料有待考證注：本圖片資料有待考證 臨床診斷的內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷：結(jié)核性腦膜炎病因診斷：結(jié)核性腦膜炎 病理解剖診斷：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理解剖診斷：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 病理生理診斷：心功能病理生理診斷：心功能級級 疾病的分型與分期：代償期肝硬化疾病的分型與分期：代償期肝硬化 并發(fā)癥：慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病并發(fā)癥：慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病 伴發(fā)癥：腸蛔蟲伴發(fā)癥：腸蛔蟲 臨床診斷的內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式例例 診斷：1、風濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖維顫動 心功能級 2、慢性扁桃體炎 3、腸蛔蟲病 臨時診斷主要癥狀體征 發(fā)熱原因待診：

7、（1）傷寒（2）惡性組織 細胞病待排 黃疸原因待診： （1）藥物性肝內(nèi)膽汁瘀積 性黃疸（2）毛細膽管型肝炎待排 診斷書寫要求 1 病名規(guī)范 書寫標準 2 選擇好第一診斷 3 避免遺漏其他疾病的診斷 4 病歷中疾病診斷的順序可按傳統(tǒng)習慣先后 排列 討論1 藝高人膽大？ 觀點1 只有較全面掌握醫(yī)學理論知識才敢于放開手 腳，大膽診斷、治療 觀點2 醫(yī)學是不確定的科學，越是掌握知識、經(jīng)驗 豐富，越變得“膽小”，謹慎小心 答案 按照醫(yī)學原則診斷、治療 不能拋開原則，僅靠經(jīng)驗診斷治療 如腦梗死時高血壓的處理原則 如腦出血手術(shù)還是保守治療 討論2 術(shù)業(yè)有專攻，“專” 還是“博”？ 觀點1 現(xiàn)在社會各行業(yè)均需

8、專業(yè)性非常強的人才，醫(yī)學 也不例外，現(xiàn)在醫(yī)學正向著越來越專，越來越細 分的方向發(fā)展，如“大拇指外科” 觀點2 隨著電生理、分子生物學的發(fā)展，醫(yī)學越來越從 整體考慮，甚至從社會角度思考疾病發(fā)生和發(fā)展。 并且隨著橫向聯(lián)合增多，醫(yī)學界需要能夠掌握跨 學科人才和跨專業(yè)科室，如“老年病科” 答案 “專” 和“博”都是每一位醫(yī)生在醫(yī)學生涯 中共存的兩個方面，任意割裂二者的關(guān)系 是錯誤的。 要有“?！保幸患贾L，在醫(yī)學某一領(lǐng) 域達到較高的層次，更好的為患者服務。 要有“博”，要對橫向聯(lián)系學科達到一定 程度的掌握，從而減少誤診的可能，開闊 眼界，發(fā)現(xiàn)新的創(chuàng)新領(lǐng)域。 診斷疾病的步驟搜集臨床資料 病史 體格檢查

9、 實驗室及其他檢查 (意義、時機、敏感性特異性、安全性、成 本效果分析) 診斷疾病的步驟分析、評價、整理資料 疾病表現(xiàn)復雜多樣 偏頭痛 腹痛 病人對疾病的描述受經(jīng)歷、生活習慣、教育程度 的影響 闌尾炎 植物神經(jīng)功能紊亂 假陰性、假陽性 宮外孕妊娠試驗 結(jié)核病 誤差 茶水發(fā)炎事件 有無影響檢查結(jié)果的因素 血糖測定 結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何解釋 心電圖 與臨床 臨床思維誤區(qū)常見診斷失誤的原因 病史資料不完整、不確切 觀察不細致或檢查結(jié)果誤差較大 先入為主，主觀臆斷 闌尾炎vs 隱睪破裂 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 其他 醫(yī)學是一種不確定的科學和什么都可能的 藝術(shù)，任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相 同。 診斷書寫要求 1 病名規(guī)范 書寫標準 2 選擇好第一診斷 3 避免遺漏其他疾病的診斷 4 病歷中疾病診斷的順序可按傳統(tǒng)習慣先后 排列 討論2 術(shù)業(yè)有專攻，“專” 還是“博”？ 觀點1 現(xiàn)在社