血流動力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)概念

1、心臟功能性解剖 心動周期 舒張期充盈 舒張期 三尖瓣和二尖瓣開放 血液離開心房并充盈心室 心房和心室的壓力相等 舒張末期 右心房的平均壓等于右心室舒張末期壓力 肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓等于左心室舒張末期壓力 右心房的平均壓右心室舒張末期 壓力 肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓左 心室舒張末期壓力 收縮射血階段 收縮階段 肺動脈瓣和主動脈瓣開放 血液快速從心室射入主動脈或者肺動脈 心室和動脈間的收縮壓力相等 在收縮高峰 肺動脈收縮壓力和右心室收縮壓力相等 主動脈收縮壓力和左心室收縮壓力相等 肺動脈收縮壓右心室收縮壓 主動脈收縮壓左心室收縮壓 肺動脈導(dǎo)管和動脈內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用 允許在心動周期的收縮和舒張階

2、段對右心室 和左心室進(jìn)行評估 允許對用于反應(yīng)肺部充血程度的肺動脈嵌壓 進(jìn)行評估 允許對血流（心輸出量CO）和組織氧合 （SvO2）進(jìn)行評估 肺動脈導(dǎo)管的應(yīng)用 確定診斷 指導(dǎo)治療 監(jiān)測治療的反應(yīng) 評估氧運(yùn)輸?shù)臎Q定因素 每搏量（SV） 每次心跳從每個心室射出的血量 正常的每搏量為50-100ml 右心室和左心室射血量相等 舉例 心率=100bmp 每搏量=50ml/beat 心輸出量CO=5000ml/min或者5L/min 每搏量的決定因素 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力 前負(fù)荷 在舒張階段作用于心室的壓力或負(fù)荷 在舒張末期，剛好在射血前進(jìn)行測定 前負(fù)荷 由許多因素決定，但是最主要的決定因素是： 在

3、舒張期充盈于心室的血液容量 前負(fù)荷 與每搏量或心輸出量/心排指數(shù)直接相關(guān)，但 有峰頂現(xiàn)象 右心前負(fù)荷的評估 右心房對右心室的充盈 右心室的前負(fù)荷 作為間接測量指標(biāo) 平均中心靜脈壓（CVP）或右房壓 （RA） 左心前負(fù)荷的評估 左心房對左心室的充盈 左心室的前負(fù)荷 作為間接測量指標(biāo) 左心房（LA）的平均壓或者 肺動脈嵌壓（PAOP）或者 肺動脈的舒張末壓 將肺動脈導(dǎo)管的球囊充氣阻斷 了該處的血流。因此，左心房 的壓力就回傳到導(dǎo)管的末端。 正常情況下，肺動脈舒張末壓接近于 肺動脈嵌壓（PAOP）和左心房（LA） 的壓力，因此可以用來監(jiān)測左心室的 前負(fù)荷 后負(fù)荷 在射血階段作用于心室的壓力或負(fù)荷 在

4、收縮期間進(jìn)行測定 后負(fù)荷 由許多因素決定，但是最主要的決定因素是： 血液從心室射出時的阻力 后負(fù)荷 與每搏量或心輸出量呈負(fù)相關(guān) 右心后負(fù)荷的評估 從右心室射血到肺動脈 右心室的后負(fù)荷 作為間接測量指標(biāo) 肺血管阻力（PVR） 左心后負(fù)荷的評估 從左心室射血到主動脈 左心室的后負(fù)荷 作為間接測量指標(biāo) 體循環(huán)血管阻力（SVR） 心肌收縮力 心室射血的動力 與心室產(chǎn)生的壓力以及由心室射出的血液容 量相關(guān) 臨床條件下難以測定 氧運(yùn)輸（DO2） = 心輸出量 * 動脈氧含量 動脈氧含量（CaO2） 動脈血中所含氧氣的總量 CaO2的決定因素 CaO2有兩個主要的決定因素： 血紅蛋白（最主要的決定因素） 血

5、紅蛋白的氧飽和度（SaO2） 舉例 血紅蛋白=15g/dl SaO2=0.98 CaO2=15*0.98*1.34*10 CaO2=19.7ml/dl 其中：1.34=每克血紅蛋白所能攜帶的氧氣量（ml） 10為轉(zhuǎn)換系數(shù) 氧平衡 氧運(yùn)輸氧需求 氧需求 決定于組織的代謝活動 氧攝取 組織從氧運(yùn)輸中攝取的百分比 對于全身而言，正常值大約為25% 靜脈氧含量（ CvO2 ） 回到心臟的靜脈血中剩余的氧氣總量 CvO2的決定因素 血紅蛋白 靜脈血中血紅蛋白的氧飽和度（SvO2） SvO2 決定于組織的氧攝取和氧耗 SvO2 正常值：60-75% 數(shù)值下降提示氧攝取增加 氧運(yùn)輸下降 氧需求增加 氧運(yùn)輸下

6、降的常見原因 心輸出量下降 血紅蛋白降低 SaO2降低 心輸出量下降的常見原因 心臟疾病 心律失常 藥物 前負(fù)荷低（低血容量） 后負(fù)荷高 心肌收縮力差 血紅蛋白降低的常見原因 出血 貧血 SaO2降低的常見原因 肺部疾病 肺水腫 FiO2低 氧需求增加的常見原因 呼吸作功增加 發(fā)熱 嚴(yán)重感染 寒顫 激動/緊張不安 體位調(diào)整，稱重，吸引，沐浴等 從血流動力學(xué)監(jiān)測中獲取的信息 血流動力學(xué)信息的解釋 解釋血流動力學(xué)變量 正常值是多少？ 那個變量是最重要的？ 血流動力學(xué)變量之間的關(guān)系 什么是肺動脈導(dǎo)管可以告訴我們 而體檢卻無法做到的？ 提供無創(chuàng)的生理學(xué)評估無法得到的信息 心血管的壓力（收縮壓和舒張壓）

7、 血流 氧運(yùn)輸和利用 允許對治療的有效性進(jìn)行快速的評估 從肺動脈導(dǎo)管獲得的信息 直接測量 中心靜脈壓CVP 肺動脈壓PAP 肺動脈嵌壓PAOP/PAWP 心輸出量 SvO2 從直接測量資料計算而來 每搏量/每搏指數(shù) 心排指數(shù) 體循環(huán)阻力 肺循環(huán)阻力 氧運(yùn)輸 血流動力學(xué)的核心變量 變量 每搏量/每搏指數(shù) 心輸出量/心排指數(shù) 評估 泵功能 血流 血流動力學(xué)的核心變量 變量 CVP/RAP PAOP 評估 右心充盈壓 左心充盈壓 血流動力學(xué)的核心變量 變量 SvO2 評估 組織氧合 血流動力學(xué)的正常值 SvO2 每搏量 每搏指數(shù) 心輸出量 心排指數(shù) 中心靜脈壓CVP 肺動脈壓PAP 肺動脈嵌壓PAO

8、P 0.60-0.75 50-100ml/beat 25-45 100ml/beat/M2 4-8L/min 2.5-4.0L/min/M2 2-6mmHg 25/10mmHg 8-12mmHg 血流動力學(xué)的正常值 體循環(huán)阻力 肺循環(huán)阻力 平均動脈壓 900-1300dynessec/cm5 40-150dynessec/cm-5 70-110mmHg 血流動力學(xué)的核心變量 變量 每搏量/每搏指數(shù) 心輸出量/心排指數(shù) CVP/RAP PAOP SvO2 評估 泵功能 血流 右心充盈壓 左心充盈壓 組織氧合 每搏量 心臟每次搏動射出的血量 正常的每搏量為50-100ml/beat 每搏量的計算

9、SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是為了將L/min轉(zhuǎn)換成ml/min 舉例 CO=5.4L/min HR=76beats/min SV=5400/76 SV=71ml/beat 每搏指數(shù) 每搏指數(shù)是每搏量相對于病人體表面積（BSA）的指數(shù) BSA是由DuBios體表面積公式或圖表計算而來，是基于 病人的身高和體重（大多數(shù)的監(jiān)護(hù)儀可以進(jìn)行這樣的計 算） 每搏指數(shù)的正常值是25-45ml/beat/M2 每搏指數(shù)的計算 SI=（CI*1000）/HR 舉例 CI=2.6L/min/M2 HR=88beats/min SI=2600/88 SI=29.5ml/beat/M2 每搏量和

10、每搏指數(shù)的解釋 如果低，可能的原因： 血容量不足 如，出血 心室收縮力受損（強(qiáng)度） 如，缺血/梗塞 體循環(huán)阻力增加 心臟瓣膜功能障礙 如，二尖瓣返流 如果高，可能的原因： 低的血管阻力 那個變量值是正常的？ 每搏量 SV:58ml/beat SV:36ml/beat SV:111ml/beat 每搏指數(shù) SI:18ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 SI:61ml/beat/M2 答案 每搏量：58ml/beat 每搏指數(shù)：39ml/beat/M2 那個變量值是不正常的？ 每搏量 SV:28ml/beat SV:66ml/beat SV:81ml/beat 每搏指數(shù) SI:1

11、9ml/beat/M2 SI:29ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 答案 每搏量：28ml/beat 每搏指數(shù)：19ml/beat/M2 以下那個變量值是不正常的？ SV:49ml/beat SI:22ml/beat/M2 BP:100/60mmHg HR:89beats/min 答案 SV：49ml/beat SI：22ml/beat/M2 心輸出量 心臟每分鐘泵出的血液總量 正常的心輸出量為4-8L/min 正常的心排指數(shù)2.5-4L/min/M2 心輸出量/心排指數(shù)的解釋 將足夠的氧運(yùn)輸?shù)浇M織的最主要的決定因素 異常時應(yīng)該和每搏量/每搏指數(shù)和SvO2一起評估 注意：

12、心動過速時，正常的心輸出量可能伴隨低的每搏 量 練習(xí)解釋心輸出量/心排指數(shù) 那個心輸出量/心排指數(shù)值是正常 的？ 心輸出量 CO:3.2L/min CO:5.9L/min CO:8.6L/min 心排指數(shù) CI:1.8L/min/M2 CI:3.4L/min/M2 CI:4.9L/min/M2 答案 CO:5.9L/min CI:3.4L/min/M2 那個心輸出量/心排指數(shù)值是不正 常的？ 心輸出量 CO:2.9L/min CO:4.8L/min CO:6.1L/min 心排指數(shù) CI:1.7L/min/M2 CI:2.8L/min/M2 CI:3.7L/min/M2 答案 CO:2.9L/

13、min CI:1.7L/min/M2 中心靜脈壓（CVP）的解釋 反映右心舒張功能和容量狀態(tài) 正常值為2-6mmHg 結(jié)合SV/SI進(jìn)行評估： 如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭 如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室 受損 如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量 練習(xí)解釋肺動脈嵌壓 （PAOP） 那個PAOP值是不正常的？ PAOP:8mmHg PAOP:12mmHg PAOP:16mmHg 答案 PAOP:16mmHg 那個PAOP/SI值是不正常的？ PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 PAOP:10mmHg， SI 29ml/beat/M2 P

14、AOP:12mmHg， SI 36ml/beat/M2 答案 PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）的 解釋 反映氧運(yùn)輸和氧利用之間的平衡 水平越不正常，組織氧合的風(fēng)險越大 0.80 同樣可能代表組織氧合的風(fēng)險 練習(xí)解釋SvO2 那個SvO2值是正常的？ SvO2 :0.52 SvO2 :0.66 SvO2 :0.88 答案 SvO2 :0.66 那個SvO2值是不正常的？ SvO2 :0.45 SvO2 :0.62 SvO2 :0.74 答案 SvO2 :0.45 一個56歲的老年男性，在CABG手術(shù)后接受100mcg/小時的芬太尼治 療，

15、他看上去很舒服。哪一個（幾個）數(shù)值不正常？ SvO2 :0.48 BP 100/66mmHg HR: 92beats/min 答案 SvO2 :0.48，在正常值以下，并提示組織氧合 不正常 總結(jié)血流動力學(xué)信息 血流動力學(xué)變量不應(yīng)該孤立地進(jìn)行解釋 結(jié)合臨床狀態(tài)，將增加評估血流動力學(xué)變量的準(zhǔn)確性 血流動力學(xué)趨勢比孤立的變量更為有用 回顧基本的概念 正常值 SvO2 0.60-0.75 SV 50-100ml/beat SI 24-45ml/beat/M2 CO 4-8L/min CI 2.5-4L/min/M2 CVP 2-6mmHg PAP 25/10mmHg PAOP 8-12mmHg 回顧

16、基本的血流動力學(xué)概念 SvO2 0.60反映全身組織氧合受到威脅 0.80同樣提示不充分的氧利用 0.90通常是不準(zhǔn)確的 回顧基本的血流動力學(xué)概念 SI（每搏指數(shù)） 25ml/beat/M2提示射血減弱，由于： 不合適的前負(fù)荷（低血容量） 心肌收縮力降低，如，左心衰竭 阻力增加（后負(fù)荷） 回顧基本的血流動力學(xué)概念 CI（心搏指數(shù)） 2.2L/min/M2反映組織供氧減少 如果心率增加，盡管SV （每搏量）/SI（每搏指數(shù)） 低，CI也可能是正常的 回顧基本的血流動力學(xué)概念 PAOP（肺動脈嵌壓） 如果SI（每搏指數(shù)）低，12mmHg可能反映左心衰竭 25mmHg 反映肺淤血的風(fēng)險高 CVP（中心靜脈壓） 如果SI（每搏指數(shù)）低，6mmHg可能反映右心衰竭 主動脈收縮壓左心室收縮壓 左心后負(fù)荷的評估 從左心室射血到主動脈 氧需求 決定于組織的代謝活動 每搏量的計算 SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是為了將L/