診斷試驗設(shè)計

1、1 一、診斷試驗研究的概念一、診斷試驗研究的概念 （DIAGNOSTIC TESTING） 診斷試驗研究是為了替代或淘汰陳舊診斷試驗研究是為了替代或淘汰陳舊 的診斷方法而進行的試驗研究。其基本方的診斷方法而進行的試驗研究。其基本方 法是依據(jù)診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)做雙盲法和同法是依據(jù)診斷某病的金標(biāo)準(zhǔn)做雙盲法和同 步試驗比較。步試驗比較。 理想的診斷試驗應(yīng)該是準(zhǔn)確、精密度理想的診斷試驗應(yīng)該是準(zhǔn)確、精密度 高、安全、無不適感、作用迅速、簡便易高、安全、無不適感、作用迅速、簡便易 行且價格低廉。其中準(zhǔn)確度是最重要的指行且價格低廉。其中準(zhǔn)確度是最重要的指 標(biāo)。標(biāo)。 2 為什么要評價診斷試驗為什么要評價診斷試驗

2、? 新的診斷試驗方法不斷被提出新的診斷試驗方法不斷被提出 現(xiàn)有診斷方法缺陷需要新的方法現(xiàn)有診斷方法缺陷需要新的方法 對診斷結(jié)果的解釋（指導(dǎo)臨床實踐）對診斷結(jié)果的解釋（指導(dǎo)臨床實踐） 陽性結(jié)果陽性結(jié)果 陰性結(jié)果陰性結(jié)果 是否受患病率的影響是否受患病率的影響 3 上海醫(yī)科大學(xué)臨床流行病學(xué)中心 調(diào)查結(jié)果 抽查了有關(guān)診斷試驗評價的論著抽查了有關(guān)診斷試驗評價的論著112112篇篇 19851985、19951995年在年在5 5種中華醫(yī)學(xué)會系列雜志發(fā)表種中華醫(yī)學(xué)會系列雜志發(fā)表 結(jié)果：結(jié)果：90%90%以上的論著設(shè)計不合理以上的論著設(shè)計不合理 缺乏金標(biāo)準(zhǔn)：缺乏金標(biāo)準(zhǔn)：1818篇進行評價篇進行評價 僅有陽性

3、率：僅有陽性率：4040篇（無敏感度、特異度等評價篇（無敏感度、特異度等評價 指標(biāo)）指標(biāo)） 用用LRLR（似然比）和（似然比）和AUCROCAUCROC（ROCROC曲線下面積）：曲線下面積）：0 0 http:/ 4 多數(shù)論著的設(shè)計：多數(shù)論著的設(shè)計： 選擇一組病例，一組對照選擇一組病例，一組對照( (其他病人或健康人其他病人或健康人) )， 再應(yīng)用新的診斷試驗進行測定，再應(yīng)用新的診斷試驗進行測定， 然后兩組比較了解其診斷價值。然后兩組比較了解其診斷價值。 對診斷試驗評價的研究設(shè)計方法尚不普及，許對診斷試驗評價的研究設(shè)計方法尚不普及，許 多臨床醫(yī)師對評價指標(biāo)尚不了解，要提高我國多臨床醫(yī)師對評價

4、指標(biāo)尚不了解，要提高我國 診斷試驗評價的研究水平還需要做不少工作。診斷試驗評價的研究水平還需要做不少工作。 5 二、診斷試驗研究的基本步驟二、診斷試驗研究的基本步驟 1、確定、確定“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。金標(biāo)準(zhǔn)是指以當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最 可靠、準(zhǔn)確度相當(dāng)高的診斷方法作為比較的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 2、確定研究病例。、確定研究病例。 一是“回顧性”研究，即利用病案資料，病例選用經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)” 確診的病人，對照是那些需要與病例相鑒別的其它疾病。 二是“前瞻性”觀察，可對疑為某病的全部或隨機選擇部分患者 先后做新試驗和“金標(biāo)準(zhǔn)”檢測，最后，按“金標(biāo)準(zhǔn)”的結(jié)果， 分為病例組、對照組。如欲把新試驗與其他試驗比較，則所有患

5、者應(yīng)做包括金標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的三項檢查，檢查中注意盲法，如新試驗 的檢測人員不知道被檢查者的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。 3、確定樣本含量。、確定樣本含量。 4、比較與評價、比較與評價 6 如何確定確定金標(biāo)準(zhǔn)？如何確定確定金標(biāo)準(zhǔn)？ n金標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)（gold standardgold standard）SnSn100%, Sp100%, Sp100%100% 標(biāo)準(zhǔn)診斷（標(biāo)準(zhǔn)診斷（standard diagnosisstandard diagnosis） 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 手術(shù)手術(shù) 尸體解剖尸體解剖 特殊的影像學(xué)診斷特殊的影像學(xué)診斷 微生物學(xué)培養(yǎng)、生物學(xué)標(biāo)志檢測微生物學(xué)培養(yǎng)、生物學(xué)標(biāo)志檢測 長期隨訪長期隨訪 許多金

6、標(biāo)準(zhǔn)都不在臨床應(yīng)用 金標(biāo)準(zhǔn)是動態(tài)變化的 主動脈剝離： 主動脈造影（Sn83%, Sp87%） MRI，MRA（Sn=95%, Sp=92%） 7 8 三、臨床療效評價的誤區(qū)三、臨床療效評價的誤區(qū) 一些臨床研究用一些臨床研究用t檢驗或卡方檢驗比較檢驗或卡方檢驗比較“病例病例 組組”與與“對照組對照組”的差異，如統(tǒng)計學(xué)上有顯著性，的差異，如統(tǒng)計學(xué)上有顯著性， 則結(jié)論則結(jié)論“某某方法有臨床診斷價值，值得廣泛推某某方法有臨床診斷價值，值得廣泛推 廣應(yīng)用廣應(yīng)用”。但兩組差別有多大，有多少漏診、誤。但兩組差別有多大，有多少漏診、誤 診，這些都不清楚。即使掌握這些資料，也還不診，這些都不清楚。即使掌握這些資

7、料，也還不 能說能說“值得廣泛推廣值得廣泛推廣”，因為臨床推廣應(yīng)用一個，因為臨床推廣應(yīng)用一個 診斷試驗，不但要看敏感性、特異性等，還要權(quán)診斷試驗，不但要看敏感性、特異性等，還要權(quán) 衡假陰性帶來的負(fù)效應(yīng)以及是否存在副作用和費衡假陰性帶來的負(fù)效應(yīng)以及是否存在副作用和費 用如何等。一些診斷試驗的研究末與用如何等。一些診斷試驗的研究末與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 比較；一些研究例數(shù)較少，等等，這些都會影響比較；一些研究例數(shù)較少，等等，這些都會影響 到臨床決策?？茖W(xué)的做法是通過到臨床決策。科學(xué)的做法是通過診斷試驗研究設(shè)診斷試驗研究設(shè) 計來消除誤區(qū)。計來消除誤區(qū)。 9 四、診斷試驗的樣本含量 診斷試驗中，病例組或?qū)?/p>

8、照組的樣本含量估計可通過下診斷試驗中，病例組或?qū)φ战M的樣本含量估計可通過下 面的公式計算：面的公式計算： N=4 Z2 P(1-P )/W2 P代表敏感性代表敏感性,w代表敏感性允許的波動范圍代表敏感性允許的波動范圍 Z代表在代表在顯著性水準(zhǔn)下的正態(tài)界值顯著性水準(zhǔn)下的正態(tài)界值1.96， N 代表病例數(shù)。代表病例數(shù)。 例如，有一診斷直腸癌的新試驗，據(jù)預(yù)試驗，期望例如，有一診斷直腸癌的新試驗，據(jù)預(yù)試驗，期望80 的直腸癌病人將會出現(xiàn)陽性，即敏感性的直腸癌病人將會出現(xiàn)陽性，即敏感性80，如敏感性，如敏感性 允許的波動范圍為允許的波動范圍為0.8土土0.05，可信限，可信限95，病例組需多，病例組需多

9、 少病人？少病人？ P=0.8, W= 0.1（0.05），），CI95,Za=1.96則則 N4l.962246（例）（例） 10 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 診斷試驗的結(jié)果有四種可能性，其中兩種診斷試驗的結(jié)果有四種可能性，其中兩種 是正確的，即病人的試驗結(jié)果陽性（稱真是正確的，即病人的試驗結(jié)果陽性（稱真 陽性）和非病人的試驗結(jié)果陰性（稱真陰陽性）和非病人的試驗結(jié)果陰性（稱真陰 性）；兩種是錯誤的，即非病人的試驗結(jié)性）；兩種是錯誤的，即非病人的試驗結(jié) 果為陽性（稱假陽性）和病人的試驗結(jié)果果為陽性（稱假陽性）和病人的試驗結(jié)果 為陰性（稱假陰性）。上述結(jié)果可直觀

10、的為陰性（稱假陰性）。上述結(jié)果可直觀的 用四格表顯示出來。用四格表顯示出來。 11 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評待評 診斷試驗診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) 12 13 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 1診斷指標(biāo)可以分為三類診斷指標(biāo)可以分為三類。 （1）主觀指標(biāo)主觀指標(biāo)：指由被診斷者的主訴而確定的， 如不舒服、頭暈、頭痛、食欲不振、失眠等等。 （2）半客觀（或半主觀

11、半客觀（或半主觀 ）指標(biāo)）指標(biāo)：指根據(jù)診斷者 的感覺而加以判斷的指標(biāo)，如腫物的硬度，肺部 啰音的多少,脈象弦滑等等。 （3）客觀指標(biāo)客觀指標(biāo)：能用客觀儀器加以測量。很少 依賴診斷者及被診斷者的主觀意識判斷，所以是 比較最可靠的。 14 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個診斷 標(biāo)準(zhǔn)（診斷界限）用以區(qū)別正常與異常。 由于調(diào)查或篩檢的結(jié)果經(jīng)常以發(fā)病率、患 病率、死亡率來表示，而這些率的分子是 病人或因某病而死的人數(shù)。如果診斷不正 確或診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，則所得出的率就不 一樣 15 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 以高血壓患病率調(diào)查

12、為例。以血壓計上的KPA （lkPa=7.5mmHg）作為高血壓的診斷指標(biāo) 通常采用WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓（SBP）為 21.3kPa及（或）舒張壓（DBP）12.7kPa為 診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。如果不同地區(qū)或不同時期采 取的標(biāo)準(zhǔn)不一,則其結(jié)果不能相同。即或在同一地 區(qū)、同一時間采取不同標(biāo)準(zhǔn)，也會得到不同的結(jié) 果。 按一個地區(qū)血壓值的分布如圖5- 1。如果以舒張 壓12.0kPa診斷為高血壓，則高血壓患病率為 25.3，如以12.7kPa作為高血壓，則高血壓患 病率為14.5，如以14.0kPa為標(biāo)準(zhǔn)，則患病率 為4.8?？梢娫\斷標(biāo)準(zhǔn)必須統(tǒng)一固定，才能得到 準(zhǔn)確的患病率。 16 五、診斷試驗

13、的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 17 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 在選定標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診，在選定標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)該考慮到假陰性（漏診， 將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人將病人作為非病人）或假陽性（誤診，將非病人 作為病人）時，鑒別診斷試驗的繁簡程度；漏掉作為病人）時，鑒別診斷試驗的繁簡程度；漏掉 一個可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性；一個可能的病例其后果如何，有沒有什么嚴(yán)重性； 一定間隔期后再一次檢查的可能性；以及該病的一定間隔期后再一次檢查的可能性；以及該病的 患病率等因素，以擬定一個合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行患病率等因素，以擬定一個合適的標(biāo)準(zhǔn)。在流行 病學(xué)調(diào)查時

14、就嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)論斷，不允許隨意病學(xué)調(diào)查時就嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)論斷，不允許隨意 更改。這樣就應(yīng)允許有一定程度的假陽性錯誤更改。這樣就應(yīng)允許有一定程度的假陽性錯誤 （第一類錯誤，（第一類錯誤，）或一定程度的假陰性錯誤）或一定程度的假陰性錯誤 （第二類錯誤，（第二類錯誤，）。）。 18 19 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 3敏感性和特異性敏感性和特異性 敏感性敏感性(sensitivity)：病例組中診斷試驗陽性者 的比例a/(a+c)。敏感性只和病人組有關(guān)，反映了 該試驗檢出病例的能力，未能診斷出來者即為漏 診。敏感性愈高，漏診愈少。 特異性特異性(specificity)：非病例組中診

15、斷試驗陰性 者的比例d/(b+d)。特異性只涉及非病例組，反映 了該試驗排除非病例的能力，特異性愈高，誤診 愈少。 20 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) a 靈敏度靈敏度 = 100% a+c 21 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病

16、人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) d 特異度特異度 = 100% b+d 22 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) c 漏診率（假陰性率）漏診率（假陰性率） = 100% a+c 23 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試

17、驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) b 誤診率（假陽性率）誤診率（假陽性率） = 100% b+d 24 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 4. ROC曲線曲線 ROC曲線曲線可稱受試者操作特征曲線(receiver operator characteristic curve),為另一種用構(gòu)圖法 表達敏感性和特異性的相互關(guān)系， 以敏感性（以敏感性（真陽性率）為縱坐標(biāo)

18、，為縱坐標(biāo)，1-特異性特異性（假 陽性率）為橫坐標(biāo)，所得曲線為為橫坐標(biāo)，所得曲線為ROC曲線曲線。 二種不同的診斷方法的二種不同的診斷方法的ROC曲線。曲線。一般情況下， 所選截斷點應(yīng)點應(yīng)盡量靠近左上角，使敏感性和 特異性均較高。利用ROC曲線?？梢灾庇^地比較 二種以上的診斷試驗。 25 26 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 27 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 5. 預(yù)測值預(yù)測值(Predictive value) 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值是真陽性數(shù)及試驗陽性的總 人數(shù)之比，即+PV=a/(a+b)； 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值是真陰性數(shù)與試驗陰性的總 人數(shù)之比，即-PV=d/(c

19、+d)。 28 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陽性假陽性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) a 陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值= 100% a+b 29 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性)

20、c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) d 陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值 = 100% c+d 30 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 診斷試驗的預(yù)測值由敏感性、特異性和所檢人群診斷試驗的預(yù)測值由敏感性、特異性和所檢人群 的患病率所確定。一般來說，敏感性愈高，陰性的患病率所確定。一般來說，敏感性愈高，陰性 預(yù)測值愈高；反之，特異性愈高，陽性預(yù)測值愈預(yù)測值愈高；反之，特異性愈高，陽性預(yù)測值愈 高。高。 患病率患病率(prevalence)是指調(diào)查人群中某一時點患是指調(diào)查人群中某一時點患 病的比例。在診斷試驗中，即被檢查者中，真正病的比例。在診斷試驗中，即被檢查者中，真正 有病的病

21、例（包括真陽性與假陰性）與總檢查者有病的病例（包括真陽性與假陰性）與總檢查者 的比例。即的比例。即(a+c)/(a+b+c+d)。對于被評價的診。對于被評價的診 斷試驗，也稱為驗前概率，預(yù)測值就是驗后概率。斷試驗，也稱為驗前概率，預(yù)測值就是驗后概率。 31 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 由于不同的地區(qū)或人群的患病率可相差很由于不同的地區(qū)或人群的患病率可相差很 大，在解釋診斷試驗結(jié)果時應(yīng)特別小心。大，在解釋診斷試驗結(jié)果時應(yīng)特別小心。 在患病率很低的人群，即使特異性很高，在患病率很低的人群，即使特異性很高， 在陽性結(jié)果中相對也有大量的假陽性，使在陽性結(jié)果中相對也有大量的假陽性，使 陽性

22、預(yù)測值降低；相反，患病率很高時，陽性預(yù)測值降低；相反，患病率很高時， 非常敏感的試驗，也有很多的假陰性患者，非常敏感的試驗，也有很多的假陰性患者， 使陰性預(yù)測值降低。使陰性預(yù)測值降低。 32 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 患病率對預(yù)測值的影響要比敏感性和特異患病率對預(yù)測值的影響要比敏感性和特異 性更為重要。這是因為患病率變動的幅度性更為重要。這是因為患病率變動的幅度 有時會很大，在不同的情況下可相差上千有時會很大，在不同的情況下可相差上千 倍。而敏感性和特異性很少超過二倍。當(dāng)倍。而敏感性和特異性很少超過二倍。當(dāng) 患病率非常低時，陽性預(yù)測值接近于患病率非常低時，陽性預(yù)測值接近于0，這

23、，這 種診斷試驗對臨床醫(yī)生幾乎沒什么幫助。種診斷試驗對臨床醫(yī)生幾乎沒什么幫助。 因此，適合大醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的試驗標(biāo)準(zhǔn)因此，適合大醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院的試驗標(biāo)準(zhǔn) 不能輕易照搬于基層小醫(yī)院或現(xiàn)場。不能輕易照搬于基層小醫(yī)院或現(xiàn)場。 33 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 6. 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性 準(zhǔn)確性（準(zhǔn)確性（accuracy） 診斷試驗的真陽性與真 陰性者占所檢總例數(shù)的比例，即（ad）（）（a bcd），），也就是診斷的一致率，一致率，它在一定 程度上反映了診斷試驗的效能效能(efficacy)，所以也 稱為診斷效能診斷效能。一般來說，敏感性特異性高，準(zhǔn) 確性也高.但單從準(zhǔn)確性尚不能估計敏感性或特異

24、 性。準(zhǔn)確性也受患病率的影響準(zhǔn)確性也受患病率的影響 ： 準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性= 敏感性敏感性患病率十特異性患病率十特異性（1一患一患 病率）病率） 34 五、診斷試驗的常用指標(biāo)診斷試驗的常用指標(biāo) 似然比（似然比（likelihood ratio：簡稱：簡稱LR） 似然比是用診斷試驗中某些指標(biāo)比值似然比是用診斷試驗中某些指標(biāo)比值 來判斷是否有病及其可靠程度的指標(biāo)。來判斷是否有病及其可靠程度的指標(biāo)。 似然比在四格表中分陽性似然比（似然比在四格表中分陽性似然比（LRLR）和陰性）和陰性 似然比（似然比（LRLR）兩種。）兩種。 +LR+LR值越大值越大, , 此診斷試驗的診斷價值就越高。此診斷試驗的診斷價值

25、就越高。 -LR-LR值越小，此診斷試驗的診斷價值就越高。值越小，此診斷試驗的診斷價值就越高。 35 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) 真陽性率真陽性率 陽性似然比陽性似然比 = 假陽性率假陽性率 36 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非

26、病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) 假陰性率假陰性率 陰性似然比陰性似然比 = 真陰性率真陰性率 37 評價診斷試驗的四格表模式評價診斷試驗的四格表模式 金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗 合計合計 待評診斷試驗待評診斷試驗 病病 人人 非病人非病人 + a(真陽性真陽性) b(假陽性假陽性) a+b - c(假陰性假陰性) d(真陰性真陰性) c+d 合計合計 a+c b+d a+b+c+d（n) 約登指數(shù)約登指數(shù)=靈敏度靈敏度+特異度特異度-1 是評價篩查試驗真實性的方法，假

27、設(shè)其假陰性（漏 診率）和假陽性（誤診率）的危害性同等意義時， 即可應(yīng)用約登指數(shù)。指數(shù)越大說明篩查實驗的效果 越好，真實性越大。 38 六、診斷方法的評價 （1）可靠性可靠性：用同一種方法在同樣條件下，對相同的人：用同一種方法在同樣條件下，對相同的人 群進行一次以上的檢查，結(jié)果愈恒定（試驗結(jié)果穩(wěn)定性群進行一次以上的檢查，結(jié)果愈恒定（試驗結(jié)果穩(wěn)定性 高），此診斷方法的可靠性愈高。高），此診斷方法的可靠性愈高。 影響可靠性因素：影響可靠性因素： 1）方法的差異：如試劑的穩(wěn)定性及被測物質(zhì)數(shù)值的波動）方法的差異：如試劑的穩(wěn)定性及被測物質(zhì)數(shù)值的波動 （如被測物的晝夜差異）。試驗方法可受試劑質(zhì)量、配（如被測

28、物的晝夜差異）。試驗方法可受試劑質(zhì)量、配 制方法、溫濕度等因素影響。制方法、溫濕度等因素影響。 2）被觀察者的個體生物學(xué)變異：如血壓值在上、下午、）被觀察者的個體生物學(xué)變異：如血壓值在上、下午、 冬夏季不相同，血糖值在飯前、飯后不相同，身體上下冬夏季不相同，血糖值在飯前、飯后不相同，身體上下 肢，左右側(cè)反應(yīng)不盡相同等。肢，左右側(cè)反應(yīng)不盡相同等。 3）觀察者的變異）觀察者的變異:包括觀察者自身的變異（如不同的時間包括觀察者自身的變異（如不同的時間 條件時）和觀察者之間的變異。條件時）和觀察者之間的變異。 對診斷方法的可靠性，可以用變異系數(shù)（對診斷方法的可靠性，可以用變異系數(shù)（CV)來表示來表示

29、39 六、診斷方法的評價 （2）真實性真實性：又稱有效性。診斷試驗的真實性：又稱有效性。診斷試驗的真實性 是測定值與真實相符合的程度。評價診斷試驗的是測定值與真實相符合的程度。評價診斷試驗的 真實性通常用該診斷試驗的靈敏度（當(dāng)然就有假真實性通常用該診斷試驗的靈敏度（當(dāng)然就有假 陽性率和假陰性率）。人們希望所用的診斷試驗陽性率和假陰性率）。人們希望所用的診斷試驗 方法是靈敏和特異度都高的?？墒菑膱D方法是靈敏和特異度都高的?？墒菑膱D5-2可見，可見， 將分界線向右移，則提高特異度，但靈敏度下降。將分界線向右移，則提高特異度，但靈敏度下降。 而將分界線向左移，則提高靈敏度，但特異度就而將分界線向左移

30、，則提高靈敏度，但特異度就 下降。下降。 40 七、提高臨床診斷效率 1提高患病率（或驗前概率）提高患病率（或驗前概率） 臨床可通過詢問病臨床可通過詢問病 史，體格檢查或高危人群的篩檢如一般的實驗室史，體格檢查或高危人群的篩檢如一般的實驗室 檢測等手段，大大減少假陽性例數(shù)來提高患病率，檢測等手段，大大減少假陽性例數(shù)來提高患病率， 進而提高陽性預(yù)測值，使病人得到及時確診。進而提高陽性預(yù)測值，使病人得到及時確診。 2聯(lián)合試驗（聯(lián)合試驗（multiple tests） 臨床上常用的診臨床上常用的診 斷試驗都是不夠完美的，敏感性、特異性均低于斷試驗都是不夠完美的，敏感性、特異性均低于 100，因而只依

31、靠單，因而只依靠單 項試驗來診斷疾病的情項試驗來診斷疾病的情 況是很少的，通常是朕合使用兩種或更多的試驗。況是很少的，通常是朕合使用兩種或更多的試驗。 3多因素分析多因素分析 目前許多多因素方法已用于診斷目前許多多因素方法已用于診斷 方面的研究，如多元回歸、判別分析、方面的研究，如多元回歸、判別分析、Logistic 回歸以及回歸以及“計算機輔助診斷系統(tǒng)計算機輔助診斷系統(tǒng)”等等等等。 41 聯(lián)合試驗的判定方法聯(lián)合試驗的判定方法 聯(lián)合試驗方式聯(lián)合試驗方式 結(jié)果結(jié)果 判斷結(jié)果判斷結(jié)果 試驗試驗1 試驗試驗2 平行試驗平行試驗(并聯(lián)并聯(lián)) + + + + - + - + + - - - 系列試驗系列

32、試驗(串聯(lián)串聯(lián)) + + + + - - - 不必作不必作 - 42 平行試驗平行試驗的特點的特點 提高靈敏度，特異度低，漏診率低提高靈敏度，特異度低，漏診率低 平行試驗平行試驗的適用情況：的適用情況： （1） 急需迅速作出診斷，如對急癥，復(fù)急需迅速作出診斷，如對急癥，復(fù) 診困難的外地病人診困難的外地病人 （2） 單項試驗靈敏度不高，需要一種靈單項試驗靈敏度不高，需要一種靈 敏的試驗敏的試驗 43 系列試驗系列試驗的特點：的特點： 提高特異度，靈敏度低，誤診率低提高特異度，靈敏度低，誤診率低 系列試驗系列試驗的適用情況：的適用情況： （1）不需迅速作出診斷，如長期隨訪的病人）不需迅速作出診斷，

33、如長期隨訪的病人 （2）單項試驗特異度不高）單項試驗特異度不高 （3）某些試驗昂貴或有危險性時，先做簡單）某些試驗昂貴或有危險性時，先做簡單 安全的試驗。若兩試驗其余條件相同，應(yīng)首先安全的試驗。若兩試驗其余條件相同，應(yīng)首先 使用特異度高的試驗。使用特異度高的試驗。 44 八、評價診斷試驗的原則評價診斷試驗的原則 1是否與是否與“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”進行了比較；進行了比較；“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”的的“純度純度” 如何？如何？ 2病例與對照的代表性與結(jié)論及其推廣范圍是否一致；病例與對照的代表性與結(jié)論及其推廣范圍是否一致； 3樣本含量是否足夠；樣本含量是否足夠； 4截斷點的設(shè)置是否合理；截斷點的設(shè)置是否合理；

34、5各種指標(biāo)是否得到正確計算和解釋；各種指標(biāo)是否得到正確計算和解釋； 6各種誤差是否得到控制或定量分析；各種誤差是否得到控制或定量分析； 7與其它試驗是否進行了包括效果、副反應(yīng)、費用等方與其它試驗是否進行了包括效果、副反應(yīng)、費用等方 面的比較，與其它試驗聯(lián)合的價值如何？面的比較，與其它試驗聯(lián)合的價值如何？ 8臨床應(yīng)用范圍及其價值是否作了實事求是的討論。臨床應(yīng)用范圍及其價值是否作了實事求是的討論。 45 課堂練習(xí) 采用運動性心電圖診斷冠心病，以冠狀采用運動性心電圖診斷冠心病，以冠狀 動脈造影（冠狀動脈狹窄動脈造影（冠狀動脈狹窄75%者為冠心病）者為冠心?。?為金標(biāo)準(zhǔn)進行比較。結(jié)果在為金標(biāo)準(zhǔn)進行比較

35、。結(jié)果在195名胸前區(qū)疼名胸前區(qū)疼 痛者中，被冠狀動脈造影診斷為冠心病的痛者中，被冠狀動脈造影診斷為冠心病的 有有104例，而被運動性心電圖診斷為冠心病例，而被運動性心電圖診斷為冠心病 的有的有62例；兩者同時陽性的有例；兩者同時陽性的有55例，同時例，同時 陰性的有陰性的有84例。問，運動性心電圖的診斷例。問，運動性心電圖的診斷 價值如何？價值如何？ 46 195名胸前區(qū)疼痛者運動心電圖名胸前區(qū)疼痛者運動心電圖 與冠狀動脈造影的結(jié)果比較與冠狀動脈造影的結(jié)果比較 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄75% 是是 否否 合計合計 運動運動 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計合計 104

36、91 195 47 195名胸前區(qū)疼痛者運動名胸前區(qū)疼痛者運動 心電圖與冠狀動脈造影的心電圖與冠狀動脈造影的 結(jié)果比較結(jié)果比較 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄75% 是是 否否 合計合計 運動運動 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計合計 104 91 195 靈敏度靈敏度= 特異度特異度= 漏診率漏診率= 誤診率誤診率= 陽性預(yù)告值陽性預(yù)告值= 陰性預(yù)告值陰性預(yù)告值= 陽性似然比陽性似然比= 陰性似然比陰性似然比= 約登指數(shù)約登指數(shù)= 粗一致性粗一致性= 48 195名胸前區(qū)疼痛者運動名胸前區(qū)疼痛者運動 心電圖與冠狀動脈造影的心電圖與冠狀動脈造影的 結(jié)果比較結(jié)果比較 冠狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄75% 是是 否否 合計合計 運動運動 55 7 62 心電圖心電圖 49 84 133 合計合計 104 91 195 靈敏度靈敏度=55/104=53% 特異度特異度=84/91=92% 漏診率漏診率=49/104=47% 誤診率誤診率=7/91=8